Calcitriol

Anwendung

Calcitriol stellt die potenteste Form des Vitamin-D-Hormons dar und wird synonym als Vitamin D bezeichnet. Bei oraler Anwendung ist der Wirkstoff indiziert bei

• Patienten mit renaler Osteodystrophie zur Korrektur eines gestörten Calcium- und Phosphatstoffwechsels
• bestehender postmenopausaler Osteoporose

Die intravenöse Verabreichung von Calcitriol ist bei renaler Osteodystrophie bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz unter Dialyse, wie z. B. bei künstlichen Nieren, indiziert.

Calcitriol wird in Form einer Salbe zur topischen Therapie der leichten bis mittelschweren Psoriasis vulgaris eingesetzt, wenn bis zu 35% der Körperoberfläche betroffen sind.

Anwendungsart

Der Wirkstoff sollte als Tablette unzerkaut mit etwas Flüssigkeit morgens zum Frühstück eingenommen werden. Bei erhöhten Tagesdosen ist die Verabreichung von Calcitriol zwei- bis dreimal täglich zu den Mahlzeiten empfohlen.

Calcitriol sollte als Injektionslösung intravenös durch den Katheter am Ende der Hämodialyse verabreicht werden.

Als Salbe sollte der Wirkstoff Calcitriol einmal morgens und einmal abends nach dem Reinigen der Haut auf die von Psoriasis betroffenen Hautarealen aufgetragen werden.

Wirkmechanismus

Calcitriol, der potenteste der bekannten Vitamin-D-Metaboliten, wird normalerweise in den Nieren aus seinem direkten Vorläufer, dem 25-Hydroxycolecalciferol, synthetisiert. Es steigert in physiologischen Dosen die Resorption von Calcium und Phosphat im Darm und ist entscheidend für die Regulation der Knochenmineralisation.

Bei chronischer Niereninsuffizienz, wo eine unzureichende Produktion von Calcitriol eine Rolle in den Mineralstoffwechselstörungen spielt, wird synthetisches Calcitriol eingesetzt. Dies gleicht die beeinträchtigte endogene Produktion aus, die typischerweise bei einer glomerulären Filtrationsrate unter 30 ml/min vermindert ist, korrigiert die Malabsorption von Calcium und Phosphat sowie die daraus resultierende Hypokalzämie und wirkt den Symptomen von Knochenerkrankungen entgegen.

Bei Frauen mit postmenopausaler Osteoporose fördert Calcitriol die Calciumaufnahme und erhöht die Calcitriolspiegel, was zu einer Reduktion der Wirbelfrakturrate führt. Der Eintritt und das Abklingen der Wirkung von Calcitriol erfolgen schneller als bei anderen Vitamin-D-Metaboliten, was eine frühere und genauere Dosisanpassung ermöglicht und im Falle einer unbeabsichtigten Überdosierung ein schnelleres Eingreifen erlaubt.

Bei topischer Applikation unterdrückt Calcitriol die Überproduktion und fördert die Reifung von Keratinozyten. Zusätzlich dämpft es die Aktivität von T-Zellen und reguliert Entzündungsfaktoren. Ab der vierten Behandlungswoche zeigt sich typischerweise eine Verbesserung der Symptomatik. 

Pharmakokinetik

Resorption

• Calcitriol wird schnell im Darm resorbiert.
• Maximale Serumkonzentrationen treten etwa 2 bis 4 Stunden nach Einnahme auf.
• Als intravenöse Bolusinjektion verabreicht, ist Calcitriol sofort im Blutkreislauf verfügbar.

Verteilung

• Calcitriol bindet an spezifische Vitamin-D-Bindungsproteine (DBP), sowie an Lipoproteine und Albumin.

Metabolismus

• Die Metabolisierung erfolgt in den Nieren und im Darm, wobei mehrere inaktive Zwischenprodukte entstehen.

Elimination

• Die Halbwertszeit von Calcitriol im Serum liegt bei gesunden Personen zwischen 5 und 17 Stunden, bei Niereninsuffizienz kann sie auf 18 bis 44 Stunden ansteigen.
• Calcitriol wird hauptsächlich über die Galle ausgeschieden und ist Teil des enterohepatischen Kreislaufs.

Bei topischer Applikation wird die mittlere Resorptionsrate von Calcitriol auf etwa 10% geschätzt. Nach der Absorption sind im Plasma sowohl unverändertes Calcitriol als auch dessen Metaboliten nachweisbar, deren Einfluss auf den Kalziumhaushalt jedoch als gering einzuschätzen ist. Bei den meisten Patienten bleiben die Plasmakonzentrationen von zugeführtem Calcitriol unterhalb der Nachweisgrenze von 2 pg/ml.

