Sultiam

Anwendung

Der antikonvulsive Wirkstoff Sultiam ist indiziert zur Behandlung der Rolando-Epilepsie (benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes).

Die Behandlung mit Sultiam sollte nur von in der Epilepsiebehandlung erfahrenen Neuropädiatern durchgeführt werden.

Die Evidenz aus kontrollierten klinischen Studien für die Wirksamkeit und Unbedenklichkeit von Sultiam im oben genannten Anwendungsgebiet ist begrenzt.

Vor Beginn einer Behandlung mit Sultiam ist ein sorgfältiges differenzialdiagnostisches Vorgehen gegenüber anderen Epilepsieformen im Kindesalter angezeigt. Die Rolando-Epilepsie zeigt eine hohe Rate an Spontanremissionen und besitzt auch ohne medikamentöse Behandlung zumeist einen guten Verlauf und eine gute Prognose.

Anwendungsart

Sultiam ist als Filmtablette (50, 100, 200 mg) und Suspension zum Einnehmen (20 mg/mL) erhältlich.

Die Filmtabletten sollten mit reichlich Flüssigkeit (ca. ein Glas Wasser) und auf drei Einzelgaben verteilt (aufgrund der kurzen Halbwertszeit) eingenommen werden. Die Einnahme kann dabei nahrungsunabhängig erfolgen, wobei nach Möglichkeit die Art der Einnahme über den Behandlungszeitraum beibehalten werden sollte.

Die Umstellung von einem anderen Wirkstoff oder von einer Kombinationsbehandlung sollte schrittweise erfolgen. Über die Behandlungsdauer und das Absetzen sollte im Einzelfall ein in der Epilepsiebehandlung erfahrener Neuropädiater entscheiden.

Bei ausbleibendem Therapieerfolg sollte die Behandlung mit Sultiam nach etwa 1-2 Monaten abgebrochen werden, wobei der Wirkstoff nicht plötzlich abgesetzt werden sollte.

Es empfiehlt sich, Blutbild, Leberenzyme und Nierenfunktionsparameter zu kontrollieren (zunächst vor der Behandlung mit Sultian, dann in wöchentlichen Abständen im ersten Monat der Behandlung, danach in monatlichen Abständen). Nach sechsmonatiger Behandlung reichen zwei- bis viermalige Kontrollen im Jahr aus.

Wirkmechanismus

Sultiam ist ein Sulfonamid aus der Wirkstoffgruppe der Carboanhydrasehemmer. Wirkstoffe dieser Gruppe werden typischerweise in anderen Indikationsgebieten wie der Glaukom-Therapie eingesetzt. Sultiam besitzt allerdings antikonvulsive Eigenschaften, die wahrscheinlich auf einer intrazellulären Azidose in zentralen Neuronen durch Inhibition der Carboanhydrase beruhen. Infolgedessen wird unter anderem die Frequenz von Aktionspotenzialen reduziert.

Primäres Ziel einer antikonvulsiven Therapie ist die Reduktion bzw. Unterdrückung epileptischer Anfälle. Demnach muss entweder das hochfrequente synchronisierte „Feuern“ von Nervenzellen oder die Erregungsweiterleitung unterbunden werden. Für Depolarisationen sowie deren Frequenz sind vor allem spannungsaktivierte Ionenkanäle verantwortlich.

Die Erregungsausbreitung wird durch inhibitorische GABAerge Nervenzellen eingedämmt. Sultiam wirkt antikonvulsiv, indem es unter anderem die Frequenz von Aktionspotenzialen reduziert.

Pharmakokinetik

Die Pharmakokinetik von Sultiam wurde nicht systematisch in den verschiedenen Abschnitten des Kindes- und Jugendalters untersucht.

Resorption

• Nach oraler Gabe wird Sultiam rasch und vollständig resorbiert (bevorzugt aus dem oberen Dünndarmabschnitt).
• Maximale Plasmakonzentrationen werden nach 1-5 Stunden gemessen.
• In einer pharmakokinetischen Studie zur Einmalgabe mit 16 Probanden wurde der Nahrungsmitteleinfluss auf die Resorption nach Einnahme von Sultiam 200 mg Tabletten untersucht, wobei die vorliegenden Ergebnisse zeigen, dass die Einnahme von Sultiam mit Nahrung zu einer moderat verringerten Bioverfügbarkeit von Sultiam führt.

Verteilung

• Sultiam wird zu etwa 29% an Plasmaproteine gebunden.

Metabolismus

• Die Fachinformationen machen keine Angaben zum Metabolismus.

