Etomidat

Anwendung

Etomidat ist ein Kurzhypnotikum, das zur Einleitung von Neuroleptanalgesien und Inhalationsnarkosen indiziert ist.

Aufgrund fehlender analgetischer Wirkung ist Etomidat nicht als Monoanästhetikum – z. B. bei kurzdauernden Eingriffen – anwendbar. In diesen Fällen wird immer eine analgetische Prämedikation bzw. ein Zusatz von stark wirksamen Analgetika empfohlen.

Anwendungsart

Etomidat wird langsam intravenös injiziert, üblicherweise über einen Zeitraum von 30 Sekunden, gegebenenfalls in fraktionierten Dosen. Eine intraarterielle oder paravenöse Injektion sollte vermieden werden. 
Da Etomidat keine analgetische Wirkung hat, wird empfohlen, etwa ein bis zwei Minuten vorher ein Opioid wie Fentanyl zu verabreichen. 
Die Anwendung darf nur von Ärzten durchgeführt werden, die in der endotrachealen Intubation erfahren sind und Geräte zur künstlichen Beatmung müssen bereitstehen.

Wirkmechanismus

Etomidat wirkt als potentes intravenöses Anästhetikum, indem es an eine spezifische Stelle am GABAA-Rezeptor bindet und dessen Affinität für GABA erhöht, was zu einer verstärkten Öffnung der Chloridkanäle führt. Die daraus resultierende Hyperpolarisation der Neuronenmembran führt zu einer verminderten neuronalen Erregbarkeit und bewirkt so einen schnelle Bewusstseinsverlust und Anästhesie.

Im Gegensatz zu vielen anderen Anästhetika hat Etomidat einen relativ geringen Einfluss auf das kardiovaskuläre System, was es zu einer bevorzugten Wahl für Patienten mit eingeschränkter kardialer Funktion oder bei kritisch kranken Patienten macht.

Darüber hinaus hemmt Etomidat die 11-β-Hydroxylase, ein Enzym, das an der Cortisolproduktion beteiligt ist, was zu einer vorübergehenden Suppression der Nebennierenfunktion führen kann.

Pharmakokinetik

Resorption

• Nach intravenöser Gabe beträgt die Bioverfügbarkeit 100%.

Verteilung

• Etomidat bindet zu etwa 75% an Plasmaproteine.
• Es verteilt sich rasch im Gehirn und anderen Geweben, das Verteilungsvolumen beträgt etwa 4,5 l/kg.
• Die Plasmakonzentration fällt in den ersten 30 Minuten nach Einmalgabe rasch ab.

Metabolismus

• Etomidat wird hauptsächlich durch Hydrolyse des Ethylesters in der Leber metabolisiert.
• Alle Metaboliten sind pharmakologisch inaktiv.

Elimination

• Die Eliminationshalbwertszeit beträgt zwei bis fünf Stunden.
• 75% der Dosis werden innerhalb von 24 Stunden über den Urin ausgeschieden, 2% unverändert.

Besondere Patientengruppen

• Kinder: Kinder benötigen aufgrund eines größeren Verteilungsvolumens und höherer Clearance eine höhere Dosis.
• Leberbeeinträchtigung: Bei Leberzirrhose verlängerte Halbwertszeit; Infusionsgeschwindigkeit sollte reduziert werden.
• Ältere Patienten: Reduzierte Clearance, daher sollte die Dosis gesenkt werden.

Dosierung

Erwachsene und Kinder ab 15 Jahren

• Übliche Dosis: 0,15 - 0,3 mg/kg Körpergewicht (entspricht 0,075 - 0,15 ml Etomidat pro kg).
• In der Regel reicht eine Ampulle (20 mg) für eine Schlafdauer von 4-5 Minuten.
• Die Schlafdauer kann durch zusätzliche Injektionen verlängert werden.
• Maximaldosis: 60 mg (3 Ampullen).

Kinder und Jugendliche unter 15 Jahren

• Höhere Dosis erforderlich, ggf. 30% mehr als die Erwachsenendosis, um die gleiche Schlaftiefe und -dauer zu erreichen.

Ältere Patienten

• Empfohlene Dosis: 0,15 - 0,2 mg/kg Körpergewicht.
• Dosisanpassung je nach Wirkung.

Patienten mit Leberzirrhose

• Dosisreduktion erforderlich

Prämedikation mit Neuroleptika, Opioiden oder Sedativa

• Dosisreduktion notwendig.

Neugeborene und Säuglinge unter 6 Monaten

• Anwendung kontraindiziert.

Überdosierung

Eine Überdosierung von Etomidat kann zu einem tiefen Schlaf, Atemdepression oder sogar Atemstillstand führen, was eine Atemunterstützung erfordert. Zudem kann Hypotonie auftreten und die Nebennierenrindenfunktion beeinträchtigt sein, was zu Orientierungsstörungen und verzögertem Aufwachen führen kann. Die Behandlung richtet sich nach Art und Schwere der Symptome, inklusive unterstützender Maßnahmen wie Beatmung. Gegebenenfalls kann die Gabe von Hydrocortison notwendig sein. Apparative und medikamentöse Ausrüstung zur Atemunterstützung muss bereitstehen.

Nebenwirkungen

Zu den häufigen Nebenwirkungen, die während einer Therapie mit Etomidat auftreten können, zählen:

• Dyskinesie
• Myoklonus
• Hypotonie
• Apnoe
• Hyperventilation
• Stridor
• Erbrechen
• Übelkeit
• Hautausschlag

Die vollständigen Angaben können der jeweiligen Fachinformation entnommen werden.

