Alteplase

Anwendung

Alteplase besitzt folgende Anwendungsgebiete:

Akuter Herzinfarkt:

• 90-Minuten-Infusion: Für Patienten, die innerhalb von 6 Stunden nach Symptombeginn behandelt werden können.
• 3-Stunden-Infusion: Für Patienten, die sich zwischen 6 und 12 Stunden nach Symptombeginn vorstellen, mit bestätigter Diagnose.
• Effektivität: Nachweislich Senkung der 30-Tage-Sterblichkeit.

Akute massive Lungenembolie:

• Diagnosestellung: Bevorzugt durch Pulmonalisangiographie oder nicht-invasive Methoden wie Lungenszintigraphie.
• Mortalität und Spätmorbidität: Ein positiver Einfluss auf diese Parameter ist bisher nicht belegt.

Akuter ischämischer Schlaganfall:

• Behandlungszeitfenster: Therapieeinleitung so früh wie möglich, idealerweise innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn.
• Ausschluss intrakranieller Blutung: Notwendig durch bildgebende Verfahren wie Computertomographie.
• Zeitabhängiger Nutzen: Ein früher Therapiebeginn verbessert die Prognose signifikant.

Anwendungsart

Alteplase ist für die intravenöse Anwendung vorgesehen.

Wirkmechanismus

Alteplase ist ein Fibrinolytikum und wirkt als rekombinanter Gewebe-Plasminogen-Aktivator, indem es gezielt an Fibrin in Blutgerinnseln bindet und dort Plasminogen zu Plasmin umwandelt. Dieses Enzym spaltet Fibrinmoleküle und löst somit den Thrombus auf, was den Blutfluss durch das zuvor verstopfte Gefäß wiederherstellt. Die selektive Aktivität von Alteplase beschränkt sich nicht nur auf den Thrombus, sondern kann auch systemische fibrinolytische Effekte haben, was das Blutungsrisiko erhöhen kann. Die zeitnahe Anwendung nach dem Beginn eines thrombotischen Ereignisses ist für die Wirksamkeit der Behandlung und zur Minimierung von Folgeschäden entscheidend.

Pharmakokinetik

Alteplase wird sehr schnell aus dem Blut entfernt und vorwiegend in der Leber abgebaut, mit einer Clearance-Rate, die ziemlich hoch ist – zwischen 550 und 680 Millilitern pro Minute. Im normalen Blutstrom ist ein Großteil der Alteplase an einen spezifischen Inhibitor gebunden, der ihre Aktivität hemmt. Die Anwesenheit anderer Proteine, einschließlich der Inhibitoren von Alteplase, scheint den Abbauweg der Alteplase in der Leber nicht zu beeinträchtigen.

Sowohl Alteplase, die an ihren Inhibitor gebunden ist, als auch die ungebundene Form werden auf die gleiche Weise aus dem Körper entfernt. Die Halbwertszeit von Alteplase im Blut ist sehr kurz und liegt bei etwa 4 bis 5 Minuten. Das bedeutet, dass nach etwa 20 Minuten weniger als 10% der ursprünglichen Menge im Blut verbleiben. Für den Teil der Alteplase, der sich in tieferen Körperkompartimenten befindet und langsamer abgebaut wird, gibt es eine längere Halbwertszeit von rund 40 Minuten.

Dosierung

Akuter Herzinfarkt

90-Minuten (akzeleriertes) Infusionsschema:

Für Patienten ≥ 65 kg:

• 15 mg als intravenöser Bolus, gefolgt von 50 mg über 30 Minuten und dann 35 mg über 60 Minuten, bis zu einer Gesamtdosis von 100 mg.

Für Patienten < 65 kg:

• 15 mg als intravenöser Bolus, gefolgt von einer gewichtsbezogenen Dosierung von 0,75 mg/kg über 30 Minuten und dann 0,5 mg/kg über 60 Minuten.

3-Stunden-Infusionsschema:

Für Patienten ≥ 65 kg:

• 10 mg als intravenöser Bolus, gefolgt von 50 mg über die erste Stunde und dann 40 mg über 2 Stunden, bis zu einer Gesamtdosis von 100 mg.

