Glyceroltrinitrat

Anwendung

Glyceroltrinitrat wird angewendet bei:

• Schwerer Angina pectoris: z. B. instabile und vasospastische Form
• Akutem Myokardinfarkt
• Akuter Linksherzinsuffizienz
• Koronarspasmen im Zusammenhang mit kathetergestützten Eingriffen
• Hypertensiver Krise

Topisch wird Glyceroltrinitrat bei chronischen Analfissuren eingesetzt.

Wirkmechanismus

Der Wirkmechanismus von Glyceroltrinitrat/Nitroglycerin basiert auf dessenFähigkeit, als Prodrug zu fungieren, das im Körper zu Stickstoffmonoxid (NO) metabolisiert wird. Dies geschieht durch die Mitwirkung verschiedener Enzyme, einschließlich der mitochondrialen Aldehyddehydrogenase. Stickstoffmonoxid ist ein potentes vasodilatierendes Agens, das durch die Aktivierung der löslichen Guanylatcyclase (sGC) in den glatten Muskelzellen wirkt. Die Aktivierung von sGC führt zur vermehrten Bildung von zyklischem Guanosinmonophosphat (cGMP). cGMP wirkt als sekundärer Messenger, der eine Reihe von Signaltransduktionswegen beeinflusst, darunter die Reduktion des intrazellulären Calciumspiegels und die Dephosphorylierung von Myosinleichtketten, was zu einer Relaxation der glatten Muskulatur führt.

Durch die Entspannung der glatten Gefäßmuskulatur kommt es zu einer Dilatation der Venen und Arterien, was die Herzarbeit verringert (Vorlastsenkung) und gleichzeitig die Sauerstoffzufuhr zum Herzmuskel verbessert. Diese Effekte zusammen führen zur Linderung der Symptome einer Angina pectoris. Darüber hinaus reduziert Nitroglycerin den myokardialen Sauerstoffverbrauch, was den therapeutischen Nutzen bei ischämischen Herzbedingungen weiter erhöht.

Pharmakokinetik

Wegen des starken First-Pass-Effekts erreicht die absolute Bioverfügbarkeit von Glyceroltrinitrat bei sublingualer Anwendung etwa 40%. Bei der Anwendung als Pflaster liegt sie ungefähr bei 55 bis 70%, während sie bei oraler Einnahme weniger als 1% beträgt.

Dosierung

Anfallskupierung/Prophylaxe bei Angina pectoris:

• Sublingualer Spray: 0,4 bis 1,2 mg GTN (1 bis 3 Hübe). Anwendung alle 30 Sekunden unter die Zunge sprühen, Atem anhalten.
• Zerbeißkapsel: 0,8 mg GTN (1 Kapsel). Kapsel zerbeißen, Inhalt im Mund behalten, Hülle kann geschluckt oder ausgespuckt werden.

Akute Linksherzinsuffizienz oder akuter Herzinfarkt:

• Spray: 0,4 bis 1,2 mg. Kann nach 10 Minuten wiederholt werden, falls keine Wirkung erzielt wurde.
• Zerbeißkapsel: 0,8 mg. Wiederholung nach 10 Minuten möglich.

Vor Koronarangiografie:

• Spray: 0,4 bis 0,8 mg (1 bis 2 Hübe).
• Zerbeißkapsel: 0,8 mg (1 Kapsel).

Transdermale Systeme (TTS):

• Dosierung: 5 oder 10 mg GTN.
• Anwendung: Einmal täglich für etwa 12 Stunden. Anwendungsstelle alle paar Tage wechseln. Anwendungspause von 12 Stunden.

Topische Behandlung von Analfissuren:

• Salbe: 1,5 mg GTN alle 12 Stunden. Maximal 8 Wochen.
• Anwendung: Salbenstrang auf den Finger auftragen, in den Analkanal einführen.

Nebenwirkungen

Typische Nebenwirkungen von Glyceroltrinitrat sind:

• Kopfschmerzen: Häufig und als "Nitratkopfschmerzen" bekannt. Sie treten oft zu Beginn der Behandlung auf und können mit der Zeit abklingen.
• Schwindel oder Benommenheit: Besonders nach dem Aufstehen oder plötzlichen Positionswechseln, bedingt durch eine Senkung des Blutdrucks.
• Hypotonie: Vor allem bei zu hoher Dosierung oder bei Personen mit bestehendem Blutdruckproblem.
• Hautrötung (Flush): Durch eine Erweiterung der Blutgefäße können Gesichtsrötungen auftreten.
• Übelkeit und Erbrechen: Durch die gefäßerweiternde Wirkung.
• Tachykardie: Reflexartige Zunahme der Herzfrequenz als Reaktion auf den Blutdruckabfall.
• Orthostatische Hypotonie: Blutdruckabfall beim Aufstehen aus einer sitzenden oder liegenden Position.