Dosierung

Grundsätzlich sollte die Dosis von Calcitriol dem biologischen Ansprechen des Patienten individuell angepasst werden, um eine Hyperkalzämie zu vermeiden. Die Wirksamkeit der Behandlung ist zudem von der täglichen Calciumaufnahme abhängig, die bei Bedarf durch Änderungen der Ernährungsweise oder Nahrungsergänzungen angepasst werden sollte.

Orale Applikation

Renale Osteodystrophie

• Startdosis: 0,25 μg täglich.
• Dosisanpassung: Steigerung um 0,25 μg alle 2 bis 4 Wochen bei unzureichender Antwort.
• Überwachung: Serumcalcium-Spiegel mindestens zweimal wöchentlich.
• Dosisreduktion oder -pause bei Hyperkalzämie.

Postmenopausale Osteoporose

• Empfohlene Dosis: 0,25 μg zweimal täglich.
• Überwachung: Serumcalcium- und Serumkreatinin-Spiegel monatlich, dann halbjährlich.

Intravenöse Applikation

• Startdosis: 0,5 µg Calcitriol, 3-mal wöchentlich nach jeder Dialyse.
• Dosisanpassung: Bei fehlender klinischer und biochemischer Verbesserung, Anpassung der Dosis alle 2 bis 4 Wochen um 0,25 – 0,5 µg pro Woche, verteilt auf drei Dosen.
• Überwachung: Serumcalcium- und Serumphosphat-Spiegel mindestens zweimal wöchentlich.
• Dosisreduktion: Bei Überschreitung des Serumcalciums um 1 mg/100 ml über dem Normbereich oder wenn das Produkt aus Serumcalcium und -phosphat (Ca × P) 5,3 mmol/l (54 mg/dl) übersteigt.
• Anpassung: Mögliche Reduktion der Dosis basierend auf PTH-Spiegeln.

Topische Applikation

• Anwendungshäufigkeit: Calcitriol-Salbe sollte zweimal täglich aufgetragen werden, morgens und abends vor dem Schlafengehen.
• Behandlungsbereich: Es wird nicht empfohlen, mehr als 35% der Körperoberfläche täglich zu behandeln.
• Maximale Tagesdosis: Die Tageshöchstdosis sollte 30 g Salbe nicht überschreiten.
• Behandlungsdauer: Die Anwendung dieser Dosierung über einen Zeitraum von mehr als sechs Wochen hat nur begrenzte klinische Erfahrungen.

Nebenwirkungen

Zu den häufigen bzw. sehr häufigen Nebenwirkungen, die während einer Therapie mit Calcitriol auftreten können, zählen:

• Hyperkalzämie
• Kopfschmerzen
• Bauchschmerzen & Übelkeit
• Hautausschlag
• Harnwegsinfektion

Gelegentliche Nebenwirkungen, die potenziell unter Calcitriol auftreten können, umfassen: 

• Appetitlosigkeit
• Erbrechen
• Erhöhter Blutkreatininwert
• Überempfindlichkeit & Urtikaria
• Polydipsie, Dehydration & Gewichtsabnahme
• Apathie & psychische Störungen
• Muskelschwäche, sensorische Störungen & Somnolenz
• Herzrhythmusstörungen
• Verstopfung, Magenschmerzen & paralytischer Ileus
• Erythem & Pruritus
• Wachstumsverzögerungen
• Polyurie & Nykturie
• Calcinose & Pyrexie

Wechselwirkungen

Folgende Wechselwirkungen sind bei der Anwendung von Calcitriol zu beachten:

• Keine anderen Vitamin-D-Präparate: Um eine D-Hypervitaminose sowie Hyperkalzämie zu verhindern, sollten während der Calcitriol-Behandlung keine anderen Vitamin-D-Formen eingesetzt werden.
• Umstellung von Ergocalciferol: Der Übergang von Ergocalciferol zu Calcitriol kann Monate dauern, bis sich die Blutspiegel normalisieren.
• Calcium-Ergänzungsmittel: Strikte Diätvorschriften und Kontrolle der Calciumaufnahme sind essenziell.
• Thiazid-Diuretika: Können das Hyperkalzämie-Risiko erhöhen.
• Phosphatbindung: Calcitriol beeinflusst den Phosphattransport, daher müssen Phosphatbinder entsprechend angepasst werden.
• Enzyminduktoren: Substanzen wie Phenytoin oder Phenobarbital können den Metabolismus von Calcitriol beschleunigen.
• Glucocorticoide: Können den calciumfördernden Effekt von Vitamin-D-Analoga abschwächen.
• Gallensäurebindende Mittel: Können die Resorption von fettlöslichen Vitaminen, einschließlich Calcitriol, beeinträchtigen.
• Antikonvulsiva und Barbiturate: Diese Medikamente können als Enzyminduktoren den Bedarf an Calcitriol erhöhen.
• Magnesiumhaltige Medikamente: Bei eingeschränkter Nierenfunktion können diese Medikamente zu einer Hypermagnesiämie führen.
• Digitalis-Präparate: Vorsichtige Dosierung von Calcitriol ist erforderlich, da bei gleichzeitiger Anwendung durch eine Hyperkalzämie Herzrhythmusstörungen verursacht werden können.

