Warum Stationsapotheker?
Patienten auf Intensivstationen haben aufgrund der hohen Anzahl Medikamente (Polymedikation) sowie Organinsuffizienzen und Anwendung von Organersatzverfahren ein erhöhtes Risiko für arzneimittelbezogene Probleme (ABP) in Form von unerwünschten Arzneimittelereignissen (UAE) und Medikationsfehlern (MF). Diese können den Therapieerfolg verhindern und nicht nur zu einer Verlängerten Liegedauer, sondern auch einem dauerhaften Schaden oder dem Tod des Patienten führen. Apotheker können durch regelmäßige pharmazeutische Betreuung in Form von Medikationsanalysen und Visiten, Schulungen des medizinischen Personals und die Einführung elektronischer Verordnungssysteme mit klinischen Entscheidungshilfen (CPOE-/CDS-Systemen) zur Verminderung von ABP und damit zu einer erhöhten Patienten- und Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) beitragen. Neben der positiven Auswirkung auf klinisch relevante Parameter werden hierdurch auch Kosten reduziert.
Zielsetzung
In einer vom Ausschuss für Intensivmedizin und klinische Ernährung des ADKA – Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker und der Sektionsgruppe Qualitätsverbesserung und Informationstechnologie der DIVI durchgeführten Untersuchung wurden nun erstmals Daten zu Art und Umfang pharmazeutischer Betreuung auf Intensivstationen in Deutschland gesammelt und ausgewertet. Ziel der Untersuchung war außerdem eine Evaluation der pharmazeutischen Tätigkeitsfelder und eine Kategorisierung nach Bedeutung.
Methodik
Zunächst wurde eine Literaturrecherche in Evidence-best-medicine (EBM)-Datenbanken sowie der medizinischen Onlinebibliothek (McGrawHill) und PubMed durchgeführt, um pharmazeutische Tätigkeitsfelder auf Intensivstationen zu identifizieren.
Umfrage unter Intensivmedizinern
Anhand dieser Ergebnisse entwickelte ein Expertenteam aus Apothekern und Intensivmedizinern einen Fragebogen. Neben 10 Fragen zur allgemeinen Datenerhebung wurden 16 Fragen zu Art und Umfang der pharmazeutischen Betreuung gestellt. Hiernach sollten die Teilnehmenden die pharmazeutischen Tätigkeiten von „essenziell/unverzichtbar“ über „wünschenswert“ bis „optional“ bewerten. Es waren sowohl Mehrfachantworten als auch Freitexteingaben und Nichtbeantwortung möglich.
Der Fragebogen wurde im Juli 2019 an 1.549 Leiter deutscher Intensivstationen versendet. Im September desselben Jahres wurde ein Reminder versandt. Analysiert wurden alle Antworten, die bis zum 31. Oktober 2019 eingingen.
Ergebnisse
Im Rahmen der Literaturrecherche wurden 13 pharmazeutische Tätigkeitsfelder auf Intensivstationen identifiziert. Es zeigte sich zudem, dass Stationsapotheker auf Intensivstationen international fest etabliert sind.
Rückmeldungen
Von den 1.549 versendeten Fragebögen wurden 168 (11%) beantwortet und an die DIVI zurückgesandt. Es nahmen insbesondere Gesundheitsberufe der Regel- (44%, n=74) und Schwerpunktversorgung (32%, n=54) und weniger der Maximalversorgung (24%, n=40) teil. Die Antworten wurden zu großen Teilen von Chefärzten (56%, n=94) und Oberärzten (42%, n=71), selten durch andere Berufsgruppen (2%, n=3) gegeben.
Stand der pharmazeutischen Betreuung
In 35,3% (n=59) der Fälle ist eine regelmäßige pharmazeutische Betreuung auf Intensivstationen etabliert. Davon fallen 42,3% auf die Regelversorgung, 33,9% auf die Schwerpunktversorgung und 23,7% auf die Maximalversorgung.
