Ivermectin

Anwendung

Ivermectin ist ein antiparasitärer Wirkstoff mit breitem Wirkspektrum gegen zahlreiche Nematoden (Fadenwürmer) sowie bestimmte Ektoparasiten. Orale und topische Zubereitungen werden zur Behandlung folgender Erkrankungen eingesetzt:

• Gastrointestinale Strongyloidiasis (Anguillulosis, Zwergfadenwurm-Infektion)
• Vermutete oder diagnostizierte Mikrofilarämie bei Patienten mit lymphatischer Filariose (durch Wuchereria bancrofti)
• Skabies (Krätze) verursacht durch Sarcoptes scabiei beim Menschen mit eindeutiger klinischer oder parasitologischer Diagnose
• Topische Behandlung entzündlicher Läsionen der (papulopustulösen) Rosazea

Von der FDA ist der Wirkstoff weiterhin zur Therapie der Onchozerkose (Flussblindheit) zugelassen.

Seit Anfang 2025 ist in der EU eine Fixkombination aus Ivermectin und Albendazol in Form orodispersibler Tabletten für Erwachsene, Jugendliche und Kinder ab 5 Jahren zugelassen zur Behandlung von:

• Bodenübertragenen Helminthosen, verursacht durch Hakenwürmer (Ancylostoma duodenale, Necator americanus), Spulwürmer (Ascaris lumbricoides), Peitschenwürmer (Trichuris trichiura) und Strongyloides stercoralis
• Mikrofilarämie bei lymphatischer Filariose durch Wuchereria bancrofti

Anwendungsart

Ivermectin wird oral in Form von Tabletten eingenommen oder als hydrophile Creme auf die Haut aufgetragen. Die Tabletten werden mit Wasser auf nüchternen Magen eingenommen. Für Kinder unter sechs Jahren können diese zuvor zerkleinert werden.

Die Fixkombination Ivermectin/Albendazol kann in Tablettenform auf der Zunge aufgelöst werden. Die Einnahme kann ohne Wasser erfolgen oder alternativ in mindestens 20 ml Wasser aufgelöst und getrunken werden. Zudem sollte die Einnahme mit oder nach einer Mahlzeit erfolgen. Eine Gabe über Ernährungssonden ist möglich.

Wirkmechanismus

Ivermectin zählt zu den sogenannten Avermectinen. Dabei handelt es sich um Neurotoxine, die durch Fermentation aus Streptomyces avermitilis (Strahlenpilz) gewonnen werden. Der Wirkstoff aktiviert glutamatgesteuerte Chloridkanäle in Nerven- und Muskelzellen der Mikrofilarien (erstes Larvenstadium von Fadenwürmern in Subcutis und Blut). Auf ausgewachsene Würmer hat Ivermectin keinen Einfluss. Durch Öffnung der Kanäle wird die Membranpermeabilität für Chloridionen erhöht und es kommt zur Hyperpolarisation der Zellen. Dies führt zu neuromuskulärer Paralyse und schlussendlich zum Absterben der Parasiten. Das Target von Ivermectin kommt bei Säugetieren in dieser Form nicht vor, eine Interaktion des Wirkstoffs mit anderen ligandengesteuerten Chloridkanälen (z.B. GABA-Rezeptoren) ist aber möglich. Allerdings ist die Affinität für diese nur sehr gering. Ivermectin hemmt zudem die Lipopolysaccharid-induzierte Produktion entzündlicher Zytokine.

In Kombination mit Albendazol kommt es zu einem synergistischen Effekt. Während Ivermectin die Parasiten lähmt, hemmt Albendazol die Polymerisation von Tubulin, stört so Zellstruktur und Energiegewinnung des Parasiten. Die Fixkombination führt damit über komplementäre Mechanismen zu einer effektiveren Elimination zahlreicher Helminthen.

Pharmakokinetik

Resorption

• Ivermectin wird in geringem Maße nach topischer Applikation absorbiert.
• Die Resorption nach oraler Gabe ist deutlich höher. Nach einer Einzeldosis von 12 mg in Tablettenform beträgt Cmax nach ca. 4 Stunden etwa 46,6 ng/ml (±21,9).
• Die Exposition steigt annähernd dosisproportional mit der verabreichten Menge.

Verteilung

• Der Wirkstoff ist zu über 99 % an Plasmaproteine, hauptsächlich an Serumalbumin gebunden.
• Ivermectin weist u. a. aufgrund seiner lipophilen Eigenschaften eine gute Gewebeverteilung auf
• Ivermectin passiert die Blut-Hirn-Schranke nur in geringem Maße.

Metabolismus

• Ivermectin wird primär in der Leber über CYP3A4 metabolisiert.
• Die zwei Hauptmetaboliten sind 3“-O-Demethyl-Ivermectin und 4a-Hydroxy-Ivermectin.

