Rocuronium

Anwendung

Rocuronium ist ein nicht-depolarisierendes Muskelrelaxans, das bei Erwachsenen sowie bei Kindern und Jugendlichen im Rahmen einer Allgemeinanästhesie angewendet wird. Es erleichtert die tracheale Intubation bei routinemäßiger Narkoseeinleitung und dient der Relaxation der Skelettmuskulatur während operativer Eingriffe.
Bei Erwachsenen kann Rocuronium außerdem zur Erleichterung der trachealen Intubation bei der Blitzeinleitung sowie als unterstützende Maßnahme auf Intensivstationen zur Intubation und kurzzeitigen mechanischen Beatmung eingesetzt werden.

Anwendungsart

Rocuronium wird intravenös verabreicht. Die Anwendung kann als Bolusinjektion oder als Dauerinfusion erfolgen.

Wirkmechanismus

Rocuronium wirkt, indem es an der motorischen Endplatte um cholinerge Rezeptoren konkurriert. Diese Wirkung wird durch Acetylcholinesterase-Hemmer wie Neostigmin antagonisiert. Die Bindung von Vecuronium an die cholinergen Nikotinrezeptoren verringert die Möglichkeit für Acetylcholin, an den Nikotinrezeptor an der postjunktionalen Membran des myoneuralen Übergangs zu binden. Dadurch wird eine Depolarisation verhindert, Calciumionen werden nicht freigesetzt und es kommt nicht zu einer Muskelkontraktion.

Pharmakokinetik

Resorption

• Rocuronium wird intravenös angewendet. 
• Nach intravenöser Bolusgabe nimmt die Plasmakonzentration in drei exponentiellen Phasen ab.

Verteilung

• Bei gesunden Erwachsenen beträgt das scheinbare Verteilungsvolumen im Steady State im Mittel 203 ml/kg.
• Bei Dauerinfusion über 20 Stunden oder länger zur Unterstützung der künstlichen Beatmung erhöht sich das mittlere scheinbare Verteilungsvolumen im Steady State.
• Bei Patienten mit Multiorganversagen beträgt das mittlere scheinbare Verteilungsvolumen im Steady State etwa 1,5 l/kg.

Metabolismus

• Im Plasma lassen sich keine Metaboliten von Rocuronium nachweisen.

Elimination

• Bei gesunden Erwachsenen beträgt die mittlere Eliminationshalbwertszeit 73 Minuten.
• Die mittlere Plasma-Clearance liegt bei gesunden Erwachsenen bei 3,7 ml/kg/min.
• Die Ausscheidung von Rocuronium erfolgt renal und biliär.
• Innerhalb von 12 bis 24 Stunden werden etwa 40 % der Dosis über den Urin ausgeschieden.
• Etwa 50 % der ausgeschiedenen Substanz liegen unverändert als Rocuronium vor.

Dosierung

Die Dosis von Rocuronium wird individuell festgelegt. Zu berücksichtigen sind Anästhesieverfahren, erwartete Operationsdauer, Sedierung, voraussichtliche Dauer der Beatmung, mögliche Wechselwirkungen sowie der klinische Zustand des Patienten. Eine neuromuskuläre Überwachung wird empfohlen.

Erwachsene

Tracheale Intubation bei Routineanästhesie

• Standarddosis: 0,6 mg/kg Körpergewicht
• Wirkungseintritt: Adäquate Intubationsbedingungen bei fast allen Patienten innerhalb von 60 Sekunden

Tracheale Intubation bei Blitzeinleitung

• Empfohlene Dosis: 1,0 mg/kg Körpergewicht
• Wirkungseintritt: Adäquate Intubationsbedingungen bei fast allen Patienten innerhalb von 60 Sekunden
• Alternative Dosis: Bei Anwendung von 0,6 mg/kg Körpergewicht zur Blitzeinleitung wird eine Intubation nach 90 Sekunden empfohlen

Erhaltungsdosis

• Standarddosis: 0,15 mg/kg Körpergewicht
• Bei längerer Inhalationsanästhesie: 0,075 bis 0,1 mg/kg Körpergewicht
• Zeitpunkt der Gabe: Vorzugsweise bei Wiedererreichen von 25 % der Kontrollzuckungsamplitude oder bei 2 bis 3 Reizantworten in der Train-of-Four-Stimulation

