Misoprostol

Anwendung

Misoprostol ist angezeigt zur Prophylaxe und Therapie von Magen- und Duodenalschleimhautläsionen, die durch Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika bedingt sind sowie zum medikamentösen Abbruch einer frühen intrauterinen Schwangerschaft bis zum 49. Tag der Amenorrhoe und zur Geburtseinleitung.

In einem Rote-Hand-Brief zu Cytotec im Jahr 2020 informierte das BfArM darüber, dass zahlreiche, neue Berichte über schwere Nebenwirkungen bei der Anwendung von Cytotec außerhalb der zugelassenen Indikation vorliegen. Das Medikament Cytotec (200 μg Misoprostol) ist nicht zur Geburtseinleitung zugelassen, wurde hierfür allerdings off-label eingesetzt.

Aus diesem Grund wurde Cytotec im April 2021 in Deutschland nicht mehr vermarktet und der Import gestoppt. Seit September 2021 wurde dann das Präparat Angusta mit einer wesentlich niedrigeren Dosis an Misoprostol (25 μg) in Deutschland für die Indikation Geburtseinleitung zugelassen.

Wirkmechanismus

Misoprostol ist ein Prostaglandin-E1-Analogon. Die Stimulation von Prostaglandin-Rezeptoren im Magen reduziert die Magensäure Sekretion, während die Stimulierung dieser Rezeptoren in der Gebärmutter und im Gebärmutterhals die Stärke und Häufigkeit von Kontraktionen erhöhen und den Gebärmutterhalstonus verringern kann.

Nebenwirkungen

Die häufigsten Nebenwirkungen sind in der Regel leicht ausgeprägt: Zittern/Schüttelfrost, Durchfall, Bauchschmerzen, Hyperthermie, Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, Verstopfung, Dyspepsie, Kopfschmerzen, Durchbruchblutungen und unregelmäßige Menstruation. Seltener berichtete Nebenwirkungen sind Synkope, Lethargie, Schwäche und Schwindel. Am häufigsten treten selbstlimitierender Durchfall und Bauchschmerzen auf, die vermutlich durch die bei der Metabolisierung freigesetzte Misoprostolsäure bedingt sind.

Zu den schwerwiegenden Nebenwirkungen bei der Einnahme von Misoprostol gehören allergische Reaktionen einschließlich schwerer Hautausschläge, kardiovaskuläre Zwischenfälle, die bis zum Myokardinfarkt oder Herzstillstand führen können, und schwerer bis tödlicher toxischer oder septischer Schock.

Bei der Anwendung von Misoprostol besteht das Risiko einer Gebärmutterruptur. Dieses Risiko ist am höchsten, wenn Misoprostol zur Geburtseinleitung im dritten Trimenon angewendet wird, insbesondere in Verbindung mit anderen Risikofaktoren wie einem vorangegangenen Kaiserschnitt. Bei einem medikamentösen Schwangerschaftsabbruch im ersten Trimenon ist eine Uterusruptur selten.

Wechselwirkungen

Bei gleichzeitiger Behandlung mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) wurden in seltenen Fällen eine Erhöhung der Transaminasen, Aufstoßen und periphere Ödeme beobachtet. Misoprostol wird hauptsächlich über Fettsäure-oxidierende Systeme metabolisiert und zeigte keine Auswirkungen auf das hepatische Cytochrom-P450-Enzymsystem.

Wechselwirkungsstudien mit Misoprostol und einigen NSARs zeigten keine klinisch relevanten Auswirkungen auf die Kinetik von Ibuprofen, Diclofenac, Piroxicam, Acetylsalicylsäure, Naproxen oder
Indometacin.

Hochdosierte Antazida können zu einer Einschränkung der Bioverfügbarkeit von Misoprostol führen. Magnesiumhältige Antazida sollten während einer Behandlung mit Misoprostol vermieden werden, da sich damit die durch Misoprostol induzierte Diarrhoe verstärken könnte.

Während der Behandlung mit Misoprostol sollte auf die Einnahme von Laxanzien verzichtet werden (Verstärkung der laxierenden Wirkung).

Kontraindikationen

Bei Patienten mit früheren allergischen Reaktionen oder Überempfindlichkeit gegen Prostaglandine ist Misoprostol unabhängig vom Anwendungsgebiet kontraindiziert. Folgende Kontraindikationen sind indikationsspezifisch.

Prophylaxe und Therapie von Magen- und Duodenalschleimhautläsionen

Frauen mit einem Risiko für Magengeschwüre nach NSAR-Einnahme  dürfen Misoprostol angesichts der Wirkungen auf eine Schwangerschaft nicht bei einer bestehenden Schwangerschaft einnehmen. Auch bei Patientinnen im gebärfähigen Alter, die keine zuverlässige Schwangerschaftsverhütung anwenden, ist Misoprostol deshalb kontraindiziert. Darüber hinaus darf der Wirkstoff nicht bei entzündlichen Darmkrankheiten oder nicht eingestellter Epilepsie angewendet werden.