Bei der topischen Anwendung von Calcitriol sind die folgenden Wechselwirkungen zu beachten: 

• Reizende Hautprodukte: Die Kombination mit Schälmitteln oder anderen reizenden Produkten kann zu verstärkten Hautirritationen führen.
• Andere Psoriasis-Medikamente: Keine bekannten Erfahrungen mit der Kombination von Calcitriol und anderen Psoriasis-Medikamenten.

Kontraindikationen

Die Anwendung von Calcitriol ist kontraindiziert bei:

• Überempfindlichkeit oder Allergie gegen den Wirkstoff
• Allen Erkrankungen, die mit einer Hyperkalzämie einhergehen
• Patienten mit Hinweisen auf metastatische Verkalkungen
• Zeichen einer Vitamin-D-Intoxikation

Die topische Anwendung von Calcitriol ist zudem bei Patienten mit Nieren- oder Leberfunktionsstörungen sowie bei Patienten, die Medikamente zur Regulierung des Kalziumhaushalts einnehmen, kontraindiziert.

Schwangerschaft

Die Anwendung von Calcitriol während der Schwangerschaft ist nicht ausreichend gesichert. Beim Menschen sind keine teratogenen Effekte bekannt. Dennoch sollte Calcitriol in der Schwangerschaft nur eingesetzt werden, wenn der Nutzen das Risiko übersteigt.

Stillzeit

Calcitriol kann in die Muttermilch übergehen, was Risiken für den Säugling einschließen könnte. Stillende Mütter sollten nur unter Überwachung der Calciumspiegel stillen.

Verkehrstüchtigkeit

Es gibt keine Hinweise darauf, dass Calcitriol die Verkehrstüchtigkeit oder die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt.

Anwendungshinweise

Folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Anwendung von Calcitriol zu beachten:

• Abbruch bei erhöhten Serumwerten: Die Behandlung muss sofort gestoppt werden, wenn das Serumcalcium oder das Serumkreatinin über die normale Grenze steigt.
• Risiko durch Ernährungsänderung: Eine abrupte Zunahme der Calciumzufuhr kann zu Hyperkalzämie führen; Patienten sollten über die Symptome informiert werden.
• Phosphatbindung bei Niereninsuffizienz: Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz ist Vorsicht geboten und der Phosphatspiegel sollte regelmäßig kontrolliert werden.
• Besondere Vorsicht bei Immobilisierten: Immobilisierte Patienten haben ein höheres Risiko für Hyperkalzämie.
• Dehydratation vermeiden: Patienten mit normaler Nierenfunktion sollten auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten, um Dehydratation zu vermeiden.
• Phosphatbindung: Bei Dialysepatienten sollten die Serumphosphatspiegel mit aluminiumfreien Phosphatbindern kontrolliert werden.
• Risiko bei Vitamin-D-resistenter Rachitis: Patienten mit dieser Erkrankung müssen ihre orale Phosphattherapie fortsetzen, wobei die mögliche Verstärkung der Phosphatresorption durch Calcitriol zu berücksichtigen ist.
• Einsatz von Magnesiumpräparaten: Diese sollten bei dialysepflichtigen Patienten vermieden werden, um eine Hypermagnesiämie zu verhindern.
• Monitoring: Regelmäßige Kontrollen von Serumcalcium, -phosphat, -magnesium und der alkalischen Phosphatase sind erforderlich.

Folgende Anwendungshinweise sind bei der topischen Applikation von Calcitriol zu beachten:

• Gesichtsanwendung: Die Salbe sollte im Gesicht vorsichtig verwendet werden, da hier das Risiko von Hautreizungen erhöht ist. Augenkontakt sollte vermieden werden.
• Handhygiene: Nach dem Auftragen Hände waschen, um unbeabsichtigte Übertragung zu vermeiden.
• Anwendungsbereich: Nicht mehr als 35% der Körperoberfläche täglich behandeln. 
• Absorptionssteigerung: Keine Okklusionsverbände oder Zusätze in der Salbe verwenden.
• Hautreizungen: Bei schweren Reizungen oder Verdacht auf Kontaktallergie Behandlung unterbrechen. 
• Systemische Effekte: Übermäßiger Gebrauch kann zu systemischen Nebenwirkungen führen, da Calcitriol absorbiert wird.

Alternativen

Je nach Indikationsgebiet und patientenindividuellen Gegebenheiten kommen weitere Vitamin-D-Analoga als Alternative in Frage: 

• Paricalcitol
• Doxercalciferol
• Alfacalcidol