Elimination

• Die Ausscheidung erfolgt fast ausschließlich über die Faeces.
• Weniger als 1 % der Dosis wird renal eliminiert.
• Die Plasmahalbwertszeit von Ivermectin beträgt etwa 12 Stunden, die der Metaboliten ca. 3 Tage.

Dosierung

Ivermectin-Monotherapie

Die orale Anwendung von Ivermectin wird ab einem Körpergewicht über 15 kg empfohlen, da zuvor die Blut-Hirn-Schranke noch nicht vollständig ausgebildet ist. Die Dosierung ist abhängig von Körpergewicht und Indikation. Eine Tablette enthält in der Regel 3 mg Ivermectin.

Gastrointestinale Strongyloidiasis

Es wird eine Dosis von 200 µg Ivermectin pro Kilogramm Körpergewicht empfohlen.

Durch Wuchereria bancrofti verursachte Mikrofilarämie

Die Massenbehandlung der durch Wuchereria bancrofti verursachten Mikrofilarämie erfolgt als einmalige orale Gabe im Abstand von sechs Monaten. Die empfohlene Dosis beträgt 150 bis 200 µg Ivermectin pro Kilogramm Körpergewicht. In endemischen Gebieten kann das Arzneimittel auch nur einmal alle 12 Monate gegeben werden, die empfohlene Dosierung beträgt dabei 300 bis 400 µg/kg. Alternativ kann die Dosierung hierbei auch anhand der Körpergröße bestimmt werden.

Skabies (Krätze)

Zur Behandlung der Skabies wird eine einmalige Gabe von 200 µg Ivermectin pro Kilogramm Körpergewicht empfohlen. Bei der gewöhnlichen Skabies kann eine Abheilung erst nach etwa vier Wochen sicher festgestellt werden. Treten neue spezifische Läsionen auf oder ist der parasitologische Befund positiv kann in Ausnahmefällen eine zweite Dosis nach zwei Wochen nötig sein. Handelt es sich um eine ausgedehnte Skabies crustosa (Krustenskabies), kann bei schweren Infektionen innerhalb von acht bis 15 Tagen eine zweite Gabe und/oder eine begleitende topische Therapie nötig sein.

Topische Behandlung der Rosazea

Eine Creme zur topischen Behandlung der Rosazea bei Erwachsenen enthält 10 mg/g Ivermectin. Die Anwendung erfolgt einmal täglich über bis zu vier Monate als Monotherapie oder Kombinationsbehandlung beispielsweise mit Doxycyclin-Kapseln. Je nach Krankheitsbild kann der Behandlungszyklus wiederholt werden. Die kutane Anwendung erfolgt ausschließlich auf dem Gesicht.

Kombinationstherapie Ivermectin/Albendazol

Bei der individuellen Behandlung mit Ivermectin/Albendazol richtet sich die Dosierung nach dem Körpergewicht oder der Körpergröße des Patienten. Die Therapie erfolgt über drei aufeinanderfolgende Tage mit jeweils einer Einzeldosis pro Tag.

Bei einem Körpergewicht zwischen 15 und unter 45 Kilogramm bzw. einer Körpergröße von 105 bis 140 Zentimetern wird einmal täglich eine Dosis von 9 mg Ivermectin und 400 mg Albendazol verabreicht. Ab einem Körpergewicht von 45 Kilogramm oder einer Körpergröße von mindestens 141 Zentimetern beträgt die Tagesdosis 18 mg Ivermectin und 400 mg Albendazol.

Mass Drug Administration (MDA; Verabreichung unabhängig vom Infektionsstatus aller Menschen einer bestimmten Region)

Im Rahmen einer MDA wird Ivermectin/Albendazol einmal jährlich als Einzeldosis verabreicht: 9 mg/400 mg bei 15 bis <45 kg oder 105 bis 140 cm, 18 mg/400 mg ab 45 kg oder ≥141 cm. Falls erforderlich, kann das Intervall auf sechs Monate verkürzt werden.

Nebenwirkungen

Die Nebenwirkungen bei der Einnahme von Ivermectin korrelieren mit der Mikrofilarienlast im Blut. Sterben diese ab, werden Entzündungsreaktionen ausgelöst, unter Umständen kann es auch zu Überempfindlichkeitsreaktionen kommen.