Dauerinfusion

• Initialdosis: 0,6 mg/kg Körpergewicht
• Beginn der Infusion: Sobald die neuromuskuläre Blockade sich zu erholen beginnt
• Ziel der Infusion: Aufrechterhaltung einer Zuckungsamplitude von 10 % der Kontrollzuckungsamplitude oder 1 bis 2 Reizantworten in der Train-of-Four-Stimulation
• Infusionsgeschwindigkeit bei intravenöser Anästhesie: 0,3 bis 0,6 mg/kg/h
• Infusionsgeschwindigkeit bei Inhalationsanästhesie: 0,3 bis 0,4 mg/kg/h

Tracheale Intubation

• Dosis: Es wird dieselbe Dosis wie bei operativen Maßnahmen verwendet.
• Routineintubation: 0,6 mg/kg Körpergewicht
• Blitzeinleitung bei Erwachsenen: 1,0 mg/kg Körpergewicht, sofern klinisch angezeigt

Schwangere Patientinnen bei Sectio caesarea

• Empfohlene Dosis: 0,6 mg/kg Körpergewicht
• Magnesiumsalze: Bei Behandlung mit Magnesiumsalzen, etwa bei Präeklampsie, kann die neuromuskuläre Blockade verstärkt und die Aufhebung gehemmt sein. Die Rocuronium-Dosis sollte reduziert und nach Reizantwort angepasst werden.

Kinder und Jugendliche

Routineanästhesie

• Intubationsdosis: Entsprechend der Erwachsenendosis
• Erhaltungsdosis: Entsprechend der Erwachsenendosis
• Hinweis: Bei Neugeborenen und Säuglingen ist die Wirkdauer der Intubationsdosis länger als bei Kindern.

Dauerinfusion

• Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder und Jugendliche: gleiche Infusionsgeschwindigkeiten wie bei Erwachsenen
• Kinder: Höhere Infusionsgeschwindigkeiten können erforderlich sein
• Anpassung: Nach neuromuskulärer Überwachung zur Aufrechterhaltung von 10 % der Kontrollzuckungsamplitude oder 1 bis 2 Reizantworten in der Train-of-Four-Stimulation

Blitzeinleitung

• Anwendung: Rocuronium wird zur Erleichterung der trachealen Intubation bei Blitzeinleitung bei Kindern und Jugendlichen nicht empfohlen, da die Erfahrung begrenzt ist.

Ältere Patienten sowie Patienten mit Leber-, Gallenwegs- oder Nierenfunktionsstörung

Tracheale Intubation bei Routineanästhesie

• Standarddosis: 0,6 mg/kg Körpergewicht

Blitzeinleitung

• Dosis: 0,6 mg/kg Körpergewicht kann erwogen werden, wenn eine verlängerte Wirkdauer zu erwarten ist
• Hinweis: Adäquate Intubationsbedingungen werden möglicherweise nach 90 Sekunden noch nicht erreicht.

Erhaltungsdosis

• Empfohlene Dosis: 0,075 bis 0,1 mg/kg Körpergewicht

Dauerinfusion

• Empfohlene Infusionsgeschwindigkeit: 0,3 bis 0,4 mg/kg/h

Übergewichtige und adipöse Patienten

• Dosierungsgrundlage: Bei Patienten mit einem Körpergewicht von mindestens 30 % über dem Idealgewicht sollte die Dosis auf Basis des fettfreien Körpergewichts reduziert werden.