Schwangerschaftsabbruch

Wird Misoprostol innerhalb dieser Indikation angewendet bestehen folgende Gegenanzeigen:

• Eine Schwangerschaft, die noch nicht durch eine Ultraschalluntersuchung oder biologische Tests bestätigt worden ist
• Verdacht auf eine ektope Schwangerschaft
• Eine über dem 49. Tag der Amenorrhoe hinaus bestehende Schwangerschaft

Geburtseinleitung

Soll Misoprostol zur Geburtseinleitung angewendet werden, sind folgende Kontraindikationen zu beachten:

• Wenn die Geburt begonnen hat
• Bei Verdacht oder Nachweis von fötalen Beeinträchtigungen vor der Geburtseinleitung (z.B. nicht bestandener Non-Stress-Test oder Stress-Test, mekoniumverfärbtes Fruchtwasser oder Diagnose oder Anamnese eines beunruhigenden fötalen Zustandes)
• Wenn Wehen fördernde Arzneimittel und/oder andere Wehen induzierende Substanzen gegeben werden
• Bei Verdacht auf oder Nachweis einer Uterusnarbe aus früheren Uterus- oder Zervixoperationen, wie z.B. Kaiserschnitt; wenn eine Uterusanomalie (z.B. Uterus bicornis) vorliegt, die eine vaginale Geburt nicht möglich macht; wenn bei dieser Schwangerschaft nach 24 Schwangerschaftswochen eine Placenta praevia oder eine ungeklärte Vaginalblutung auftritt
• Bei einer fötalen Lageanomalie, die eine vaginale Geburt kontraindiziert
• Bei Patienten mit Nierenversagen (GFR <15 ml/min/1,73 m²)

Schwangerschaft

Misoprostol erhöht während der Schwangerschaft den Gebärmuttertonus und die Gebärmutterkontraktionen und kann so eine teilweise oder vollständige Austreibung der Frucht bewirken. Eine Anwendung während der Schwangerschaft wird außerdem mit Geburtsdefekten in Verbindung gebracht.

Anwendungshinweise

Folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Anwendung von Misoprostol zu beachten: 

• Regelmäßige ärztliche Kontrolle: Die Anwendung von Misoprostol sollte nur unter regelmäßiger ärztlicher Überwachung erfolgen. 
• Schwangerschaftsausschluss: Bei Frauen im gebärfähigen Alter darf die Behandlung erst begonnen werden, nachdem eine Schwangerschaft ausgeschlossen wurde. Zudem ist eine wirksame Kontrazeption während der Therapie sicherzustellen. Bei Verdacht auf eine Schwangerschaft ist Misoprostol sofort abzusetzen. 
• Gastrointestinale Risiken: Blutungen, Ulzerationen und Perforationen im Gastrointestinaltrakt können auftreten. Eine Endoskopie oder Biopsie vor Behandlungsbeginn wird empfohlen, um maligne Erkrankungen auszuschließen. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sind notwendig. 
• Ausschluss maligner Erkrankungen: Ein Therapieansprechen schließt das Vorliegen einer malignen gastrointestinalen Erkrankung nicht aus. 
• Vorsicht bei Diarrhoe-Risiko: Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen sind besonders gefährdet. Um das Risiko zu minimieren, sollte Misoprostol mit den Mahlzeiten eingenommen werden. Magnesiumhaltige Antazida sind zu vermeiden. 
• Gefahr der Dehydratation: Bei Patienten, für die Dehydratation gefährlich ist, sollte Misoprostol mit besonderer Vorsicht angewendet und der Flüssigkeitshaushalt engmaschig überwacht werden. 
• Blutdruckkontrolle: Obwohl Misoprostol in therapeutischen Dosen keine klinisch relevante Hypotonie verursacht, ist bei Patienten mit Erkrankungen, bei denen ein Blutdruckabfall Komplikationen auslösen kann, Vorsicht geboten (z. B. zerebrovaskuläre, koronare oder periphere Gefäßerkrankungen). 
• Kardiovaskuläre Risiken: Seltene, aber schwere kardiovaskuläre Ereignisse (z. B. Herzstillstand, Myokardinfarkt, Koronarspasmen, schwere Hypotonie) wurden berichtet. Vorsicht ist geboten bei Frauen mit kardiovaskulären Risikofaktoren (Alter >35 Jahre, Rauchen, Hyperlipidämie, Diabetes) oder bestehender Herz-Kreislauf-Erkrankung.