Aprotinin

Anwendung

Aprotinin wird prophylaktisch zur Verringerung von Blutverlust und Bluttransfusionen eingesetzt bei erwachsenen Patienten mit hohem Blutungsrisiko im Verlauf einer isolierten Bypass-Operation mit extrakorporaler Zirkulation (d. h. einer aortokoronaren Bypass-Operation die nicht mit weiteren kardiovaskulären Eingriffen kombiniert ist).

Aprotinin sollte nur nach sorgfältiger Abwägung des Nutzens und der Risiken angewendet werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen.

Wirkmechanismus

Aprotinin ist ein polyvalenter Proteaseinhibitor, der vor allem Serinproteasen wie Plasmin, Trypsin und Kallikrein hemmt. Durch die Hemmung von Plasmin reduziert Aprotinin die Fibrinolyse und verhindert so den Abbau von Fibrin, was zur Stabilisierung von Blutgerinnseln führt. Die Inhibition von Kallikrein verringert die Bildung von Bradykinin, einem Peptid, das die Gefäßpermeabilität und Entzündungen fördert, wodurch Entzündungsreaktionen und Schwellungen gemindert werden.

Aprotinin hemmt darüber hinaus die Aktivität von Trypsin, einem Enzym, das Proteine im Verdauungstrakt abbaut. Durch die Hemmung dieser Proteasen trägt Aprotinin zur Reduktion von Blutverlust bei. Insgesamt führt die protektive Wirkung von Aprotinin auf die Blutgerinnung und Gefäßintegrität zu einer Verringerung des intra- und postoperativen Blutverlustes. Diese Eigenschaften machen es besonders nützlich bei großen chirurgischen Eingriffen, wie z.B. in der Herzchirurgie, wo ein hoher Blutverlust vermieden werden soll.

Dosierung

Erwachsene:

• Testdosis: 1 ml (10.000 KIE*) mindestens 10 Minuten vor der therapeutischen Dosis. H1- und H2-Antagonisten können 15 Minuten vorher gegeben werden. Notfallmaßnahmen müssen bereitstehen.
• Initialdosis: 1 – 2 Millionen KIE intravenös über 20 – 30 Minuten nach Einleitung der Narkose und vor der Sternotomie.
• Priming-Volumen: Weitere 1 – 2 Millionen KIE in das Priming-Volumen der Herz-Lungen-Maschine geben, Aprotinin und Heparin getrennt zugeben.
• Dauerinfusion: 250.000 – 500.000 KIE pro Stunde bis zum Ende der Operation.
• Maximale Gesamtdosis: 7 Millionen KIE pro Behandlung.

*KIE steht für "Kallikrein-Inhibitor-Einheit". Es ist eine Maßeinheit, die verwendet wird, um die Aktivität von Proteaseinhibitoren wie Aprotinin zu quantifizieren. Eine KIE ist definiert als die Menge an Inhibitor, die eine bestimmte Menge an Kallikrein (ein Enzym) hemmen kann. Trasylol ® 10 000 KIE/ml Infusionslösung: Jeder Milliliter Aprotinin-Lösung enthält 10.000 KIE, entsprechend ca. 1,4 mg Aprotinin/ml.

Nebenwirkungen

Aprotinin kann selten allergische oder anaphylaktische Reaktionen auslösen, insbesondere bei Erstanwendung. Bei wiederholter Anwendung steigt das Risiko solcher Reaktionen auf bis zu 5%, besonders wenn die Re-Exposition innerhalb von 6 Monaten erfolgt. Diese Reaktionen können Symptome wie Bronchospasmus, Hypotonie, Pruritus, Hautausschlag, Urtikaria und Übelkeit umfassen. Bei Anzeichen einer allergischen Reaktion sollte die Anwendung sofort abgebrochen und Notfallmaßnahmen eingeleitet werden. In klinischen Studien wurde eine leichte Zunahme von Myokardinfarkten bei mit Aprotinin behandelten Patienten im Vergleich zu Placebo beobachtet. Der Zusammenhang zwischen Aprotinin und erhöhter Mortalität ist umstritten und erfordert weitere Überwachung.

Wechselwirkungen

Folgende Wechselwirkungen sind bei der Anwendung von Aprotinin zu beachten:

• Thrombolytika: Aprotinin hemmt dosisabhängig die Wirkung von Thrombolytika wie Streptokinase, Urokinase und Alteplase (r-tPA).
• Nierenfunktion: Aprotinin kann eine Nierenfunktionsstörung auslösen, insbesondere bei Patienten mit bereits bestehender Nierenfunktionsstörung.
• Aminoglykoside: Die gleichzeitige Anwendung von Aminoglykosiden erhöht das Risiko für Nierenfunktionsstörungen.

Kontraindikationen

Aprotinin darf nicht angewendet werden bei:

• Überempfindlichkeit: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff
• Positive IgG-Antikörper: Patienten mit einem positiven Aprotinin-spezifischen IgG-Antikörpertest, da bei diesen Patienten ein erhöhtes Risiko für anaphylaktische Reaktionen besteht.
• Fehlender Antikörpertest: Patienten, bei denen vor der Behandlung kein Aprotinin-spezifischer IgG-Antikörpertest durchgeführt werden kann und die einen Verdacht auf eine vorherige Exposition mit Aprotinin haben, einschließlich einer Exposition mit Fibrinklebern, während der letzten 12 Monate.

Anwendungshinweise

Folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Anwendung von Aprotinin zu beachten:

• Kombinierte Operationen: Nicht bei CABG-Operationen mit anderen kardiovaskulären Eingriffen verwenden.
• Laborüberwachung: Aprotinin ersetzt nicht Heparin; ausreichende Antikoagulation mit Heparin muss gewährleistet sein.
• Antikoagulation bei extrakorporaler Zirkulation: Methoden wie aktivierte Gerinnungszeit (ACT), Heparinisierung nach fixem Schema oder Heparin-Titration zur Antikoagulation nutzen.
• Re-Exposition: Erhöhtes Risiko für allergische Reaktionen bei vorheriger Exposition; Notfallmaßnahmen müssen bereitstehen.
• Allergische Reaktionen: Testdosis zur Bewertung des Allergierisikos verabreichen, nur bei verfügbaren Notfallmaßnahmen.
• Nierenfunktion: Risiko für Nierenfunktionsstörungen, besonders bei bestehender Nierenfunktionsstörung; sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich.
• Mortalität: Einige Studien berichten erhöhte Mortalität; sorgfältige Abwägung bei Anwendung.
• Transplantat-Konservierung: Blut aus dem Aprotinin-Infusionskatheter nicht für Transplantat-Konservierung verwenden.

Alternativen

Aprotinin sollte nur nach sorgfältiger Abwägung des Nutzens und der Risiken angewendet werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Behandlungsalternativen zur Verfügung stehen, wie zum Beispiel:

• Tranexamsäure: Ein Antifibrinolytikum, das die Umwandlung von Plasminogen zu Plasmin hemmt und so den Abbau von Fibrin verhindert.
• Aminocapronsäure: Ein weiteres Antifibrinolytikum, das ähnlich wie Tranexamsäure wirkt, indem es die Fibrinolyse hemmt.
• Desmopressin: Ein synthetisches Analogon des antidiuretischen Hormons Vasopressin, das die Freisetzung von von-Willebrand-Faktor und Faktor VIII fördert und somit die Blutgerinnung verbessert.
• Rekombinantes Faktor VIIa: Ein Gerinnungsfaktor, der bei bestimmten Patienten mit schweren Blutungen eingesetzt werden kann, um die Blutgerinnung zu fördern.