Cisatracurium

Anwendung

Cisatracurium ist ein nicht-depolarisierendes Muskelrelaxans, welches antagonistisch an nikotinergen Acetylcholinrezeptoren (nAChR) wirkt. Der Wirkstoff wird für chirurgische Eingriffe bei Erwachsenen sowie Kindern ab einem Monat empfohlen. Es dient auch in der Intensivmedizin zur Unterstützung der Allgemeinanästhesie oder Sedierung. Als Skelettmuskelrelaxans erleichtert es die endotracheale Intubation und mechanische Beatmung.

Anwendungsart

Der Wirkstoff Cisatracurium wird ausschließlich intravenös angewendet. Es sollte nur von Anästhesisten oder qualifiziertem medizinischem Personal verabreicht werden, die in der Nutzung und Wirkweise neuromuskulärer Blocker geschult sind. Notwendige Bedingungen sind die Möglichkeit zur endotrachealen Intubation und künstlichen Beatmung. Zudem wird empfohlen, die neuromuskuläre Funktion während der Anwendung zu überwachen, um die Dosis individuell anzupassen.

Wirkmechanismus

Cisatracurium ist ein mittellang wirkendes, nicht-depolarisierendes Skelettmuskelrelaxans der Benzylisochinolin-Klasse. Es wirkt durch Bindung an die cholinergen Rezeptoren der motorischen Endplatte, wo es Acetylcholin kompetitiv antagonisiert. Diese Interaktion führt zu einer Blockade der neuromuskulären Übertragung. Die Blockade kann durch Cholinesterasehemmer wie Neostigmin oder Edrophonium rückgängig gemacht werden, wodurch die neuromuskuläre Funktion vollständig wiederhergestellt wird.

Pharmakokinetik

Die Pharmakokinetik von Cisatracurium wird adäquat durch ein Ein-Kompartiment-Modell beschrieben, das folgende Charakteristika aufweist:

Resorption und Verteilung

• Cisatracurium wird intravenös verabreicht und hat ein Verteilungsvolumen im Steady-State von 0,11 ± 0,04 l/kg.

Metabolismus

• Der Abbau erfolgt hauptsächlich durch Hofmann-Elimination und enzymatische Hydrolyse durch unspezifische Plasmaesterasen. Die resultierenden Metaboliten sind neuromuskulär inaktiv.

Elimination

• Die Gesamtclearance beträgt 2,74 ± 0,87 ml/Minute/kg. Die Ausscheidung erfolgt vorwiegend über Leber und Nieren.

Wirkungsdauer

• Die mittlere Zeit bis zum vollständigen Nachlassen der neuromuskulären Blockade beträgt 6 ± 3,86 Minuten.

Diese Parameter sind konsistent über verschiedene Patientenpopulationen, einschließlich älterer Menschen und solcher mit eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion.

Dosierung

Intravenöse Bolusinjektion bei Erwachsenen

• Endotracheale Intubation: Empfohlene Dosis von 0,15 mg/kg KG, mit guten Intubationsbedingungen innerhalb von 120 Sekunden nach Verabreichung.
• Erhaltungsdosis: 0,03 mg/kg KG unter Opioid- oder Propofol-Anästhesie verlängert die Blockade um ca. 20 Minuten.
• Spontanerholung: Dauer bis zur vollständigen Erholung unabhängig von der Dosis. Mittlere Erholungszeiten unter Opioid- oder Propofol-Anästhesie etwa 13 bis 30 Minuten.

Dosierung bei Kindern (1 Monat bis 12 Jahre)

• Endotracheale Intubation: Empfohlene Dosis ebenfalls 0,15 mg/kg KG.
• Erhaltungsdosis: Bei Kindern von 2 bis 12 Jahren verlängert 0,02 mg/kg KG die Blockade um ca. 9 Minuten während Halothan-Anästhesie.

Intravenöse Infusion (Erwachsene und Kinder 2-12 Jahre)

• Anfangsrate: Nach ersten Anzeichen einer Spontanerholung wird eine initiale Infusionsrate von 3 µg/kg KG/min empfohlen.
• Anpassung der Rate: Abhängig von der Anästhesieform und dem Patientenzustand kann eine Anpassung erforderlich sein.

Bei älteren Patienten und Patienten mit einer eingeschränkten Nieren- oder Leberfunktion ist keine Dosisanpassung nötig.

