Der GKV-Spitzenverband hat seinen achten Bericht über die Arbeit zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen veröffentlicht. Die aktuellen Zahlen zeigen, dass in den Jahren 2022 und 2023 Fehlverhalten in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung Schäden in Höhe von über 200 Millionen Euro verursacht haben. Das entspricht einem Anstieg von mehr als 50 % im Vergleich zu den Vorjahren (2020/2021: 132 Millionen Euro). Gleichzeitig verzeichneten die Fehlverhaltensstellen einen Anstieg der eingegangenen Hinweise um 21 % auf knapp 50.000.
Positiv zu vermerken ist, dass knapp die Hälfte der offenen Forderungen in Höhe von rund 92 Millionen Euro gesichert werden konnte. Das ist ein Plus von 35 % im Vergleich zu den 59 Millionen Euro aus der vorherigen Berichtsperiode. Diese Mittel fließen nun wieder in die Patientenversorgung.
Pflegebetrug und Rezeptfälschungen als Hauptprobleme
Laut dem Bericht betrifft das Fehlverhalten nahezu alle Leistungsbereiche der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Besonders betroffen ist die Pflegeversicherung mit einem Schaden von über 62 Millionen Euro. Hier wurden fast 50 % aller externen Hinweise registriert. Ein weiteres Problem stellt der Betrug im Bereich der Arznei- und Verbandmittel dar. Mit fast 86 Millionen Euro verzeichnet dieser Bereich die höchsten finanziellen Schäden. Ein großes Problem sind professionell gefälschte Papierrezepte, mit denen hochpreisige Medikamente wie Ozempic oder Mounjaro betrügerisch abgerechnet werden.
KI-gestützte Betrugsbekämpfung
Dr. Martin Krasney, Vorstand des GKV-Spitzenverbandes, sagt, dass entschiedene Gegenmaßnahmen notwendig seien: „Dreistellige Millionenbeträge, die durch Fehlverhalten im Gesundheitswesen verlorengehen, fehlen zugleich für die medizinische und pflegerische Versorgung der Menschen. Dabei müssen wir leider noch von einer deutlich höheren Schadensdunkelziffer ausgehen.“
Um kriminellen Machenschaften effizienter entgegenzuwirken, fordert der GKV-Spitzenverband den verstärkten Einsatz moderner Technologien. Aktuelle gesetzliche Regelungen würden derzeit verhindern, dass neue technische Möglichkeiten eingesetzt würden. Den Fehlverhaltensstellen müsse vor allem die Möglichkeit eingeräumt werden, Abrechnungsdaten zentral an einer Stelle zusammenzuführen. „Mit Hilfe von Künstlicher Intelligenz könnten so endlich auch kriminelle Sachverhalte erkannt werden, die mit den bisherigen Möglichkeiten einer einzelnen Krankenkasse nicht aufgedeckt werden können“, sagt Krasney.
Elektronische Rezepte gegen Rezeptfälschungen
Im Bereich der Arzneimittelverschreibung könnte die konsequente Nutzung des eRezeptes einen entscheidenden Beitrag zur Bekämpfung von Betrug leisten. Fälschungen von Verordnungen würden damit erschwert. Der GKV-Spitzenverband sieht in der konsequenten Nutzung digitaler Lösungen eine wichtige Maßnahme, um Missbrauch zu reduzieren und finanzielle Mittel gezielt für die Versorgung der Versicherten einzusetzen.
Reformen sind dringend erforderlich
Der Bericht unterstreicht die Dringlichkeit umfassender Reformen. Der GKV-Spitzenverband hat dazu ein Positionspapier mit konkreten Maßnahmen für die 21. Legislaturperiode 2025-2029 vorgelegt. Ziel ist es, gesetzliche Regelungen anzupassen, um eine effektivere Betrugsbekämpfung zu ermöglichen. „Diese Wenigen schaden skrupellos den Beitragszahlenden und bringen damit ganze Berufsgruppen zu Unrecht in Misskredit. Dies muss mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln bekämpft werden“, sagt der Vorstand des GKV-Spitzenverbandes.
