Levomepromazin

Anwendung

Levomepromacin wird angewendet bei

• psychomotorischen Unruhe- und Erregungszuständen im Rahmen psychotischer Störungen,
• bei akuten Erregungszuständen bei manischen Episoden und 
• zur Kombinationstherapie bei der Behandlung von schweren und/oder chronischen Schmerzen.

Anwendungsart

Levomepromazin wird je nach Indikation und Schwere der Grunderkrankung unterschiedlich angewendet. Bei einer laufenden Schmerztherapie oder gleichzeitiger Gabe von Hypnotika oder Analgetika kann deren Dosis in der Regel reduziert oder sogar halbiert werden auf Grund der potenzierenden Wirkung von Levomepromazin.

Als eine gängige Darreichungsform gilt eine Lösung mittels Tropfen.

Wirkmechanismus

Levomepromazin ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der Phenothiazine. Es handelt sich um ein eher schwach ausgeprägtes Neuroleptikum, also ein niederpotentes typisches Antipsychotikum. Die Plussymptomatik wird positiv beeinflusst, eine Wirkung auf Minussymptomatik ist kaum gegeben.

Die Wirkung ergibt sich aus der Blockade unterschiedlicher Rezeptoren. Die Rezeptoraffinität fällt dabei auch unterschiedlich aus, sodass Levomepromazin weniger stark auf postsynaptische Dopamin-3-Rezeptoren im Gehirn wirkt.

Die Blockade von Dopamin-2-Rezeptoren sowie Serotonin- und Histamin-1-Rezeptoren erklären das vielfältige Wirkprofil: antipsychotisch, psychomotorische Dämpfung, sedierend, antiemetisch, hypotherm, antihistaminerg und auch analgetisch.

Der Wirkungseintritt von Neuroleptika kann in drei Phasen übersichtlich dargestellt werden:

• Phase 1: Sedierung + psychomotorische Dämpfung, orthostatische Dysregulation, Frühdyskinesien (Zungenschlundkrämpfe)
• Phase 2: weiterhin Antriebsminderung, vegetative Begleiterscheinungen nehmen ab
• Phase 3: antipsychotischer Effekt, d. h. der Patient distanziert sich von psychotischen Erlebnissen, emotionale Balance

Pharmakokinetik

Resorption

• Maximale Plasmakonzentrationen nach 2 bis 3 Stunden (p.o.) oder nach 30 bis 90 Minuten (i.m.) 
• Aufgrund eines First-pass-Effektes beträgt die Bioverfügbarkeit ca. 50%; erhebliche Schwankungen sind möglich.

Verteilung

• Verteilungsvolumen (Vss): 20-40 l/kg
• Nach therapeutischen Dosen (50-375 mg/Tag) stellen sich Plasmakonzentrationen von 15-60 ng/ml ein. 
• Dialyse beeinflusst den Verlauf der Plasmakonzentration nicht signifikant.
• Phenothiazine passieren die Plazentaschranke und konnten in der Muttermilch nachgewiesen werden

Elimination

• Mittlere totale Clearance (CL): 2,8 l/min

Spezielle Hinweise zur Pharmakokinetik und therapierelevante Schlussfolgerungen

• First-Pass-Effekt und Bioverfügbarkeit: Da die Bioverfügbarkeit von Levomepromazin aufgrund des First-Pass-Effekts nur etwa 50% beträgt und erhebliche Schwankungen auftreten können, ist bei oraler Gabe mit variabler Wirkung zu rechnen. Eine individuelle Dosisanpassung kann erforderlich sein.
• Verteilung und Plazentapassage: Die Plazentagängigkeit und das Auftreten in der Muttermilch bedeuten, dass Levomepromazin während der Schwangerschaft und Stillzeit mit Vorsicht anzuwenden ist. Eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung ist erforderlich.
• Kammerherzrhythmusstörungen: Die möglichen Auswirkungen auf HERG-Kanäle und das Risiko von Torsades de Pointes erfordern eine vorsichtige Anwendung, insbesondere bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen oder anderen Risikofaktoren für Herzrhythmusstörungen.
• Sedative und analgetische Wirkung: Bereits niedrige Dosen zeigen sedative und analgetische Effekte. Dies sollte bei der Verordnung beachtet werden, um eine Überdosierung oder unerwünschte Sedierung zu vermeiden. Eine Dosisanpassung ist besonders bei älteren Patienten notwendig.
• Langzeittoxizität und Prolaktinerhöhung: Das mögliche Risiko von Mammatumoren durch erhöhte Prolaktinspiegel bei Langzeitanwendung sollte in Betracht gezogen werden. Regelmäßige Kontrollen der Prolaktinwerte könnten sinnvoll sein, besonders bei Langzeittherapie.