Folgende weitere Nebenwirkungen wurden bei der oralen Therapie mit Ivermectin beobachtet:

• Vorübergehende Hypereosinophilie
• Leberfunktionsstörungen einschließlich akuter Hepatitis, Hyperbilirubinämie und Hämaturie
• Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe
• Asthenie, Schwindel, Somnolenz, Vertigo, Tremor
• Sehr selten schwere Hautreaktionen wie Stevens-Johnson-Syndrom

Bei der kutanen Anwendung von Ivermectin kommt es häufig zu einem brennenden Gefühl auf der Haut, sowie gelegentlich zu Hautreizungen, Pruritus und trockener Haut. Diese Nebenwirkungen sind meist leicht bis mäßig und lassen im Verlauf der Behandlung nach.

Im Rahmen von Studien wurden bei der Anwendung der Fixkombination Ivermectin/Albendazol folgende häufige Nebenwirkungen beobachtet:

• Kopfschmerzen
• Schwindel
• Verschwommenes Sehen
• Visuelle punktförmige Trübung
• Husten
• Bauchschmerzen
• Durchfall
• Übelkeit
• Erbrechen
• Parasitär bedingte Gastroenteritis
• Erhöhte Leberwerte
• Reversibler Haarausfall (Haarausdünnung, mäßiger Haarverlust)
• Akne
• Fieber

Die vollständigen Angaben können der jeweiligen Fachinformation entnommen werden.

Wechselwirkungen

Ivermectin wird über CYP3A4 verstoffwechselt und ist Substrat sowie Inhibitor von P-gp, MRP und BCRP. Starke CYP3A4-Hemmer (z. B. Ketoconazol, Clarithromycin) können die Plasmaspiegel von Ivermectin erhöhen.

Eine gleichzeitige Anwendung von GABA-verstärkenden Substanzen (z. B. Alkohol, Benzodiazepine) kann das Risiko neurotoxischer Effekte erhöhen. Orangensaft kann die Ivermectin-Exposition verringern.

Bei gleichzeitiger Einnahme von Warfarin wurde selten ein Anstieg des INR beobachtet. Eine engmaschige Überwachung ist empfohlen.

Kontraindikation

Die Anwendung von Ivermectin-haltigen Arzneimitteln ist bei Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff kontraindiziert.

Die Anwendung von Ivermectin/Albendazol in MDA-Programmen ist zudem kontraindiziert bei:

• Schwangeren oder Frauen mit Kinderwunsch
• Patienten mit hoher Loa-loa-Mikrofilarienlast sowie in Loa-loa-Endemiegebieten (Indikation abhängig von den WHO-Empfehlungen oder Nationalen Vorgaben)

Schwangerschaft

Es liegen nur begrenzte Daten zur Anwendung von Ivermectin in der Schwangerschaft vor. Bisher lassen sich keine Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für kogenitale Anomalien, spontane Aborte, Totgeburten oder Säuglingssterblichkeit feststellen. Im Tierversuch zeigten sich allerdings teratogene Effekte. Ivermectin sollte daher in der Schwangerschaft systemisch nur unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung angewendet werden, die topische Anwendung wird nicht empfohlen.

Im Rahmen von einer MDA ist die Anwendung von Ivermectin/Albendazol bei Schwangeren und Frauen mit Kinderwunsch aufgrund der potenziell teratogenen Eigenschaften von Ivermectin und Albendazol kontraindiziert.

Stillzeit

Nach oraler Applikation geht Ivermectin zu mindestens 2% in die Muttermilch über. Zum Übergang in die Muttermilch nach kutaner Anwendung liegen keine Untersuchungen vor. Da ein Risiko für das Kind nicht auszuschließen ist, sollte die Anwendung von Ivermectin in der Stillzeit nur nach strenger Nutzen-Risiko-Bewertung erfolgen. Es ist zu entscheiden, ob eine Stillpause eingelegt wird.

Im Rahmen einer MDA sollte die Kombination Ivermectin/Albendazol in der ersten Woche nach der Geburt nicht an stillende Frauen verabreicht werden.

Verkehrstüchtigkeit

Die topische Anwendung von Ivermectin hat keinen Einfluss auf Verkehrstüchtigkeit oder das Bedienen von Maschinen. Bei systemischer Gabe sollte bedacht werden, dass es unter Umständen zu Beeinträchtigungen durch Nebenwirkung wie Schwindel, Somnolenz, Vertigo und Tremor kommen kann.

Anwendungshinweise

Bei der Anwendung von Ivermectin sind folgende Warnhinweise zu beachten:

Schwere Hautreaktionen

Unter der Behandlung mit Ivermectin wurden schwerwiegende kutane Nebenwirkungen wie Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und toxisch-epidermale Nekrolyse (TEN) berichtet. Diese Reaktionen können lebensbedrohlich oder tödlich verlaufen. Patienten sollten über erste Anzeichen informiert und engmaschig überwacht werden. Bei Verdacht ist Ivermectin sofort abzusetzen und darf nicht erneut verabreicht werden.

