Nipocalimab

Anwendung

Indikationen

Nipocalimab (Imaavy) wird angewendet als Zusatzbehandlung zur Standardtherapie von erwachsenen und jugendlichen Patienten ab 12 Jahren mit generalisierter Myasthenia gravis (gMG), die Antikörper gegen Acetylcholinrezeptor (AChR) oder muskelspezifische Tyrosinkinase (MuSK) aufweisen.

Anwendungsart

Nipocalimab ist als Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung erhältlich. Der Wirkstoff wird ausschließlich als intravenöse Infusion verabreicht und darf nicht als Push- oder Bolusinjektion appliziert werden. Vor der Anwendung wird das Konzentrat mit 0,9 %-iger Natriumchloridlösung verdünnt. Die initiale Einzeldosis wird über einen Zeitraum von etwa 30 Minuten infundiert, die Erhaltungsdosen über etwa 15 Minuten. Nach jeder Infusion sind die Patienten 30 Minuten auf Anzeichen einer infusionsbedingten Reaktion oder Überempfindlichkeitsreaktion zu überwachen.

Wirkmechanismus

Nipocalimab ist ein humaner monoklonaler Antikörper der IgG1-Subklasse, der spezifisch an die IgG-Fc-Bindungsstelle des neonatalen Fc-Rezeptors (FcRn) bindet. Der Wirkstoff weist sowohl bei neutralem (extrazellulärem) als auch bei saurem (intrazellulärem) pH-Wert eine hohe Affinität auf. Durch die Blockade des FcRn wird das Recycling von zirkulierendem IgG unterbrochen, was zu einer Reduktion aller IgG-Subklassen (IgG1, IgG2, IgG3 und IgG4) einschließlich pathogener IgG-Autoantikörper führt, ohne andere Immunglobuline (IgA, IgE oder IgM) zu beeinflussen. Bei Myasthenia gravis beeinträchtigen IgG-Autoantikörper die neuromuskuläre Übertragung durch Bindung an AChR, MuSK oder LRP4. Nipocalimab hat keine klinisch relevanten Auswirkungen auf die Albuminspiegel.

Pharmakokinetik

Resorption

• Nipocalimab wird intravenös verabreicht; eine enterale Resorption entfällt.
• Nach einmaliger intravenöser Gabe zeigt Nipocalimab eine nicht lineare, dosisabhängige Pharmakokinetik: Die Cmax steigt dosisproportional, die AUC mehr als dosisproportional an.

Verteilung

• Das mittlere Verteilungsvolumen beträgt 2,84 l (0,0359 l/kg).

Metabolisierung

• Nipocalimab wird nicht über Cytochrom-P450-Enzyme metabolisiert, sondern über katabole Stoffwechselwege durch proteolytische Enzyme zu kleinen Peptiden und Aminosäuren abgebaut.

Elimination

• Die mittlere Clearance beträgt 0,0627 l/h nach einmaliger Gabe von 15 mg/kg.
• Die Halbwertszeit liegt bei etwa 29,3 Stunden.
• Nipocalimab zeigt eine konzentrationsabhängige Pharmakokinetik; bei wiederholter Gabe im empfohlenen Dosierungsschema tritt keine Akkumulation auf.
• Nach Absetzen der Behandlung erreichen die IgG-Konzentrationen innerhalb von etwa 8 Wochen wieder die Ausgangswerte.

Besondere Hinweise

• Bei Patienten mit Nieren- oder Leberfunktionsstörung ist keine Dosisanpassung erforderlich.
• Bei älteren Patienten (ab 65 Jahren) ist keine Dosisanpassung erforderlich.
• Die gewichtsbasierte Dosierung (mg/kg) berücksichtigt Unterschiede im Körpergewicht.

Dosierung

• Initialdosis: 30 mg/kg als einmalige intravenöse Infusion.
• Erhaltungsdosis: 15 mg/kg intravenös alle 2 Wochen.
• Versäumte Dosis: Die Erhaltungsdosis soll so bald wie möglich nachgeholt werden; danach Fortführung im 2-Wochen-Rhythmus.
• Jugendliche ab 12 Jahren: Gleiches Dosierungsschema wie bei Erwachsenen.

Nebenwirkungen

• Sehr häufig: Muskelspasmen, peripheres Ödem, erhöhte Plasmalipidspiegel (Hypercholesterinämie, LDL-Erhöhung), erniedrigte Serumalbuminwerte.
• Häufig: Herpes zoster, Harnwegsinfektion, Infektion der unteren Atemwege (Pneumonie, Bronchitis), Schlaflosigkeit, Schwindelgefühl, Diarrhoe, Abdominalschmerz, Übelkeit, Fieber.