Für Patienten < 65 kg:

• 10 mg als intravenöser Bolus, gefolgt von einer gewichtsbezogenen Dosierung über 3 Stunden bis zu einer Maximaldosis von 1,5 mg/kg.

Akute massive Lungenembolie

Für Patienten ≥ 65 kg:

• 10 mg als intravenöser Bolus, gefolgt von 90 mg über 2 Stunden, bis zu einer Gesamtdosis von 100 mg.

Für Patienten < 65 kg:

• 10 mg als intravenöser Bolus, gefolgt von einer gewichtsbezogenen Dosierung über 2 Stunden bis zu einer Maximaldosis von 1,5 mg/kg.

Begleittherapie

Heparinisierung sollte begonnen oder wiederaufgenommen werden, sobald die aPTT-Werte unter dem zweifachen der oberen Normalwertgrenze liegen, um aPTT-Werte zwischen 50 und 70 Sekunden zu halten.

Nebenwirkungen

Die häufigsten Nebenwirkungen von Alteplase sind Blutungen unterschiedlicher Schwere und Lokalisation.

Wechselwirkungen

Die Wechselwirkungen von Alteplase mit anderen Arzneimitteln sind besonders wichtig, da sie die Gerinnungsfunktion beeinflussen und das Blutungsrisiko erhöhen können. Hier sind die Wechselwirkungen, die in der Fachinformation aufgeführt werden:

Arzneimittel, die die Gerinnungsfunktion beeinflussen:

• Cumarin-Derivate und orale Antikoagulanzien: Diese Medikamente wirken antikoagulierend und können das Blutungsrisiko erhöhen, wenn sie zusammen mit Alteplase verabreicht werden.
• Thrombozytenaggregationshemmer: Medikamente wie ASS oder Clopidogrel, die die Funktion der Blutplättchen hemmen, können das Blutungsrisiko in Kombination mit Alteplase ebenfalls erhöhen.
• Nicht fraktioniertes Heparin und niedermolekulare Heparine (LMWH): Diese Antikoagulanzien werden oft bei der Behandlung von Thrombosen eingesetzt und können das Blutungsrisiko steigern, wenn sie in Verbindung mit Alteplase verwendet werden.
• Andere aktive Substanzen, die in die Blutgerinnung eingreifen: Dazu gehören weitere Medikamente oder Therapeutika, die die Blutgerinnung beeinflussen können.

ACE-Hemmer:

• Die gleichzeitige Behandlung mit ACE-Hemmern, die üblicherweise zur Behandlung von Bluthochdruck und Herzinsuffizienz eingesetzt werden, kann das Risiko einer Überempfindlichkeitsreaktion auf Alteplase erhöhen.

GPIIb/IIIa-Antagonisten:

• Die gleichzeitige Gabe von GPIIb/IIIa-Antagonisten, die zur Verhinderung der Blutplättchenaggregation eingesetzt werden, kann das Blutungsrisiko zusätzlich steigern.

Kontraindikationen

Allgemeine Gegenanzeigen:

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile.
• Wesentliche Blutgerinnungsstörung innerhalb der letzten 6 Monate.
• Bekannte hämorrhagische Diathese.
• Patienten unter wirksamer oraler Antikoagulanzientherapie (INR > 1,3).
• Manifeste oder kurz zurückliegende schwere oder lebensgefährliche Blutung.
• Bestehende oder anamnestisch bekannte intrakranielle Blutung oder Verdacht darauf.
• Verdacht auf Subarachnoidalblutung oder Zustand nach aneurysmatischer Subarachnoidalblutung.
• Schädigung des Zentralnervensystems in der Anamnese (z.B. Neoplasma, Aneurysma, intrakranielle oder spinale Operation).
• Kürzlich erfolgte traumatische externe Herzmassage, Entbindung, Punktion eines nicht komprimierbaren Blutgefäßes.
• Unkontrollierbarer schwerer arterieller Hypertonie.
• Bakterielle Endokarditis, Perikarditis.
• Akute Pankreatitis.
• Nachgewiesene ulzerative Erkrankungen im Gastrointestinaltrakt innerhalb der letzten 3 Monate, Ösophagusvarizen, arterielle Aneurysmata, arteriellen/venösen Missbildungen.
• Neoplasie mit erhöhtem Blutungsrisiko.
• Schwere Lebererkrankung einschließlich Leberversagen, Zirrhose, Pfortaderhochdruck und aktive Hepatitis.
• Größere Operationen oder schwere Traumen innerhalb der letzten 3 Monate.