Nebenwirkungen

Zu den gelegentlichen Nebenwirkungen, die während einer Therapie mit Rocuronium auftreten können, zählen:

• Tachykardie
• Hypotonie
• Arzneimittelunwirksamkeit
• Verstärkte Arzneimittelwirkung
• Schmerzen an der Injektionsstelle und lokale Reaktionen
• Verlängerte neuromuskuläre Blockade
• Verzögerte Erholung von der Narkose

Weitere Nebenwirkungen, die potenziell unter Rocuronium auftreten können, umfassen:

• Anaphylaktische Reaktionen
• Schlaffe Paralyse
• Mydriasis und fixierte Pupillen
• Kounis-Syndrom
• Kreislaufkollaps und Schock
• Flushing
• Bronchospasmus
• Apnoe und Ateminsuffizienz
• Erythematöser Ausschlag
• Angioneurotisches Ödem und Urtikaria
• Schwäche der Skelettmuskulatur
• Erhöhung des Histaminspiegels
• Atemwegskomplikation einer Narkose
• Hypersensitivitätsreaktionen im Zusammenhang mit dem Sugammadex-Rocuronium-Komplex

Wechselwirkungen

Folgende Wechselwirkungen sind bei der Anwendung von Rocuronium zu beachten:

• Halogenierte volatile Anästhetika: Halogenierte Inhalationsanästhetika verstärken die neuromuskuläre Blockade durch Rocuronium. Klinisch relevant wird dieser Effekt vor allem während der Erhaltungsdosierung. Zudem kann die Aufhebung der Blockade durch Acetylcholinesterasehemmer vermindert sein.
• Intravenöse Anästhetika und Opioide: Hohe Dosen von Thiopental, Methohexital, Ketamin, Fentanyl, Gammahydroxybutyrat, Etomidat oder Propofol können die Wirkung von Rocuronium verstärken.
• Suxamethonium vor Rocuronium: Nach Intubation mit Suxamethonium kann die neuromuskuläre Blockade durch Rocuronium verstärkt sein. Rocuronium soll erst angewendet werden, wenn die durch Suxamethonium ausgelöste Blockade klinisch abgeklungen ist.
• Kortikosteroide: Eine längerfristige gleichzeitige Anwendung von Rocuronium und Kortikosteroide auf Intensivstationen kann zu einer verlängerten neuromuskulären Blockade oder zu einer Myopathie führen.
• Antibiotika: Aminoglykoside, Lincosamide wie Lincomycin und Clindamycin, Polypeptid-Antibiotika, Acylamino-Penicilline, Tetracycline und hohe Dosen Metronidazol können die neuromuskuläre Blockade durch Rocuronium verstärken.
• Weitere wirkungsverstärkende Arzneimittel: Diuretika, Chinidin, Chinin, Protamin, Magnesiumsalze, Calciumkanalblocker, Lithiumsalze, Betablocker, Lokalanästhetika wie intravenöses Lidocain oder epidurales Bupivacain sowie die akute Gabe von Phenytoin können die Wirkung von Rocuronium verstärken.
• Recurarisierung: Nach postoperativer Gabe von Aminoglykosid-, Lincosamid-, Polypeptid- oder Acylamino-Penicillin-Antibiotika sowie Chinidin, Chinin oder Magnesiumsalzen wurde über eine erneute neuromuskuläre Blockade berichtet.
• Acetylcholinesterasehemmer und Aminopyridine: Neostigmin, Edrophonium, Pyridostigmin und Aminopyridinderivate können die Wirkung von Rocuronium abschwächen beziehungsweise die neuromuskuläre Blockade antagonisieren.
• Antikonvulsiva: Eine vorherige Dauertherapie mit Phenytoin oder Carbamazepin kann die Wirkung von Rocuronium abschwächen. Eine akute Gabe von Phenytoin kann dagegen wirkungsverstärkend sein.
• Proteasehemmer: Proteasehemmer können die Wirkung von Rocuronium abschwächen.
• Andere nicht depolarisierende neuromuskuläre Blocker: Die gemeinsame Anwendung kann die Wirkung von Rocuronium je nach Reihenfolge der Gabe und verwendetem Wirkstoff abschwächen oder verstärken.
• Suxamethonium nach Rocuronium: Wird Suxamethonium nach Rocuronium angewendet, kann die neuromuskuläre Blockade durch Rocuronium verstärkt oder abgeschwächt werden.
• Lidocain: Rocuronium kann bei gleichzeitiger Anwendung zu einem rascheren Wirkungseintritt von Lidocain führen.