Nebenwirkungen

Zu den häufigen Nebenwirkungen, die während einer Therapie mit Cisatracurium auftreten können, zählen:

• Bradykardie
• Hypotonie

Gelegentliche Nebenwirkungen, die potenziell unter Cisatracurium auftreten können, umfassen: 

• Hautrötung (Flush)
• Bronchospasmus
• Hautausschlag

Sehr selten können auch Nebenwirkungen wie anaphylaktische Reaktionen, Myopathien und Muskelschwächen nach der Verabreichung von Cisatracurium auftreten.

Wechselwirkungen

Folgende Wechselwirkungen sind bei der Anwendung von Cisatracurium zu beachten:

• Die Kombination mit anderen Muskelrelaxanzien, Narkosemittel wie Enfluran oder Isofluran sowie bestimmten Antibiotika wie Aminoglykoside und Antiarrhythmika wie Propranolol kann die Wirkung von Cisatracurium verstärken.
• Diuretika und Magnesium- oder Lithiumsalze können ebenfalls die Wirkung intensivieren.
• Die Wirkung von Cisatracurium kann durch vorherige Anwendung von Phenytoin oder Carbamazepin verringert sein.
• Suxamethonium beeinflusst weder die Dauer der Blockade noch die benötigte Infusionsrate von Cisatracurium signifikant.
• Cholinesterasehemmer können die neuromuskuläre Blockade von Cisatracurium abschwächen.

Kontraindikationen

Die Anwendung von Cisatracurium ist kontraindiziert bei:

• Überempfindlichkeit oder Allergie gegen den Wirkstoff

Schwangerschaft

Es wird von der Anwendung von Cisatracurium in der Schwangerschaft abgeraten, da die Datenlage unzureichend und somit das potenzielle Risiko für den Fötus unklar ist. 

Stillzeit

Es ist unbekannt, ob Cisatracurium oder dessen Metaboliten in die Muttermilch übergehen. Obwohl aufgrund der kurzen Halbwertszeit von Cisatracurium keine Auswirkungen auf den Säugling erwartet werden, sollte das Stillen während der Behandlung pausiert werden. Es wird empfohlen, das Stillen erst etwa 3 Stunden nach der letzten Dosis von Cisatracurium wieder aufzunehmen, um jedes Risiko zu minimieren.

Verkehrstüchtigkeit

Cisatracurium wird stets in Verbindung mit einer Allgemeinanästhesie eingesetzt. Daher gelten die allgemeinen Vorsichtsmaßnahmen, die bei einer Vollnarkose üblich sind, auch für die Verwendung von Cisatracurium. Spezifische Vorsichtsmaßnahmen für Cisatracurium allein sind nicht erforderlich.

Anwendungshinweise

Folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Anwendung von Cisatracurium zu beachten:

• Cisatracurium kann Atem- und Skelettmuskulatur lähmen, ohne das Bewusstsein oder Schmerzempfinden zu beeinflussen.
• Es besteht eine hohe Kreuzsensitivität mit anderen neuromuskulären Blockern. 
• Es sollte Vorsicht bei allergischen Überempfindlichkeiten geboten werden.
• Cisatracurium hat keine signifikante vagolytische oder ganglienblockierende Wirkung und damit auch keinen Einfluss auf die Herzfrequenz.
• Patienten mit Myasthenia gravis haben eine erhöhte Sensitivität; es wird eine niedrigere Anfangsdosis empfohlen.
• Elektrolyt- oder Säure-Basen-Störungen können die Wirkung verstärken oder abschwächen.
• Nicht bei Neugeborenen unter einem Monat anwenden, da keine Daten zur Sicherheit vorliegen.
• Cisatracurium ist nicht untersucht bei Patienten mit maligner Hyperthermie, induzierter Hypothermie oder bei Verbrennungsopfern.
• Der Wirkstoff stellt eine hypotone Lösung dar, deswegen nicht mit Bluttransfusionsleitungen mischen.
• Intensivmedizinische Anwendung kann erhöhte Laudanosin-Konzentrationen verursachen, was selten zu Krampfanfällen führen kann.

Alternativen

Je nach Indikationsgebiet und patientenindividuellen Gegebenheiten kommen weitere Muskelrelaxanzien als Alternative in Frage: 

• Succinylcholin (Suxamethonium)
• Mivacurium
• Vecuronium
• Rocuronium
• Atracurium
• Pancuronium