Zusätzliche Gegenanzeigen bei akutem Herzinfarkt:

• Jeder hämorrhagische Schlaganfall oder Schlaganfall unbekannten Ursprungs in der Anamnese.
• Anamnestisch bekannter ischämischer Schlaganfall oder TIA in den letzten 6 Monaten, außer einem gegenwärtigen akuten ischämischen Schlaganfall innerhalb von 4,5 Stunden.

Zusätzliche Gegenanzeigen bei akuter massiver Lungenembolie:

• Gleiche zusätzliche Gegenanzeigen wie beim akuten Herzinfarkt.

Zusätzliche Gegenanzeigen bei akutem ischämischem Schlaganfall:

• Symptombeginn mehr als 4,5 Stunden vor der Verabreichung oder unbekannter Symptombeginn, der länger als 4,5 Stunden zurückliegen könnte.
• Geringfügige neurologische Defizite oder sich rasch verbessernde Symptome vor Infusionsbeginn.
• Klinisch oder durch bildgebende Verfahren nachgewiesener schwerer Schlaganfall.
• Krampfanfall zu Beginn des Schlaganfalls.
• Nachweis für eine intrakranielle Blutung im Computertomogramm.
• Symptome, die auf eine Subarachnoidalblutung hinweisen, selbst bei normalem Computertomogramm.
• Heparingabe innerhalb der letzten 48 Stunden und erhöhte Thromboplastinzeit.
• Patienten mit Schlaganfall in der Anamnese und begleitendem Diabetes.
• Schlaganfall innerhalb der letzten 3 Monate.
• Thrombozytenzahl unter 100.000/mm³.
• Systolischer Blutdruck über 185 mm Hg oder diastolischer Blutdruck über 110 mm Hg.
• Blutglucosespiegel unter 50 mg/100 ml oder über 400 mg/100 ml.

Anwendung bei Kindern und Jugendlichen:

• Alteplase ist bei Kindern unter 16 Jahren zur Behandlung eines akuten ischämischen Schlaganfalls kontraindiziert.

Alternativen

Bei der Behandlung von thrombotischen Ereignissen wie akutem Myokardinfarkt, akuter ischämischer Schlaganfall und Lungenembolie sind folgende Alternativen denkbar:

• Streptokinase: Ein anderes thrombolytisches Medikament, das früher häufig verwendet wurde, aber nicht so selektiv wie Alteplase ist und daher ein höheres Blutungsrisiko haben kann.
• Reteplase: Ein rekombinanter Plasminogen-Aktivator, der ähnlich wie Alteplase wirkt, aber eine längere Halbwertszeit hat, was zu einem anderen Dosierungsschema führt.
• Tenecteplase: Eine genetisch modifizierte Form von Alteplase mit einer längeren Halbwertszeit, die eine einmalige Bolusinjektion ermöglicht, was in der Notfallbehandlung von Vorteil sein kann.
• Urokinase: Ein weiterer Plasminogen-Aktivator, der direkt wirkt und zur Auflösung von Blutgerinnseln verwendet wird.
• Mechanische Thrombektomie: Bei einigen Patienten, insbesondere bei bestimmten Fällen von ischämischem Schlaganfall, kann ein mechanisches Verfahren zur Entfernung des Blutgerinnsels eingesetzt werden.
• Antikoagulationstherapie: In einigen Fällen, insbesondere wenn thrombolytische Therapie kontraindiziert ist, können Antikoagulanzien wie Heparine oder Warfarin verwendet werden, um die Bildung neuer Gerinnsel zu verhindern und dem Körper zu ermöglichen, das vorhandene Gerinnsel selbst aufzulösen.