Kontraindikationen

Die Anwendung von Rocuronium ist kontraindiziert bei:

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile

Schwangerschaft

Zur Anwendung von Rocuronium bei Schwangeren liegen nur begrenzte Daten vor. Tierexperimentelle Studien zeigen keine direkten oder indirekten Hinweise auf reproduktionstoxische Effekte. Rocuronium darf während der Schwangerschaft nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung und bei eindeutiger Erforderlichkeit angewendet werden.

Bei einer Sectio caesarea kann Rocuronium im Rahmen einer Blitzeinleitung eingesetzt werden, sofern keine Intubationsschwierigkeiten zu erwarten sind und eine ausreichende Anästhesietiefe gewährleistet ist oder zuvor Suxamethonium zur Erleichterung der Intubation angewendet wurde. Für eine Dosis von 0,6 mg/kg Körpergewicht gilt die Anwendung bei Sectio caesarea als sicher. Dabei ergeben sich keine nachteiligen Auswirkungen auf Apgar-Score, fetalen Muskeltonus oder kardiorespiratorische Anpassung des Neugeborenen.

Rocuronium passiert die Plazenta nur in sehr geringem Umfang. Klinisch relevante unerwünschte Wirkungen beim Neugeborenen wurden nicht beobachtet. Bei Patientinnen, die wegen einer Präeklampsie Magnesiumsalze erhalten, kann die neuromuskuläre Blockade verstärkt und ihre Aufhebung gehemmt oder unzureichend sein. In diesen Fällen soll die Rocuronium-Dosis reduziert und anhand der Zuckungsreizantwort titriert werden.

Stillzeit

Es ist nicht bekannt, ob Rocuronium oder seine Metaboliten in die Muttermilch übergehen. Andere Wirkstoffe dieser Substanzklasse werden nur in geringen Mengen in die Muttermilch ausgeschieden und vom gestillten Kind aufgenommen.
Die Entscheidung, ob das Stillen unterbrochen oder auf Rocuronium verzichtet wird, erfordert eine Abwägung des Stillnutzens für das Kind gegen den therapeutischen Nutzen für die Mutter.

Verkehrstüchtigkeit

Rocuronium hat einen erheblichen Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen. Innerhalb der ersten 24 Stunden nach vollständiger Erholung von der neuromuskulären Blockade sollen keine Fahrzeuge geführt und keine potenziell gefährlichen Maschinen bedient werden.
Da Rocuronium im Rahmen einer Allgemeinanästhesie angewendet wird, gelten bei ambulanten Patienten zusätzlich die üblichen Vorsichtsmaßnahmen nach einer Allgemeinnarkose.

Anwendungshinweise

Folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Anwendung von Rocuronium zu beachten:

• Künstliche Beatmung: Da Rocuronium eine Lähmung der Atemmuskulatur auslöst, ist eine künstliche Beatmung erforderlich, bis eine ausreichende Spontanatmung wiederhergestellt ist.
• Intubationsschwierigkeiten: Mögliche Schwierigkeiten bei der Intubation müssen berücksichtigt werden, insbesondere bei Anwendung von Rocuronium zur Blitzeinleitung.
• Anhaltende Curarisierung: Eine verlängerte neuromuskuläre Blockade kann auftreten. Eine Extubation soll erst erfolgen, wenn sich der Patient ausreichend von der Blockade erholt hat.
• Postoperative Überwachung: Vor Verlassen des Operationssaals muss sichergestellt sein, dass der Patient spontan, tief und regelmäßig atmet. Arzneimittelwechselwirkungen und patientenbezogene Risikofaktoren für eine verlängerte Blockade sind zu berücksichtigen.
• Aufhebung der Blockade: Die Anwendung eines Antagonisten wie Sugammadex oder eines Acetylcholinesterasehemmers ist zu erwägen, insbesondere bei erhöhtem Risiko für eine anhaltende Curarisierung.
• Anaphylaktische Reaktionen: Nach Anwendung neuromuskulärer Blocker können anaphylaktische Reaktionen auftreten. Geeignete Vorsichtsmaßnahmen und Behandlungsoptionen müssen verfügbar sein.
• Allergische Kreuzreaktionen: Bei Patienten mit früheren anaphylaktischen Reaktionen auf neuromuskuläre Blocker ist besondere Vorsicht erforderlich, da allergische Kreuzreaktionen zwischen neuromuskulären Blockern beschrieben wurden.
• Herzfrequenz: Dosierungen über 0,9 mg/kg Körpergewicht können die Herzfrequenz erhöhen. Dieser Effekt kann einer durch andere Anästhetika oder Vagusstimulation ausgelösten Bradykardie entgegenwirken.
• Phäochromozytom: Bei Patienten mit diagnostiziertem oder latentem Phäochromozytom wurden nach Markteinführung hypertensive Krisen in zeitlichem Zusammenhang mit Rocuronium beobachtet. Die Anwendung soll bei diesen Patienten mit Vorsicht erfolgen.
• Langzeitanwendung auf Intensivstationen: Nach längerer Anwendung von Muskelrelaxanzien auf Intensivstationen wurden verlängerte Paralyse und Skelettmuskelschwäche berichtet. Eine neuromuskuläre Überwachung wird dringend empfohlen.
• Analgesie und Sedierung: Während der Anwendung von Rocuronium auf Intensivstationen sollen Patienten eine angemessene Analgesie und Sedierung erhalten.
• Myopathie: Bei längerfristiger gleichzeitiger Anwendung nicht depolarisierender neuromuskulärer Blocker und Kortikosteroide wurde regelmäßig über Myopathien berichtet. Die gemeinsame Anwendung soll so kurz wie möglich gehalten werden.
• Vorangegangene Suxamethonium-Gabe: Wird Suxamethonium zur Intubation eingesetzt, darf Rocuronium erst angewendet werden, wenn die durch Suxamethonium ausgelöste neuromuskuläre Blockade klinisch abgeklungen ist.
• Leber-, Gallenwegs- und Nierenfunktionsstörungen: Rocuronium wird renal und biliär ausgeschieden. Bei klinisch relevanten Leber- oder Gallenwegserkrankungen sowie bei Niereninsuffizienz ist Vorsicht erforderlich, da eine verlängerte Wirkdauer beobachtet wurde.
• Verlängerte Kreislaufzeit: Kardiovaskuläre Erkrankungen, höheres Alter oder Ödeme können durch ein größeres Verteilungsvolumen den Wirkungseintritt verzögern. Eine verringerte Plasma-Clearance kann die Wirkdauer verlängern.
• Neuromuskuläre Erkrankungen: Bei neuromuskulären Erkrankungen oder nach Poliomyelitis ist äußerste Vorsicht geboten, da die Reaktion auf neuromuskuläre Blocker deutlich verändert sein kann.
• Myasthenia gravis und Eaton-Lambert-Syndrom: Bei diesen Patienten können bereits geringe Rocuronium-Dosen eine ausgeprägte Wirkung hervorrufen. Die Dosierung soll anhand der Reizantwort angepasst werden.
• Hypothermie: Bei Operationen unter kontrollierter Hypothermie sind Wirkung und Wirkdauer der neuromuskulären Blockade durch Rocuronium verstärkt beziehungsweise verlängert.
• Adipositas: Bei adipösen Patienten kann die Wirkdauer verlängert und die Spontanerholung verzögert sein, wenn die Dosis anhand des tatsächlichen Körpergewichts berechnet wird.
• Verbrennungen: Patienten mit Verbrennungen können eine Resistenz gegenüber nicht depolarisierenden neuromuskulären Blockern entwickeln. Die Dosis soll nach Reizantwort angepasst werden.
• Verstärkte Wirkung: Hypokaliämie, Hypermagnesiämie, Hypokalzämie, Hypoproteinämie, Dehydratation, Azidose, Hyperkapnie und Kachexie können die Wirkung von Rocuronium verstärken.
• Korrektur beeinflussender Faktoren: Schwere Elektrolytstörungen, veränderter Blut-pH und Dehydratation sollen möglichst vor Anwendung von Rocuronium korrigiert werden.

Alternativen

Andere quartäre Ammonium-Verbindungen sind neben Rocuronium:

• Pancuronium
• Vecuronium
• Atracurium