Dosierung

Allgemeine Dosierungsangaben für Levomepromazin im Überblick:

Ambulante Behandlung

• Einschleichend 15–30 mg/Tag
• Steigerung auf 75–150 mg/Tag möglich

Stationäre Behandlung von Psychosen

• Einschleichend 75–100 mg/Tag
• Steigerung über 150 mg/Tag auf bis zu 300 mg/Tag
• Bei schweren Psychosen bis zu 600 mg/Tag möglich

Stationäre Behandlung schwerer Schmerzzustände

• Beginn mit 25–75 mg/Tag
• Steigerung auf bis zu 300 mg/Tag, falls erforderlich.

Nebenwirkungen

Levomepromazin kann eine Vielzahl von Nebenwirkungen hervorrufen. Die häufigsten Nebenwirkungen (≥ 10%) sind:

• Müdigkeit, insbesondere zu Beginn der Therapie
• Orthostatische Dysregulation
• Vermindertes Schwitzen

Wechselwirkungen

Folgende Wechselwirkungen sind bei der Anwendung von Levomepromazin zu beachten:

• Carbamazepin und Barbiturate: Senken die Levomepromazin-Konzentration durch verstärkten Metabolismus.
• Anticholinerge Antiparkinsonmittel (z. B. Biperiden): Können die Wirkung von Levomepromazin abschwächen.
• Anticholinergika: Verstärken die schwachen anticholinergen Effekte von Levomepromazin.
• Hepatische Enzymhemmer (z. B. orale Kontrazeptiva): Können die Wirkung von Levomepromazin durch Hemmung des Abbaus verstärken.

Levomepromazin hat Einfluss auf folgende Arzneimittel:

• Zentral dämpfende Substanzen (Analgetika, Hypnotika, Sedativa): Können verstärkte Sedierung und Atemdepression verursachen.
• CYP2D6-substratabhängige Arzneimittel (z. B. Risperidon, Haloperidol, Amitriptylin, Codein): Levomepromazin kann die Plasmaspiegel und Wirkungen dieser Medikamente erhöhen.
• Phenytoin: Der Metabolismus kann verändert werden, was zu toxischen Plasmakonzentrationen führen kann.
• Polypeptid-Antibiotika (z. B. Capreomycin, Colistin): Verstärken die zentrale Atemdepression.
• Trizyklische Antidepressiva: Levomepromazin kann deren Metabolismus verändern, klinische Wirkungen sind schwer vorhersehbar.
• MAO-Hemmer: Vorsicht bei der Kombination, unvorhersehbare Reaktionen möglich.
• Antihypertensiva: Deren Wirkung kann verstärkt werden.
• Guanethidin, Clonidin, alpha-Methyldopa: Deren blutdrucksenkende Wirkung kann abgeschwächt werden.
• Dopaminagonisten (z. B. Levodopa): Deren Wirkung kann durch Levomepromazin abgeschwächt werden.
• Adrenalin: Die alpha-adrenergen Effekte werden abgeschwächt.
• Gonadorelin: Die Reaktion kann aufgrund der Prolaktinerhöhung abgeschwächt werden.
• Propranolol: Die Plasmaspiegel beider Medikamente können erhöht werden.
• Piperazinhaltige Anthelminthika und Metoclopramid: Erhöhen das Risiko extrapyramidalmotorischer Nebenwirkungen.
• Substanzen, die das QT-Intervall verlängern (z. B. Antiarrhythmika, Antibiotika, Antidepressiva): Diese Kombination ist zu vermeiden, da das Risiko von Herzrhythmusstörungen steigt.
• Diuretika, die Hypokaliämie verursachen: Diese können ebenfalls das Risiko einer QT-Verlängerung erhöhen.

Kontraindikationen

Levomepromazin darf nicht angewendet werden bei:

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, Thioxanthene, Phenothiazine oder einen der sonstigen Bestandteile
• Überempfindlichkeit gegenüber Methyl-4-hydroxybenzoat (Paraben E 218) oder Propyl-4-hydroxybenzoat (Paraben E 216)
• Akute Intoxikation durch Alkohol, Schlafmittel, Analgetika oder Psychopharmaka
• Kreislaufschock
• Koma
• Leistungsminderung des blutbildenden Systems

Zusätzlicher Hinweis

• Kinder und Jugendliche unter 16 Jahren sollten nicht mit Levomepromazin behandelt werden, da keine ausreichenden Dosierungserfahrungen vorliegen.