Elimination

• 80-90% des Wirkstoffs werden mit dem Urin, 10-20% nach biliärer Sekretion mit den Fäzes ausgeschieden.
• Innerhalb von 24 Stunden werden 32% der eingenommenen Dosis unverändert renal eliminiert.
• In einer pharmakokinetischen Studie zur Einmalgabe mit 16 gesunden erwachsenen Probanden wurde eine Halbwertszeit von durchschnittlich ca. 12 Stunden ermittelt (aufgrund publizierter pharmakokinetischer Untersuchungen ist bei Kindern von einer kürzeren Halbwertszeit auszugehen).

Dosierung

• Die Dosierung ist individuell durch den Arzt festzulegen und zu kontrollieren.
• Die Erhaltungsdosis beträgt ca. 5 bis 10 mg/kg Körpergewicht/Tag.
• Die Behandlung sollte mit einer niedrigen Initialdosis beginnen und stufenweise über eine Woche hinweg bis zur optimalen Dosis erhöht werden.
• Bei entsprechender zeitlicher Verteilung der Tagesdosis sind konstante Plasmaspiegel nach 5-6 Tagen zu erwarten.
• Therapeutische Plasmakonzentrationen für Sultiam wurden bislang nicht bestimmt.

Nebenwirkungen

Aufgrund des pharmakologischen Wirkmechanismus sind Nebenwirkungen wie Nierensteinbildung, metabolische Azidose, Ermüdung/Erschöpfung, Hämodilution und Veränderung der Serumelektrolytwerte (z.B. Hypokalzämie) unter Einnahme von Sultiam möglich.

Weitere häufige Nebenwirkungen umfassen:

• Gewichtsverlust
• Appetitlosigkeit
• Parästhesien in den Extremitäten und im Gesicht
• Schwindel
• Kopfschmerzen
• Doppelbilder
• Stenokardie
• Tachykardie
• Tachypnoe
• Hyperpnoe
• Dyspnoe
• Singultus
• Magenbeschwerden wie Übelkeit und Erbrechen (ca. 10%)

Wechselwirkungen

Einfluss anderer Wirkstoffe auf Sultiam

• Primidon: Bei einer Kombination von Sultiam mit Primidon kann die Intensität der Sultiam-Nebenwirkungen zunehmen (insbesondere bei Kindern können Schwindel, Gangunsicherheit und Schläfrigkeit auftreten)
• Carbamazepin: Es gibt Hinweise darauf, dass die Serumkonzentration von Sultiam bei gleichzeitiger Einnahme von Carbamazepin vermindert wird.

Einfluss von Sultiam auf andere Wirkstoffe

• Phenytoin: Bei Kombination von Sultiam mit Phenytoin kann der Plasmaspiegel von Phenytoin bedeutend erhöht sein. Diese Kombination erfordert besonders strenge Überwachung und häufige Kontrollen des Phenytoinplasmaspiegels, insbesondere bei eingeschränkter Nierenfunktion.
• Lamotrigin: In Einzelfällen wurde beobachtet, dass es auch bei Kombination mit Lamotrigin zu einer Erhöhung des Lamotriginspiegels im Blut kommen kann, weshalb die Lamotriginspiegel am Anfang einer solchen Behandlung häufiger kontrolliert werden sollten.
• Carboanhydrasehemmer: Die gleichzeitige Einnahme von Sultiam und anderen Carboanhydrasehemmern (z.B. Topiramat, Acetazolamid) kann das Risiko von Nebenwirkungen durch Carboanhydrase-Hemmung verstärken.

Alkohol

• Während einer Behandlung mit Sultiam sollte auf den Genuss von Alkohol verzichtet werden.
• Da Sulfonamide eine dem Disulfiram ähnliche Wirkung besitzen, kann Sultiam als Sulfonamid-Derivat theoretisch eine ähnliche Wirkung entfalten.
• Diese umfasst eine sehr unangenehme, in der Regel jedoch selbstlimitierende, systemische Reaktion verursacht durch eine Vasodilatation mit pulsierendem Kopfschmerz, Atemdepression, Übelkeit, Erbrechen, Tachykardie, Hypotonus, Amblyopie, Verwirrtheit, Schockreaktionen, Arrhythmien, Bewusstlosigkeit sowie Krampfanfällen (die Symptome können in sehr unterschiedlicher Ausprägung und Dauer auftreten).

Kontraindikationen

Sultiam darf nicht angewendet werden bei:

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, andere Sulfonamide oder sonstige Bestandteile des Arzneimittels
• Bekannter akuter Porphyrie
• Hyperthyreose
• Arterieller Hypertonie

Schwangerschaft

Es liegen keine systematischen Erfahrungen beim Menschen über die Anwendung von Sultiam in der Schwangerschaft vor. Tierexperimentelle Studien haben allerdings embryotoxische Effekte gezeigt.

Generell wurde nach Einnahme von Antiepileptika ein erhöhtes Risiko für Fehlbildungen beobachtet, das sich durch die gleichzeitige Einnahme mehrerer Antiepileptika erhöhen kann.