Wechselwirkungen

Folgende Wechselwirkungen sind bei der Anwendung von Nipocalimab zu beachten:

• Nipocalimab kann die systemische Exposition von IgG-basierten Arzneimitteln verringern (z.B. monoklonale Antikörper, Fc-Fusionsproteine). In Studien war die AUC von Fremanezumab um bis zu 66  % und die von Etanercept um 28 % reduziert.
• IgG-bindende Arzneimittel sollen frühestens 2 Wochen nach der letzten Nipocalimab-Dosis eingeleitet werden.
• Plasmaaustausch, Immunadsorption und Plasmapherese können die Nipocalimab-Spiegel reduzieren.
• Lebendimpfstoffe und abgeschwächte Lebendimpfstoffe sind während der Behandlung nicht empfohlen und sollen mindestens 4 Wochen vor Behandlungsbeginn oder frühestens 2 Wochen nach der letzten Dosis verabreicht werden.

Kontraindikationen

Nipocalimab darf nicht angewendet werden bei Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile.

Schwangerschaft

Es liegen nur begrenzte Erfahrungen mit der Anwendung von Nipocalimab bei Schwangeren vor. In einer tierexperimentellen Studie an Cynomolgus-Affen traten Plazentainfarkte und Thrombosen in Spiralarterien auf, die teilweise mit fetalem Verlust assoziiert waren. Da Nipocalimab die maternalen IgG-Spiegel senkt, ist eine Verringerung des passiven Immunschutzes für das Neugeborene zu erwarten. Die Behandlung soll nur in Betracht gezogen werden, wenn der klinische Nutzen die Risiken überwiegt.

Stillzeit

Nipocalimab geht in niedrigen Konzentrationen in Kolostrum und Muttermilch über (bis zu 8 Tage nach der Entbindung). In den ersten Tagen nach der Entbindung kann ein Risiko für den gestillten Säugling nicht ausgeschlossen werden. Danach kann die Behandlung in Betracht gezogen werden, wenn der klinische Nutzen die Risiken überwiegt.

Verkehrstüchtigkeit

Nipocalimab hat keinen oder einen zu vernachlässigenden Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen.

Anwendungshinweise

Folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Anwendung von Nipocalimab zu beachten:

• Infusionsbedingte Reaktionen und Überempfindlichkeit: Die Patienten sind nach jeder Infusion 30 Minuten zu überwachen. Bei schwerwiegenden Reaktionen ist die Infusion abzubrechen und eine supportive Behandlung einzuleiten. Es wurde ein Fall einer Anaphylaxie berichtet.
• Erhöhte Plasmalipidspiegel: Die Plasmalipidspiegel sollen etwa 12 Wochen nach Behandlungsbeginn bestimmt werden. Bei Jugendlichen und Patienten mit hohem Körpergewicht oder BMI ist eine engmaschigere Überwachung zu erwägen.
• Infektionen: Die Reduktion der IgG-Spiegel kann das Infektionsrisiko einschließlich der Reaktivierung latenter Virusinfektionen (z.B. Herpes zoster) erhöhen. Bei aktiver Infektion soll der Behandlungsbeginn verschoben werden.
• Immunisierungen: Lebendimpfstoffe und abgeschwächte Lebendimpfstoffe sind während der Behandlung nicht empfohlen. Falls erforderlich, sollen diese mindestens 4 Wochen vor Behandlungsbeginn oder frühestens 2 Wochen nach der letzten Dosis verabreicht werden.
• Myasthene Krise (MGFA-Klasse V): Die Behandlung von Patienten mit myasthener Krise (Intubation mit oder ohne mechanische Beatmung) wurde nicht untersucht.

Alternativen

Als mögliche Alternativen zu Nipocalimab kommen folgende Wirkstoffe infrage:

• Efgartigimod als FcRn-Antagonist zur Behandlung der generalisierten Myasthenia gravis.
• Rozanolixizumab als FcRn-Antagonist bei Anti-AChR-positiver generalisierter Myasthenia gravis.
• Eculizumab als Komplementinhibitor bei Anti-AChR-positiver refraktärer generalisierter Myasthenia gravis.
• Ravulizumab als Komplementinhibitor bei Anti-AChR-positiver generalisierter Myasthenia gravis.
• Rituximab als Anti-CD20-Antikörper, insbesondere bei Anti-MuSK-positiver Myasthenia gravis.