Wechselwirkungen

Folgende Wechselwirkungen sind bei der Anwendung von Etomidat zu beachten:

• Die hypnotische Wirkung von Etomidat kann verstärkt werden durch: Neuroleptika, Opioide, Sedativa, Alkohol
• Die Anwendung von Etomidat kann die Wirkung anderer blutdrucksenkender Arzneimittel verstärken, da es zu einer vorübergehenden Abnahme des peripheren Widerstands führen kann.
• Alfentanil: Die gleichzeitige Verabreichung verringert die Halbwertszeit von Etomidat auf etwa 29 Minuten. Vorsicht ist geboten, da die Etomidat-Konzentration unter die hypnotische Schwelle sinken könnte.
• Fentanyl: Bei gemeinsamer Gabe werden die Clearance und das Verteilungsvolumen von Etomidat verringert. Eine Dosisreduktion von Etomidat kann notwendig sein.
• Ketamin: Die gleichzeitige Gabe hat keine signifikante Wirkung auf die Plasmakonzentrationen oder die Pharmakokinetik von Ketamin oder seinem Hauptmetaboliten Norketamin.
• Adrenerge Neuronenblocker, Alphablocker: Die Kombination mit Etomidat verstärkt die hypotensive Wirkung dieser Substanzen.
• Calciumkanalblocker (Verapamil, Diltiazem): Die Kombination kann zu einer verstärkten Blutdrucksenkung und einer verzögerten atrioventrikulären Überleitung führen.

Kontraindikationen

Die Anwendung von Etomidat ist generell kontraindiziert bei:

• Überempfindlichkeit gegen Etomidat
• Neugeborene und Säuglinge (< 6 Monate) - Ausnahme: zwingende Indikation unter stationären Bedingungen

Schwangerschaft

Die Sicherheit von Etomidat während der Schwangerschaft ist nicht ausreichend belegt. Tierstudien zeigten keine direkten Schäden, jedoch wurde bei hohen Dosen ein vermindertes Überleben bei Ratten beobachtet. Etomidat sollte nur angewendet werden, wenn der Nutzen die Risiken überwiegt. Es kann die Plazenta passieren, aber die Apgar-Werte der Neugeborenen waren unauffällig. Ein kurzzeitiger Rückgang des Cortisolspiegels wurde beobachtet, blieb aber im Normbereich.

Stillzeit

Etomidat wird in die Muttermilch ausgeschieden. Bei der Anwendung während der Stillzeit ist daher Vorsicht geboten. Sollte Etomidat verabreicht werden, muss das Stillen unterbrochen werden. Das Stillen darf erst 24 Stunden nach der Gabe wieder aufgenommen werden und die in dieser Zeit produzierte Milch sollte verworfen werden.

Verkehrstüchtigkeit

Etomidat beeinträchtigt die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit, Maschinen zu bedienen, erheblich. Innerhalb der ersten 24 Stunden nach Verabreichung sollte auf das Führen von Fahrzeugen oder das Bedienen gefährlicher Maschinen verzichtet werden. Die Rückkehr zur normalen Aufmerksamkeit kann je nach Operationsdauer, Gesamtdosis und Begleitmedikation variieren. Daher liegt die Entscheidung darüber im Ermessen des behandelnden Fachpersonals.

Anwendungshinweise

Bei der Anwendung von Etomidat sind folgende Warnhinweise zu beachten:

• Intravenöse Anwendung: Langsam injizieren, da plötzlicher Blutdruckabfall möglich ist. Besondere Vorsicht bei geschwächten Patienten.
• Adrenokortikale Hemmung: Etomidat hemmt die Cortisol- und Aldosteronproduktion. Bei starkem Stress kann eine Cortisolverabreichung nötig sein.
• Langzeitinfusion: Nicht für Langzeitanästhesie geeignet, da es die endogene Cortisolproduktion unterdrückt.
• Dosisanpassung: Reduzierte Dosis bei älteren Patienten, Leberzirrhose oder vorheriger Einnahme von Neuroleptika, Opioiden oder Sedativa.
• Spontane Muskelbewegungen: Myoklonus kann auftreten; Prämedikation mit Opioiden kann dies mindern.
• Injektionsschmerzen: Schmerzen bei Injektion in kleine Venen; Gabe eines Opioids wie Fentanyl vor der Injektion kann helfen.
• Vorsicht bei speziellen Patientengruppen: Vorsicht bei älteren Patienten, Porphyrie oder Kleinkindern.
• Keine Analgesie: Geeignete Schmerzmittel sind notwendig.
• Nur durch Fachkräfte anwenden: Nur durch erfahrene Ärzte verwenden; Reanimationsausrüstung muss bereitstehen.

Alternativen

Alternativen zu Etomidat sind andere intravenöse Anästhetika wie:

• Propofol: Ein schnell wirksames Anästhetikum mit antiemetischen Eigenschaften, jedoch mit stärkerer Wirkung auf das Herz-Kreislauf-System.
• Thiopental: Ein Barbiturat, das ebenfalls zur Narkoseeinleitung eingesetzt wird, allerdings mit stärkerer kardiovaskulärer Beeinträchtigung.
• Ketamin: Besonders geeignet für Patienten mit Asthma oder hypovolämischem Schock, da es eine bronchodilatatorische Wirkung hat und den Blutdruck erhöht.

Diese Alternativen sind je nach Patientenprofil und Eingriffsart zu wählen, wobei die individuellen Risiken und Nebenwirkungen berücksichtigt werden sollten.