Schwangerschaft

Levomepromazin sollte im ersten Trimenon vermieden werden und im zweiten und dritten Trimenon nur bei zwingender Indikation und in niedrigster wirksamer Dosis angewendet werden, da Neugeborene durch Nebenwirkungen wie extrapyramidale Symptome und Entzugserscheinungen gefährdet sein können.

Stillzeit

Levomepromazin und seine Metaboliten gehen in die Muttermilch über; bei unverzichtbarer Therapie wird empfohlen, abzustillen.

Verkehrstüchtigkeit

Da zu Beginn der Therapie verstärkt Müdigkeit, Schwindel- und Schwächegefühl auftreten können, sollte bis zur Freigabe durch den Arzt die Patienten kein Kraftfahrzeug führen und keine gefährlichen Maschinen führen. 

Anwendungshinweise

Nutzenbewertungen

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte hat 2014 vor versehentlichen Überdosierungen von Levomepromazin gewarnt. Es gebe mehrere Berichte, dass es nach einem Medikamentenwechsel aufgrund unterschiedlicher Wirkstoffgehalte zu Fehldosierungen gekommen sei. Überdosierungen mit Levomepromazin können ein Koma auslösen. Die Behörde rät, Patienten bei einer Umstellung besonders sorgfältig aufzuklären.

Anwendungshinweise

Folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Anwendung von Levomepromazin zu beachten:

• Leber- und Niereninsuffizienz: Besondere Vorsicht erforderlich.
• Herzerkrankungen: Bei kardialer Vorschädigung, Bradykardie, Hypokaliämie oder angeborenem langem QT-Syndrom muss Vorsicht geboten sein.
• Blutdruckstörungen: Vorsicht bei schwerer Hypotonie, Hypertonie oder orthostatischer Dysregulation.
• Prolaktinabhängige Tumoren: Insbesondere bei Mamma-Tumoren ist Vorsicht geboten.
• Neurologische Erkrankungen: Vorsicht bei hirnorganischen Erkrankungen, epileptischen Anfällen, nicht pharmakogenem Parkinson-Syndrom, arteriosklerotischen Hirnerkrankungen und anamnestisch bekanntem malignem neuroleptischem Syndrom.
• Augenerkrankungen: Vorsicht bei Glaukom
• Harnwegs- und Prostataerkrankungen: Vorsicht bei Miktionsstörungen, Pylorusstenose und Prostatahypertrophie.
• Kombination mit QT-verlängernden Arzneimitteln: QT-verlängernde Medikamente und Medikamente, die eine Hypokaliämie verursachen können, sollten vermieden werden.
• Blutbildkontrolle: Regelmäßige Kontrollen des Blutbildes erforderlich, insbesondere zu Beginn der Behandlung.
• EKG-Kontrollen: Regelmäßige EKG-Kontrollen, da Levomepromazin das QT-Intervall verlängern kann.
• Malignes neuroleptisches Syndrom: Bei Fieber und Muskelstarre ist ein sofortiges Absetzen erforderlich.
• Krampfanfälle: Levomepromazin kann die Anfallsbereitschaft fördern.
• Erhöhtes Sterberisiko bei älteren Menschen mit Demenz: Anwendung bei Verhaltensstörungen im Zusammenhang mit Demenz ist nicht zugelassen.
• Cerebrovaskuläre Ereignisse: Erhöhtes Risiko für Schlaganfälle, insbesondere bei Patienten mit hohem Risiko.
• Thromboembolierisiko: Vorsicht bei Risikofaktoren für venöse Thromboembolien.
• Photosensibilisierung: Direkte Sonneneinstrahlung vermeiden.
• Sorbitol: Patienten mit hereditärer Fructose-Intoleranz dürfen das Medikament nicht einnehmen.

Alternativen

Neben Levomepromazin können auch andere Wirkstoffe der typischen Antipsychotika Anwendung finden, z. B.:

• Chlorpromazin
• Haloperidol
• Promethazin
• Fluphenazin
• Zuclopenthixol
• Perphenazin
• Trifluoperazin
• Prochlorperazin
• Melperon
• Pipamperon

Die genannten Arzneistoffe sind vorwiegend klassische (typische) Antipsychotika, die ähnlich wie Levomepromazin wirken, indem sie Dopaminrezeptoren blockieren und eine sedierende, antipsychotische Wirkung aufweisen. Sie unterscheiden sich jedoch in ihrer Potenz und Nebenwirkungsprofile, sodass Levomepromazin nicht einfach durch eines der Arzneimittel gleichwertig ersetzt werden kann.