Sevelamer

Anwendung

Sevelamer ist indiziert zur Behandlung von:

• Hyperphosphatämie bei erwachsenen Patienten, die eine Hämodialyse oder eine Peritonealdialyse erhalten.
• Hyperphosphatämie bei nicht hämodialytisch behandelten erwachsenen Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und Serumphosphatspiegeln von ≥1,78 mmol/l.

Sevelamer sollte im Rahmen einer Mehrfachtherapie verwendet werden, die Calciumzusätze, 1,25-Dihydroxyvitamin D3 oder ein Analogon desselben zur Kontrolle der Entwicklung von renal bedingter Knochenerkrankung enthalten könnte.

Anwendungsart

Sevelamer ist zur oralen Einnahme bestimmt. Die Tabletten sollten unzerkaut und unzerkleinert mit ausreichend Flüssigkeit eingenommen werden. Es ist wichtig, Sevelamer immer mit einer Mahlzeit und niemals auf nüchternen Magen einzunehmen.

Wirkmechanismus

Sevelamer ist ein nicht resorbierbarer, phosphatbindender Polymerkomplex, der weder Metalle noch Calcium enthält. Es besteht aus vernetzten Ketten mit Aminogruppen, die über Kohlenstoffbrücken an das Polymergerüst gekoppelt sind. Im sauren Magenmilieu werden diese Aminogruppen protoniert und dadurch positiv geladen. Im Darm binden sie negativ geladene Phosphationen aus der Nahrung. Durch diese Wechselwirkung wird die Aufnahme von Phosphat aus dem Verdauungstrakt reduziert und die Menge an Phosphat im Stuhl erhöht, was eine Senkung der Phosphatspiegel im Blut zur Folge hat.

Pharmakokinetik

Resorption

Sevelamer wird nach oraler Einnahme nicht aus dem Gastrointestinaltrakt in den systemischen Kreislauf aufgenommen und wirkt ausschließlich lokal im Darm.

Verteilung

• Sevelamer verbleibt lokal im Lumen des Darms.
• bei Langzeitbehandlung kann eine minimale systemische Anreicherung nicht ausgeschlossen werden.

Metabolismus

• Sevelamer wird nicht metabolisiert, da es sich um ein unverdauliches Polymer handelt, das chemisch unverändert durch den Darm transportiert wird.

Elimination

• Sevelamer wird unverändert mit dem Stuhl ausgeschieden.

Dosierung

Anfangsdosis

• Patienten mit einem Serumphosphatspiegel zwischen 1,78 und 2,42 mmol/l (5,5 – 7,5 mg/dl) beginnen mit 2,4 g Sevelamercarbonat pro Tag.
• Patienten mit einem Serumphosphatspiegel über 2,42 mmol/l (>7,5 mg/dl) erhalten eine Anfangsdosis von 4,8 g pro Tag.
• Die Tagesdosis wird auf drei Einnahmen zu den Mahlzeiten verteilt.

Titration und Erhaltungsdosis

• Der Serumphosphatspiegel muss überwacht und die Sevelamercarbonat-Dosis mit 0,8 g dreimal täglich (2,4 g/Tag) alle 2 – 4 Wochen schrittweise titriert werden, bis der gewünschte Serumphosphatspiegel erreicht ist.
• Danach ist eine regelmäßige Überwachung des Serumphosphatspiegels erforderlich.
• In der klinischen Praxis liegt die Erhaltungsdosis meist bei etwa 6 g pro Tag, individuell angepasst.

Besondere Patientengruppen

• Ältere Patienten benötigen keine Dosisanpassung.
• Bei eingeschränkter Leberfunktion liegen keine spezifischen Dosierungsempfehlungen vor.
• Für Kinder <6 Jahren oder <0,75 m² Körperoberfläche fehlen ausreichende Sicherheits- und Wirksamkeitsdaten.

Nebenwirkungen

Zu den häufigen Nebenwirkungen, die während einer Therapie mit Sevelamer auftreten können, zählen:

• Übelkeit
• Erbrechen
• Schmerzen im Oberbauch
• Obstipation
• Diarrhö 
• Dyspepsie
• Flatulenz
• Abdominalschmerz

Die vollständigen Angaben können der jeweiligen Fachinformation entnommen werden.