Wechselwirkungen

Folgende Wechselwirkungen sind zu beachten:

• Andere Vasodilatatoren, Antihypertensiva, ACE-Hemmer, Betablocker, Calciumkanalantagonisten, Diuretika, Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva, Alkohol und Sapropterin können die blutdrucksenkende Wirkung verstärken.
• Vorsicht bei gleichzeitiger Anwendung von Phosphodiesterase-5-Hemmern (z. B. Sildenafil).
• Dihydroergotamin kann in Kombination mit Glyceroltrinitrat die blutdrucksteigernde Wirkung erhöhen.
• Heparin verliert bei gleichzeitiger Anwendung seine Wirkung, weshalb die Heparindosis nach Blutgerinnungskontrolle angepasst werden sollte.
• Nach Absetzen von Glyceroltrinitrat kann die Blutgerinnung deutlich reduziert sein, wodurch eine Heparindosis-Reduzierung erforderlich sein kann.
• Vorbehandelte Patienten mit organischen Nitratverbindungen können eine höhere Dosis von Glyceroltrinitrat benötigen, um die gewünschte Wirkung zu erzielen.

Kontraindikationen

Glyceroltrinitrat darf nicht angewendet werden bei:

• bekannter Überempfindlichkeit gegenüber Glyceroltrinitrat oder gegenüber Nitratverbindungen
• akutem Kreislaufversagen (Schock, Kreislaufkollaps)
• kardiogenem Schock, sofern nicht durch intraaortale Gegenpulsation oder positiv inotrope Pharmaka ein ausreichend hoher linksventrikulärer enddiastolischer Druck gewährleistet ist
• toxischem Lungenödem
• ausgeprägter Hypotonie (systolischer Blutdruck unter 90 mmHg)
• Erkrankungen, die mit einem erhöhten intrakraniellen Druck einhergehen (bisher wurde nur bei hochdosierter i.v. Gabe von Glyceroltrinitrat eine weitere Drucksteigerung beobachtet)
• gleichzeitiger Einnahme von Phosphodiesterase-5-Hemmern, z. B. Sildenafil, weil es in diesem Fall zu einem erheblichen blutdrucksenkenden Effekt kommen kann.
• Patienten, die Phosphodiesterase-5-Hemmer eingenommen und akute pektanginöse Beschwerden entwickelt haben

Schwangerschaft

Erfahrungen mit Glyceroltrinitrat während der Schwangerschaft sind begrenzt. Im ersten Trimester gibt es bisher keine Hinweise auf eine schädliche Wirkung auf das ungeborene Kind. Im zweiten und dritten Trimester wurde es erfolgreich bei hohem Blutdruck, akuten Herzinfarkten und schweren Präeklampsien eingesetzt. Bei hoher Dosierung kann gelegentlich eine langsame Herzfrequenz beim Fötus auftreten, die nach Dosisreduktion wieder verschwindet. Die entspannende Wirkung auf die Gebärmutter ermöglicht den Einsatz zur Wehenhemmung (Tokolyse). Glyceroltrinitrat darf in der Schwangerschaft bei entsprechender Indikation eingesetzt werden. Nach Anwendung im ersten Trimester kann eine Ultraschalluntersuchung zur Kontrolle angeboten werden.

Stillzeit

Während der Stillzeit ist über die Anwendung von Glyceroltrinitrat wenig bekannt. Die Halbwertszeit beträgt 2 bis 5 Minuten, und die Proteinbindung liegt bei 60%. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit und dem ausgeprägten First-Pass-Effekt ist das Risiko für gestillte Kinder gering, zumal das Medikament meist nur vorübergehend angewendet wird. Bei entsprechender Indikation kann Glyceroltrinitrat daher kurzzeitig verwendet werden.

Verkehrstüchtigkeit

Glyceroltrinitrat kann auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch das Reaktionsvermögen so weit verändern, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen oder zum Arbeiten ohne sicheren Halt beeinträchtigt wird. Dies gilt in verstärktem Maße bei Behandlungsbeginn, Dosiserhöhung und Präparatewechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol.

Anwendungshinweise

Bei der Anwendung von Glyceroltrinitrat ist bei folgenden Gegebenheiten Vorsicht geboten:

• Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
• Konstriktive Perikarditis
• Perikardtamponade
• Niedrige Füllungsdrücke, wie z. B. bei akutem Herzinfarkt oder eingeschränkter Funktion der linken Herzkammer
• Aorten- oder Mitralstenose
• Neigung zu orthostatischen Kreislaufregulationsstörungen
• Schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörungen
• Bei Volumenmangel ist zu Beginn der Therapie eine ausreichende Volumensubstitution erforderlich.

Alternativen

Folgende andere Nitrate sind neben Glyceroltrinitrat auf dem Markt verfügbar:

• Isosorbiddinitrat: Ähnliche Wirkweise wie Nitroglycerin, aber mit längerer Wirkdauer. Wird oft zur Vorbeugung von Angina pectoris eingesetzt.
• Isosorbidmononitrat: Ein weiterer Nitrat-Wirkstoff mit verlängerter Wirkdauer; häufig als Langzeittherapie bei Angina pectoris verwendet.