Die Anwendung von Sultiam während der Schwangerschaft und bei Frauen im gebärfähigen Alter, die nicht verhüten, wird nicht empfohlen.

Bei Eintritt einer Schwangerschaft sollte Sultiam in der niedrigsten anfallskontrollierenden Dosis und, wann immer möglich, als Monotherapie gegeben werden.

Pränataldiagnostische Maßnahmen zur Früherkennung von Schädigungen (hoch auflösendes Ultraschall und alpha-Fetoproteinbestimmung) werden empfohlen.

In keinem Fall sollte eine Behandlung mit Antiepileptika ohne ärztlichen Rat abgebrochen werden, da unkontrollierte Anfälle sowohl für die Mutter als auch für das ungeborene Kind schwerwiegende Konsequenzen haben können.

Stillzeit

Es ist nicht bekannt, ob Sultiam in die Muttermilch übergeht. Ein Risiko für das Neugeborene kann nicht ausgeschlossen werden, weshalb Sultiam während der Stillzeit nicht angewendet werden soll.

Verkehrstüchtigkeit

Generell gilt, dass Patienten mit unkontrollierter Epilepsie nicht Auto fahren und keine Maschinen bedienen dürfen, die potenziell gefährdend sind.

Sultiam kann (insbesondere zu Beginn der Behandlung) das Reaktionsvermögen soweit verändern, dass die Fähigkeit zur sicheren Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen nicht mehr gegeben ist.

Weitere Informationen können der jeweiligen Fachinformation entnommen werden.

Anwendungshinweise

Allgemein

• Sultiam sollte nicht oder nur mit besonderer Vorsicht eingesetzt werden bei Patienten mit gestörter Nierenfunktion und bei vorbestehenden psychiatrischen Erkrankungen.
• Der Patient bzw. die Eltern sind dazu anzuhalten, beim Auftreten von Fieber, Halsschmerzen, allergischen Hautreaktionen mit Lymphknotenschwellungen und/oder grippeähnlichen Beschwerden unter der Behandlung mit Sultiam unverzüglich den behandelnden Arzt aufzusuchen.
• Progrediente Thrombozytopenie oder Leukopenie, die von klinischen Symptomen wie z.B. Fieber oder Halsschmerzen begleitet sind, erfordern die Unterbrechung der Behandlung.
• Bei schweren allergischen Reaktionen ist Sultiam sofort abzusetzen.
• Die Behandlung sollte ebenfalls unterbrochen werden, wenn es zu einem andauernden Anstieg des Kreatinins kommt.
• In regelmäßigen Zeitabständen sollten Blutbild, Leberenzyme und Urin kontrolliert werden.
• Sultiam kann bei Laboruntersuchungen die Bestimmung von Barbituraten im Blut beeinträchtigen.

Suizidgedanken und suizidales Verhalten

• Über suizidale Gedanken und suizidales Verhalten wurde bei Patienten, die mit Antiepileptika in verschiedenen Indikationen behandelt wurden, berichtet.
• Eine Metaanalyse randomisierter placebokontrollierter Studien mit Antiepileptika zeigte ein leicht erhöhtes Risiko für das Auftreten von Suizidgedanken und suizidalem Verhalten.
• Der Mechanismus für die Auslösung dieser Nebenwirkung ist nicht bekannt und die verfügbaren Daten schließen die Möglichkeit eines erhöhten Risikos bei der Einnahme von Sultiam nicht aus, weshalb Patienten hinsichtlich Anzeichen von Depression und/oder Suizidgedanken und suizidalen Verhaltensweisen überwacht und eine geeignete Behandlung in Erwägung gezogen werden sollten.
• Patienten (und deren Betreuern) sollte geraten werden, ärztlichen Rat einzuholen, wenn Anzeichen von Depression und/oder Suizidgedanken oder suizidales Verhalten auftreten.

Alternativen

Die medikamentösen Therapiealternativen richten sich nach dem Indikationsgebiet bzw. der Anfallsform und sind darüber hinaus abhängig von patientenindividuellen Faktoren wie dem Alter der Patienten, Komorbiditäten oder dem Schweregrad der Erkrankung. Die Pharmakotherapie von Epilepsien bzw. epileptischen Anfällen bietet ein breites Spektrum an alternativen antikonvulsiven Wirkstoffen:

• Benzodiazepine wie Midazolam, Clobazam und Clonazepam
• Carbamazepin, Oxcarbazepin
• Ethosuximid, Mesuximid
• Felbamat
• Gabapentin, Pregabalin
• Lacosamid
• Levetiracetam, Brivaracetam
• Lamotrigin
• Perampanel
• Phenobarbital
• Phenytoin
• Piracetam
• Primidon
• Rufinamid
• Stiripentol
• Topiramat
• Vigabatrin
• Valproinsäure
• Zonisamid