Am häufigsten sind Apotheken für die Weitergabe von Arzneimittelinformationen (89,7%), pharmazeutische Interventionen mit Therapieumstellung, z.B. in der Visite (67,2%), eine regelmäßige Evaluation der Verordnung (Medikationsanalyse, 65,5%) und die Überwachung der Medikation hinsichtlich der Nebenwirkungen, Effektivität und Kosten (63,8%) zuständig. Selten sind vor allem Empfehlungen zur Ernährungstherapie (22,4%), Forschungsaktivitäten (19,0%) und Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) ohne Beratung (6,9%).
Umfang der pharmazeutischen Tätigkeiten
Visiten mit Apothekern finden laut der Umfrageergebnisse überwiegend wöchentlich (62,1%, n=38) statt. Ansprechpartner für die Apotheker sind meist Oberärzte (91,4%, n=53), gefolgt von Fach- (41,4%, n=24) und Assistenzärzten (39,7%, n=23) sowie Pflegefachkräften (32,8%, n=19) und Chefärzten (27,6%, n=16). Die Kommunikation zwischen medizinischem Personal und Apothekern erfolgt vor allem telefonisch (67,2%, n=39) oder „mündlich ohne schriftliche Dokumentation“ (z. B. in Visiten; 63,8%, n=37).
Die Befragten schätzten die Berufserfahrung der Stationsapotheker auf mindestens 10 Jahre (43,1%, n=25), teilweise auf 5 bis 10 Jahre (29,3%, n=17) bzw. weniger als 5 Jahre (5,2%, n=3) ein. In der Regel übernehmen die Apotheker verschiedene Aufgaben und Funktionen (89,7%, n=52) und sind nur selten ausschließlich der Intensivstation (8,6%, n=5) zugeordnet.
Beurteilung der pharmazeutischen Tätigkeiten
Auffällig bei der Auswertung war, dass Teilnehmende von Intensivstationen mit etablierter pharmazeutischer Betreuung (58/168) deutlich mehr Tätigkeitsfelder als „essenziell/unverzichtbar“ bewerteten (7/13), als Befragte von Intensivstationen ohne pharmazeutische Betreuung (Anzahl 104/168; Tätigkeitsfelder 2/13). Viele der Aufgaben wurden jedoch als wünschenswert eingeschätzt (9/13). Als „optional“ wurden sowohl von Beschäftigten auf Intensivstationen mit pharmazeutischer Betreuung als auch von solchen ohne die Tätigkeiten der Apotheker nur die beiden Punkte Forschungsaktivitäten (54,9% bzw. 62,8%) und TDM ohne Beratung (56,5% bzw. 47,8%) bewertet.
Tab. 1: Beurteilung pharmazeutischer Tätigkeiten, gelistet nach abnehmender Häufigkeit der Durchführung
| Pharmazeutische Tätigkeit | Häufigkeit auf Intensivstationen | Bewertung Intensivstationen mit etablierter pharmazeutischer Betreuung | Bewertung Intensivstationen ohne etablierte pharmazeutische Betreuung |
| Arzneimittelinformation | 89,7% | essenziell/unverzichtbar | essenziell/unverzichtbar |
Interventionen mit Therapieumstellung Teilnahme an Visiten | 67,2% | wünschenswert essenziell/unverzichtbar | wünschenswert wünschenswert |
| Medikationsanalyse | 65,5% | essenziell/unverzichtbar | wünschenswert |
| Überwachung der Medikation (Nebenwirkungen, Effektivität, Kosten) | 63,8% | essenziell/unverzichtbar | wünschenswert |
| Telefonische Konsultation (24 h) | 46,6% | essenziell/unverzichtbar | essenziell/unverzichtbar |
| TDM und Beratung | 46,6% | essenziell/unverzichtbar | wünschenswert |
| Schulung/Fortbildung | 41,4% | wünschenswert | wünschenswert |
| Überprüfung der Medikation auf Vollständigkeit | 41,4% | wünschenswert | wünschenswert |
| CIRS/Risikomanagement | 37,9% | Zu gleichen Teilen essenziell/unverzichtbar und wünschenswert | wünschenswert |
| Empfehlungen zur Ernährungstherapie | 22,4% | wünschenswert | wünschenswert |
| Forschungsaktivitäten | 19,0% | optional | optional |
| Sonstiges (z.B. Antibiotic Stewardship) | 8,6% | | |
| TDM ohne Beratung | 6,9% | optional | optional |
Limitationen
Die sehr geringe Rücklaufrate schränkt die Aussagekraft der Untersuchung ein. Zudem könnten die Ergebnisse durch eine höhere Teilnahmebereitschaft von Intensivmedizinern mit etablierter pharmazeutischer Betreuung oder Hinweise von Apothekern auf die Umfrage verzerrt worden sein. Zudem kann laut der Studienautoren nicht ausgeschlossen werden, dass die 2019 erhobenen Daten der aktuellen Situation in den Klinken nicht mehr entsprechen.