Wechselwirkungen

Folgende Wechselwirkungen sind bei der oralen Anwendung von Sevelamer zu beachten:

• Ciprofloxacin: In Studien mit gesunden Probanden wurde festgestellt, dass Sevelamer die Bioverfügbarkeit von Ciprofloxacin um etwa 50 % verringert, wenn beide gleichzeitig verabreicht wurden. Daher sollte eine gleichzeitige Einnahme vermieden werden.
• Ciclosporin, Mycophenolatmofetil und Tacrolimus: Bei transplantierten Patienten wurden unter gleichzeitiger Gabe von Sevelamer und diesen Arzneimitteln reduzierte Blutspiegel beobachtet, jedoch ohne klinische Konsequenzen. Eine engmaschige Überwachung der Blutkonzentrationen wird empfohlen.
• Levothyroxin: Sehr selten wurde bei gleichzeitiger Gabe von Sevelamer und Levothyroxin eine Hypothyreose berichtet. Daher sollte der TSH-Spiegel engmaschig kontrolliert werden.
• Antiarrhythmika und Antiepileptika: In Studien wurde eine mögliche Resorptionsminderung bei gleichzeitiger Gabe nicht ausgeschlossen. Diese Arzneimittel sollten mindestens 1 Stunde vor oder 3 Stunden nach Sevelamer eingenommen werden.
• Protonenpumpeninhibitoren: Es wurden selten erhöhte Phosphatspiegel bei gleichzeitiger Einnahme mit Sevelamer beobachtet. Die Kombination sollte daher vorsichtig erfolgen, mit regelmäßiger Überwachung des Serumphosphatspiegels.
• Bioverfügbarkeit: Sevelamer wird nicht resorbiert, kann aber die Bioverfügbarkeit anderer Arzneimittel beeinflussen. Bei potenziell kritischen Wechselwirkungen sollte das andere Arzneimittel mindestens eine Stunde vor oder drei Stunden nach Sevelamer eingenommen oder eine Blutspiegelüberwachung in Betracht gezogen werden.
• Digoxin, Warfarin, Enalapril und Metoprolol: Studien zeigten keinen Einfluss von Sevelamer auf die Bioverfügbarkeit dieser Wirkstoffe.

Kontraindikationen

Die Anwendung von Sevelamer ist generell kontraindiziert bei:

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff 
• Hypophosphatämie
• Darmobstruktion

Schwangerschaft

In der Schwangerschaft sollte Sevelamer nur bei klarer Indikation eingesetzt werden, da klinische Erfahrungen begrenzt sind. Tierstudien zeigen Hinweise auf Reproduktionstoxizität und eine mögliche Beeinträchtigung der Vitaminaufnahme, einschließlich Folsäure. Das Risiko für den Menschen ist unbekannt.

Stillzeit

Ein Übergang in die Muttermilch gilt aufgrund fehlender Resorption als unwahrscheinlich. Ob die Behandlung während des Stillens fortgeführt oder unterbrochen wird, sollte individuell anhand des Nutzens für Mutter und Kind entschieden werden.

Verkehrstüchtigkeit

Sevelamer beeinträchtigt die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen nicht oder nur in einem vernachlässigbaren Ausmaß.

Anwendungshinweise

Bei der Anwendung von Sevelamer sind folgende Warnhinweise zu beachten:

• Nicht empfohlen bei nicht dialysepflichtigen Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und Serumphosphat <1,78 mmol/l. Sicherheit und Wirksamkeit in dieser Gruppe sind nicht belegt.
• Anwendung mit Vorsicht oder nicht empfohlen bei: Dysphagie oder Schluckstörungen, schwere gastrointestinale Motilitätsstörungen (z. B. Gastroparese), aktiver entzündlicher Darmerkrankung, nach großen Magen-Darm-Trakt-Operationen
• Darmobstruktion und Ileus/Subileus: Sehr seltene Fälle wurden berichtet. Eine sorgfältige Überwachung bei Obstipation ist erforderlich.
• Vitaminmangel (fettlösliche Vitamine A, D, E, K, Folsäure): Sevelamer kann die Resorption beeinträchtigen. Regelmäßige Überprüfung und ggf. Substitution werden empfohlen.
• Kalzium- und Säure-Basen-Haushalt: Hypokalzämie oder Hyperkalzämie möglich. Regelmäßige Kontrolle des Kalziumspiegels und ggf. Supplementierung erforderlich. Auch Serumbicarbonatspiegel sollte überwacht werden.
• Peritonitis bei Peritonealdialyse: Engmaschige Überwachung, um Anzeichen und Symptome rasch zu erkennen und aseptische Techniken sicherzustellen.
• Schluckbeschwerden: Vorsicht bei Patienten mit Schluckstörungen oder Erkrankungen der Speiseröhre. Erwägen der Pulverform statt Tabletten.
• Hypothyreose: Engmaschige Kontrolle des TSH-Spiegels bei gleichzeitiger Einnahme von Levothyroxin.
• Hyperparathyreoidismus: Sevelamer ist nicht zur Monotherapie geeignet. Nur im Rahmen einer Mehrfachtherapie verwenden.
• Entzündliche gastrointestinale Erkrankungen: Es wurden schwerwiegende Fälle in Verbindung mit Sevelamerkristallen beschrieben (z. B. Blutung, Perforation, Kolitis). Bei schwerwiegenden Symptomen sollte ein Absetzen in Erwägung gezogen werden.

Alternativen

• Calciumhaltige Phosphatbinder wie Calciumacetat.
• Lanthan-Carbonat oder Eisen-basiertes Phosphatbindemittel als alternative Optionen bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen.