Atracurium

Anwendung

Atracurium ist indiziert als Zusatz bei Allgemeinnarkosen bei operativen und anderen Eingriffen sowie in der Intensivmedizin zur Erleichterung der endotrachealen Intubation sowie im Rahmen der Sedierung zur Relaxierung der Muskulatur im intensivmedizinischen Bereich und der künstlichen Beatmung.

Anwendungsart

Atracurium wird in Arzneimitteln als Benzolsulfonsäure eingesetzt. Das entsprechende Besilat wird als Atracuriumbesilat bezeichnet. Es ist ausschließlich für die intravenöse Anwendung bestimmt. Es kann entweder durch direkte intravenöse (i.v.) Injektion oder als Infusion verabreicht werden, abhängig von den klinischen Erfordernissen und der Dauer der gewünschten Muskelentspannung. Eine intramuskuläre Anwendung von Atracurium ist nicht vorgesehen und sollte unter allen Umständen vermieden werden, um die Wirksamkeit sicherzustellen und unerwünschte Reaktionen zu vermeiden.

Wirkmechanismus

Atracurium gehört zu den nicht depolarisierenden, mittellang wirkenden Muskelrelaxanzien. Es wirkt, indem es spezifisch die neurophysiologischen Abläufe an der motorischen Endplatte beeinflusst. Atracurium konkurriert mit Acetylcholin um die Bindung an dessen Rezeptoren an der motorischen Endplatte. Wenn Atracurium diese Rezeptoren besetzt, verhindert es die weitere Depolarisation der Endplatte, was zu einer Lähmung der Skelettmuskulatur führt, da die Erregung von den motorischen Nerven nicht mehr auf die Muskelfasern übertragen werden kann.

Zusätzlich beeinflusst die Verwendung von Cholinesterasehemmern wie Neostigmin oder Edrophonium die Wirkung von Atracurium. Diese Hemmstoffe blockieren den Abbau von Acetylcholin, erhöhen dessen Konzentration an cholinergen Synapsen und verschieben das Gleichgewicht zugunsten des natürlichen Neurotransmitters Acetylcholin (Agonist). Dies fördert die Wiederherstellung der neuromuskulären Übertragung und hebt die durch Atracurium verursachte Muskelblockade auf.

Pharmakokinetik

Resorption

• Atracurium wird ausschließlich intravenös appliziert, wodurch eine sofortige systemische Verfügbarkeit mit einer Bioverfügbarkeit von 100% gewährleistet ist.

Verteilung

• Nach intravenöser Gabe von 0,3 mg/kg Atracurium werden bereits nach etwa drei Minuten Plasmakonzentrationen von ca. 3 µg/ml erreicht.
• Die Plasmaproteinbindung liegt bei etwa 82%, wobei die Plasmaproteine weder die Geschwindigkeit noch die Art und Weise des Abbaus von Atracurium beeinflussen.

Metabolismus

Atracurium wird durch zwei Hauptwege inaktiviert:

• Hofmann-Eliminierung: Ein nicht-enzymatischer Prozess, der unabhängig von der Enzymaktivität bei physiologischem pH und Körpertemperatur abläuft.
• Esterhydrolyse: Katalysiert durch unspezifische Plasmaesterasen.
• Schwankungen im Blut-pH oder der Körpertemperatur haben keinen signifikanten Einfluss auf die Wirkdauer von Atracurium.

Elimination

• Die Eliminationshalbwertzeit von Atracurium beträgt 20 bis 30 Minuten.
• Die Beendigung der neuromuskulär blockierenden Wirkung ist unabhängig von der hepatischen Metabolisierung oder der renalen Ausscheidung.
• Gestörte Funktionen von Niere, Leber oder Kreislauf haben keinen Einfluss auf die Wirkdauer von Atracurium.

Besonderheiten

• Bei intensivmedizinisch behandelten Patienten mit eingeschränkter Nieren- und/oder Leberfunktion treten höhere Konzentrationen der Metaboliten auf, die jedoch keine klinische Wirkung auf die muskelrelaxierende Eigenschaft haben.
• Der Metabolit Laudanosin zeigte in tierexperimentellen Untersuchungen zerebral erregende Wirkungen, aber beim Menschen wurde keine pharmakologische Wirkung nach langfristiger Verabreichung von Atracurium festgestellt.

Dosierung

Anästhesie für Erwachsene und Kinder über 1 Monat

• Einführungsphase: 0,3 - 0,6 mg/kg Körpergewicht (KG) i.v. für vollständige Relaxation. Wirkungsdauer zwischen 15 und 35 Minuten.
• Intubation: 0,5 - 0,6 mg/kg KG i.v. ermöglicht endotracheale Intubation typischerweise innerhalb von 90 Sekunden.
• Repetitionsgaben: 0,1 - 0,2 mg/kg KG i.v., alle 15-20 Minuten nach Bedarf, um die neuromuskuläre Blockade aufrechtzuerhalten.
• Aufhebung der Wirkung: Möglich durch Cholinesterasehemmer wie Neostigmin oder Edrophonium, zusammen mit Atropin oder Glycopyrroniumbromid.
• Spontanerholung: Etwa 35 Minuten nach Ende der vollständigen Relaxation.