Fazit
Verschiedene Studien verdeutlichen, dass die pharmazeutischen Tätigkeiten zu einem verbesserten Therapieerfolg und erhöhter AMTS beitragen. Eine aktuelle Untersuchung für Deutschland zeigte, dass die tägliche Visitenteilnahme, Medikationsanalysen und regelmäßige Schulungen Medikationsfehler signifikant reduzieren.
Deutschland im internationalen Vergleich
In britischen Empfehlungen zählen die Medikationsanalyse, eine mindestens werktägliche Teilnahme an Visiten, die Mitarbeit bei der Erstellung von Therapieempfehlungen sowie im Risiko- und Qualitätsmanagement zu den Kernaufgaben von Apothekern auf Intensivstation. Die vorliegende Untersuchung zeigt, dass in Deutschland insbesondere Arzneimittelinformation, die Teilnahme an Visiten, die regelmäßige Evaluation und Überwachung der Medikation sowie das TDM inkl. Beratung wichtige Tätigkeitsfelder sind. Die wöchentliche Teilnahme an Visiten entspricht derzeitigen Empfehlungen der DIVI.
Im internationalen Vergleich ist die pharmazeutische Betreuung auf Intensivstationen in Deutschland deutlich geringer (70,8%-98,6% vs. 35,3%). Zu beachten sei hierbei aber, dass die Etablierung von Stationsapothekern in Deutschland noch am Anfang stehe, erklären die Studienautoren. In den USA und Großbritannien stehen strukturierte Qualifizierungsprogramme für Apotheker auf der Intensivstation zur Verfügung. Etwa die Hälfte der Apotheker verfügt hier jeweils über erweiterte Kenntnisse bezüglich des Monitorings und der Bewertung der Pharmakotherapie von Intensivpatienten. In Deutschland gibt es mit dem Fachapotheker für klinische Pharmazie und der Bereichsweiterbildung Medikationsmanagement im Krankenhaus bereits grundlegende Weiterbildungen. Ein zukünftiges Ziel müsse es sein, ein kompetenzbasiertes Weiterbildungscurriculum für eine qualitätsgesicherte pharmazeutische Betreuung auch für den Bereich der Intensivmedizin zu entwickeln.
Förderung der Stationsapotheker auf Intensivstationen
Die vorliegende Umfrage kann zur Entwicklung einer Weiterbildung für Apotheker im intensivmedizinischen Bereich genutzt werden. Aus den Antworten des Fragebogens gehe der klare Wunsch der Intensivmediziner nach einer durchgehenden telefonischen Konsultation sowie deren Wertschätzung der bereitgestellten Arzneimittelinformation hervor, so die Studienautoren. Befragte von Intensivstationen mit bereits etablierter pharmazeutischer Betreuung bewerteten die Tätigkeiten in 11 von 13 Fällen als wünschenswert bis essenziell/unverzichtbar.
Noch ist die Umsetzung der DIVI-Empfehlungen aus dem Jahr 2010 nicht flächendeckend, daher solle die Integration von Apothekern in der Intensivmedizin weiter vorangetrieben werden. Hierzu zählten auch finanzielle Förderreglungen.