Anwendung bei immungeschwächten Patienten

Die Wirksamkeit und das optimale Dosierungsschema bei immungeschwächten Patienten mit intestinaler Strongyloidiasis sind nicht ausreichend untersucht. In solchen Fällen kann die Infektion nach einer Einzeldosis fortbestehen.

Keine prophylaktische Anwendung

Ivermectin ist nicht zur Vorbeugung von Filariose oder Strongyloidiasis geeignet. Es liegen keine Daten vor, die eine Wirksamkeit gegen infektiöse Larven oder adulte Filarien belegen.

Keine Wirkung auf adulte Filarien

Ivermectin zeigt keine Wirksamkeit gegen adulte Würmer von Filarienarten und hat keinen nachgewiesenen Nutzen bei tropischer Lungen-Eosinophilie, Lymphadenitis oder Lymphangitis im Rahmen einer Filariose.

Loa-loa-Koinfektion

Bei Patienten mit Loa-loa-Infektion und hoher Mikrofilarienlast im Blut besteht ein erhöhtes Risiko für schwere Nebenwirkungen, insbesondere ZNS-Komplikationen wie Enzephalopathie. In Endemiegebieten sollten vor der Behandlung entsprechende Diagnostik (z. B. Mikroskopie des Blutausstrichs oder Loa-loa-PCR-Testung) durchgeführt und Patienten engmaschig überwacht werden.

In MDA-Programmen ist der Einsatz in Loa-loa-Endemiegebieten kontraindiziert, sofern keine validierte Risikominderung gemäß WHO oder nationalen Empfehlungen implementiert ist.

Neurologische Toxizität

Seltene Fälle von Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma wurden auch ohne Loa-loa-Koinfektion beobachtet. Mögliche Ursache ist eine genetisch bedingte verminderte Aktivität von P-Glykoprotein (z. B. bei ABCB1-Polymorphismus), wodurch höhere Ivermectin-Spiegel im ZNS entstehen können. Die Symptome bildeten sich meist nach Absetzen der Therapie und unerstützender Behandlung zurück.

Kombination mit Diethylcarbamazin (DEC)

Die gleichzeitige Anwendung von DEC und Ivermectin in MDA-Programmen wird nicht empfohlen. Bei Koinfektionen mit Loa loa kann die starke mikrofilarizide Wirkung von DEC schwere Nebenwirkungen auslösen. Alternative Therapiestrategien sollten in diesen Fällen erwogen werden.

Umweltbelastung

Ivermectin ist hochtoxisch für viele Wirbellose, daher stellt der Wirkstoff ein Risiko für Wasser, Sediment und Boden dar. Die Arzneimittel sind daher entsprechend den nationalen Anforderungen zu beseitigen, um eine Umweltbelastung zu vermeiden.

Hinweise für Skabies-Patienten

Skabies-Patienten sind darauf hinzuweisen, dass enge Kontaktpersonen sobald wie möglich untersucht werden und gegebenenfalls sofort eine entsprechende Therapie erhalten sollten. Weiterhin sind geeignete Hygienemaßnahmen zu ergreifen, wie die Fingernägel kurz und sauber zu halten sowie Kleidung und Bettwäsche speziell zu reinigen.

Hinweise für Rosazea-Patienten

Das Auftragen der Creme sollte nur auf das Gesicht erfolgen. Dabei wird eine erbsengroße Menge in dünner Schicht jeweils auf Stirn, Kinn, Nase und Wangen aufgetragen. Augen, Lippen und Schleimhäute sollen dabei ausgespart werden. Nachdem die Creme getrocknet ist, können auch Kosmetika darüber aufgetragen werden.

Bei der Anwendung von Ivermectin-haltigen Cremes bei Rosazea ist eine vorübergehende Verschlechterung des Krankheitsbildes möglich, die sich aber innerhalb einer Woche unter Fortführen der Behandlung normalisieren sollte. Grund dafür kann eine immunologische Reaktion auf abgestorbenen Demodex-Milben sein. Bei schwerwiegender Verschlechterung mit dermaler Reaktion ist allerdings ein.

Alternativen

• Zur Behandlung intestinalen Wurmbefalls stehen die Anthelminthika Niclosamid, Pyrantel und Pyrvinium zur Verfügung.
• Eine Alternative bei der Therapie der lymphatischen Filariose stellen Albendazol sowie das nur in den USA zugelassene Diethylcarbamazin dar.
• Skabies kann neben der systemischen Therapie mit Ivermectin auch topisch behandelt werden. Zu den angewendeten Wirkstoffen zählen Permethrin, Benzylbenzoat und Cotamiton.
• Die topische Therapie von schwerer Rosazea kann auch mit Tetracyclinen erfolgen.