Infusion für längere operative Eingriffe

• Dosis: 0,3 - 0,6 mg/kg KG pro Stunde als kontinuierliche Infusion.
• Anpassung bei tiefer Hypothermie: Etwa 50% der üblichen Dosis bei einer Körpertemperatur von 25 – 26 °C.

Besondere Patientengruppen

• Kinder unter 1 Monat: Atracurium wird nicht empfohlen.
• Ältere Patienten: Anfangsdosis im unteren Bereich, langsame Verabreichung.
• Patienten mit Leber- oder Nierenfunktionsstörungen: Keine Dosisanpassung erforderlich.
• Herz- oder Kreislauf-Erkrankungen: Langsame Verabreichung über ein bis zwei Minuten.
• Verbrennungen: Möglicherweise sind höhere Dosen notwendig.
• Intensivmedizin: Anfangs 0,3 - 0,6 mg/kg KG als Bolus, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 11 - 13 µg/kg/Minute.
• Myasthenia gravis oder andere neuromuskuläre Erkrankungen: Vorsichtige Anwendung aufgrund erhöhter Empfindlichkeit.
• Histaminfreisetzung: Sorgfältige Verabreichung zur Minimierung bei empfindlichen Patienten.
• Hypovolämie: Langsame Verabreichung über 60 Sekunden zur Vermeidung von Blutdruckabfall.

Überdosierung

Bei einer Überdosierung von Atracurium tritt vorrangig eine verlängerte Muskelrelaxation auf, die eine fortwährende künstliche Beatmung erforderlich macht, bis sich die Spontanatmung wieder einstellt. Da Atracurium das Bewusstsein nicht beeinträchtigt, ist es wichtig, den Patienten während dieser Phase vollständig zu sedieren. Eine Beschleunigung der Erholung ist möglich durch die Verabreichung von Cholinesterasehemmern zusammen mit Atropin oder Glycopyrrolat, sobald Anzeichen einer Spontanerholung sichtbar werden.

Nebenwirkungen

Zu den häufigen Nebenwirkungen, die während einer Therapie mit Atracurium auftreten können, zählen:

• Tachykardie
• Geringer vorüber gehender Blutdruckabfall
• Hautrötungen
• Keuchen
• Bronchospasmus

Wechselwirkungen

Inhalationsanästhetika wie Halothan, Isofluran, Enfluran, Desfluran und Sevofluran können den neuromuskulären Block verstärken. Verstärkung und Verlängerung der Blockade werden hervorgerufen durch:

• Antibiotika (Aminoglykoside, Polymyxine, Spectinomycin, Tetrazykline, Lincomycin, Clindamycin)
• Antiarrhythmika (Propranolol, Calcium-Kanal Blocker, Lidocain, Procainamid, Chinidin)
• Diuretika (Furosemid, möglicherweise Mannitol, Thiazide, Acetazolamid)
• Magnesiumsulfat, Ketamin, Lithiumsalze, Chinin
• Ganglienblocker (Trimethaphan, Hexamethonium)

Bei Myasthenia gravis können folgende Medikamente die Empfindlichkeit gegen Atracurium erhöhen:

• Betablocker (Propranolol, Oxprenolol)
• Antiarrhythmika (Procainamid, Chinidin)
• Antirheumatika (Chloroquin, D-Penicillamin), verschiedene Antibiotika, Trimethaphan, Chlorpromazin, Steroide, Phenytoin, Lithium

Darüber hinaus sind folgende weitere Wechselwirkungen zu beachten:

• Die Wirkung von Atracurium kann durch regelmäßige Behandlung mit Antiepileptika verzögert werden, und die Dauer der Blockade kann verkürzt sein.
• Kombinationen mit anderen nicht depolarisierenden Muskelrelaxantien können zu stärkeren Effekten führen.
• Depolarisierende Muskelrelaxantien wie Suxamethoniumchlorid sollten nicht verwendet werden, um die Blockade zu verlängern.
• Anticholinesterasen (z. B. Donepezil) können die Wirkdauer von Atracurium verkürzen und die Intensität der neuromuskulären Blockade reduzieren.

Kontraindikationen

Die Anwendung von Atracurium ist generell kontraindiziert bei Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Atracurium, Cisatracurium oder gegen Benzolsulfonsäure.

Schwangerschaft

Bei Atracurium handelt es sich um ein Muskelrelaxans, das auch während der Schwangerschaft verwendet werden kann, vor allem bei Bedarf während eines Kaiserschnitts. Die vorliegenden tierexperimentellen Studien haben keine negativen Effekte auf die Entwicklung des Embryos gezeigt. Allerdings sind die Erfahrungen bei schwangeren Frauen begrenzt und der Einsatz sollte daher nur erfolgen, wenn der erwartete Nutzen für die Mutter die potenziellen Risiken für den Fötus übersteigt. Atracurium passiert die Plazenta nur in sehr geringen Mengen, sodass es bei einer Anwendung im empfohlenen Dosisbereich während eines Kaiserschnitts keine nachteiligen Wirkungen auf das Neugeborene hat.

Stillzeit

Es ist unbekannt, ob Atracurium in die Muttermilch übergeht. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit des Medikaments wird nicht erwartet, dass es den Säugling beeinträchtigt, solange das Stillen erst nach dem Abklingen der Wirkung wieder aufgenommen wird. Aus Vorsichtsgründen wird dennoch empfohlen, nach der Anwendung von Atracurium für 24 Stunden nicht zu stillen.

Verkehrstüchtigkeit

Atracurium wird im Rahmen einer Vollnarkose verabreicht, weshalb Patienten nach der Anwendung über eine bestimmte Zeit sorgfältig überwacht werden müssen. Da Atracurium die Reaktionsfähigkeit beeinträchtigen kann, ist es den Patienten untersagt, direkt nach der Anwendung am Straßenverkehr teilzunehmen oder Maschinen zu bedienen. Auch Arbeiten ohne sicheren Halt sollten vermieden werden. Die Dauer dieser Einschränkungen wird vom behandelnden Arzt individuell festgelegt. Patienten sollten nur in Begleitung nach Hause gehen und dürfen nach der Anwendung keinen Alkohol konsumieren.

Anwendungshinweise

Bei der Anwendung von Atracurium sind folgende Warnhinweise zu beachten:

• Verwendung nur unter Vollnarkose: Atracurium lähmt die Skelett- und Atemmuskulatur ohne das Bewusstsein zu beeinflussen, daher sollte es nur unter Vollnarkose und von erfahrenen Anästhesisten angewendet werden. Geeignete Ausrüstung und Personal für endotracheale Intubation und künstliche Beatmung sowie ein Antidot müssen verfügbar sein.
• Risiko von Histaminfreisetzung: Atracurium kann bei empfindlichen Patienten eine Histaminfreisetzung bewirken, was zu Bronchospasmus führen kann. Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit Allergie oder Asthma sowie bekannter Überempfindlichkeit gegenüber anderen neuromuskulären Blockern geboten.
• Kreuz-Empfindlichkeit: Es besteht eine Kreuzreaktivität (>50%) zwischen neuromuskulären Blockern. Atracurium sollte daher vorsichtig verabreicht werden.
• Keine vagalen oder ganglienblockierenden Eigenschaften: Atracurium beeinflusst die Herzfrequenz nicht signifikant, kann also nicht zur Kontrolle von durch Anästhetika oder Vagusstimulation induzierte Bradykardien verwendet werden.
• Vorsicht bei bestimmten Patientengruppen: Das Medikament sollte mit Vorsicht bei Patienten mit Myasthenia gravis, anderen neuromuskulären Erkrankungen, Elektrolytstörungen oder Neigung zu Blutdruckabfällen verabreicht werden.
• Applikationsweise: Intramuskuläre Anwendung ist kontraindiziert. Intravenöse Injektion sollte in einen zentralen Venenzugang erfolgen, nicht in kleine Venen.
• Interaktion mit anderen Substanzen: Nicht mit alkalischen Substanzen wie Thiopental in derselben Spritze mischen. Venen nach der Injektion mit 0,9%iger NaCl-Lösung spülen.
• Anwendung bei Bluttransfusionen: Atracurium darf nicht über dasselbe Infusionssystem wie Bluttransfusionen verabreicht werden.
• Keine Auslösung von maligner Hyperthermie: Atracurium löst keine maligne Hyperthermie aus, wie Studien zeigen.
• Resistenz bei Verbrennungspatienten: Patienten mit Verbrennungen können gegenüber nicht depolarisierenden Muskelrelaxantien resistent sein; eine höhere Dosierung kann erforderlich sein.
• Metabolit Laudanosin: Der Metabolit Laudanosin kann in hohen Dosen zu Hypotonie führen und hat bei Tieren cerebral stimulierende Effekte gezeigt. Der Zusammenhang zwischen Laudanosin und Krämpfen bei Intensivpatienten ist jedoch nicht bestätigt.
• Einsatz in der Ophthalmologie: Da Atracurium keinen direkten Einfluss auf den Innenaugendruck hat, ist es auch für chirurgische Eingriffe am Auge geeignet.

Alternativen

Alternativen zu Atracurium umfassen andere Muskelrelaxanzien wie Vecuronium, Rocuronium, Suxamethonium, Alcuronium, Mivacurium und Pancuronium, die eine ähnliche Anwendungen haben, aber unterschiedliche pharmakokinetische Profile und Nebenwirkungsspektren aufweisen.