Etonogestrel

Anwendung

Etonogestrel ist ein Gestagen-Hormon, das hauptsächlich für die Empfängnisverhütung indiziert ist. Es wird in Form eines subdermalen Implantaten (z.B. Nexplanon oder Implanon) verwendet, das kontinuierlich niedrige Dosen des Hormons freisetzt, um den Eisprung zu unterdrücken, die Verdickung des Zervixschleims zu fördern (was das Eindringen von Spermien in die Gebärmutter erschwert) und Veränderungen der Gebärmutterschleimhaut zu bewirken, die eine Implantation eines befruchteten Eies unwahrscheinlich machen. Das Etonogestrel-Implantat bietet eine lang anhaltende, reversible Form der Empfängnisverhütung für bis zu drei Jahre.

Wirkmechanismus

Etonogestrel, ein aktiver Metabolit des synthetischen Progestogens Desogestrel, wirkt durch die Hemmung der Ovulation, indem es die Freisetzung von Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) aus dem Hypothalamus und folglich die Sekretion der Gonadotropine LH (Luteinisierendes Hormon) und FSH (Follikel-stimulierendes Hormon) aus der Hypophyse unterdrückt.

Diese Unterdrückung führt zu einem verminderten Anstieg von LH, was für den Eisprung notwendig ist, und resultiert in der Verhinderung der Follikelreifung und Ovulation.

Zusätzlich verdickt Etonogestrel den Zervixschleim, was die Passage von Spermien durch den Zervikalkanal erschwert und somit die Befruchtung unwahrscheinlicher macht. Es bewirkt auch Veränderungen im Endometrium (Gebärmutterschleimhaut), die eine mögliche Implantation eines befruchteten Eies hemmen.

Pharmakokinetik

Resorption

• Schnelle Aufnahme ins Blut nach Implantat-Einlage.
• Ovulationshemmende Konzentrationen innerhalb eines Tages.
• Maximale Serumkonzentrationen innerhalb von 1-13 Tagen.
• Serumkonzentrationen nehmen über die Zeit ab, mittlere Konzentration am Ende des ersten Jahres ca. 200 pg/ml, am Ende des dritten Jahres ca. 156 pg/ml.

Verteilung

• 95,5–99 % an Serumproteine gebunden.
• Verteilungsvolumen: zentral 27 l, gesamt 220 l.

Biotransformation

• Hydroxylierung und Reduktion, Bildung von Sulfaten und Glukuroniden.
• Enterohepatischer Kreislauf trägt wahrscheinlich nicht zur Wirkung bei.

Elimination

• Mittlere Eliminationshalbwertszeit ca. 25 Stunden.
• Serumclearance ca. 7,5 l/Stunde.
• Ausscheidung über Urin und Fäzes.

Kontraindikationen

Etonogestrel darf nicht angewendet werden bei:

• aktiven venösen thromboembolischen Erkrankungen
• bekannten oder vermuteten Sexualhormonabhängigen Tumoren
• bestehenden oder vorausgegangenen (benignen oder malignen) Lebertumoren
• bestehenden oder vorausgegangenen schweren Lebererkrankungen, solange sich die Leberfunktionswerte noch nicht normalisiert haben
• nicht abgeklärten vaginalen Blutungen
• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff

Dosierung

Etonogestrel wird als einzelnes Implantat angewendet und kann bis zu 3 Jahre im Körper verbleiben. Vor der Einlage muss eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden. Einsetzen und Entfernen des Implantats sollten nur durch entsprechend geschulte Ärzte erfolgen. Bei Unsicherheiten sollte fachliche Unterstützung hinzugezogen werden.

Nebenwirkungen

Zu den sehr häufigen Nebenwirkungen, die während einer Therapie mit Etonogestrel auftreten können, zählen:

• Infektionen der Vagina
• Kopfschmerzen
• Akne
• Brustspannen, Brustschmerzen und Zyklusstörungen
• Gewichtszunahme

Häufige Nebenwirkungen, die potenziell unter Etonogestrel auftreten können, umfassen:

• Appetitzunahme
• Emotionale Labilität, depressive Zustände, Nervosität sowie verminderte Libido
• Schwindel
• Hitzewallungen
• Abdominale Schmerzen, Nausea und Flatulenzen
• Alopezie
• Dysmenorrhoe
• Ovarialzysten
• Schmerzen und Reaktionen an der Einlagestelle
• Müdigkeit, grippeähnliche Erkrankungen und Schmerzen
• Gewichtsabnahme

Gelegentliche Nebenwirkungen von Etonogestrel sind:

• Pharyngitis, Rhinitis und Harnwegsinfektionen
• Überempfindlichkeit
• Angstzustände und Insomnie
• Migräne und Somnolenz
• Erbrechen, Obstipation und Diarrhoe
• Hypertrichose, Hautausschlag und Juckreiz
• Rückenschmerzen, Arthralgien und Myalgien
• Dysurie
• Fluor genitalis, vulvovaginale Beschwerden, Galaktorrhoe, Vergrößerung der Brust und genitaler Pruritus
• Fieber 
• Ödeme

Wechselwirkungen

Folgende Wechselwirkungen sind bei der Anwendung von Etonogestrel zu beachten:

• Enzyminduzierende Arzneimittel: Wirkstoffe, die mikrosomale Enzyme induzieren, können die Clearance von Etonogestrel erhöhen und dadurch die kontrazeptive Wirksamkeit vermindern. Möglich sind auch vermehrte oder unregelmäßige Blutungen.
• CYP3A4-Induktoren: Zu den relevanten Wirkstoffen zählen unter anderem Barbiturate, Bosentan, Carbamazepin, Phenytoin, Primidon, Rifampicin, Efavirenz, Nevirapin, Boceprevir, Felbamat, Griseofulvin, Oxcarbazepin, Topiramat und Johanniskraut.
• Zusätzliche Kontrazeption: Während der Behandlung mit enzyminduzierenden Arzneimitteln und bis 28 Tage nach deren Absetzen sollte zusätzlich eine nicht hormonelle Verhütungsmethode angewendet werden. Die Enzyminduktion kann noch mehrere Wochen nach Therapieende anhalten.
• HIV- und HCV-Arzneimittel: Protease-Inhibitoren, nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren und HCV-Inhibitoren können die Etonogestrel-Plasmaspiegel erhöhen oder vermindern. Die jeweiligen Fachinformationen sollten hinsichtlich möglicher Wechselwirkungen berücksichtigt werden.
• CYP3A4-Hemmer: Starke oder mäßig starke CYP3A4-Hemmer wie Ketoconazol, Itraconazol, Clarithromycin, Fluconazol, Diltiazem oder Erythromycin können die Serumkonzentration von Etonogestrel erhöhen.
• Ciclosporin und Lamotrigin: Hormonelle Kontrazeptiva können den Metabolismus anderer Arzneimittel beeinflussen. Dadurch können beispielsweise die Ciclosporin-Spiegel steigen und die Lamotrigin-Spiegel sinken.
• Laborwerte: Hormonelle Kontrazeptiva können verschiedene Laborparameter beeinflussen, darunter Werte der Leber-, Schilddrüsen-, Nebennieren- und Nierenfunktion sowie Parameter des Kohlenhydratstoffwechsels, der Gerinnung und des Lipidstoffwechsels. Die klinische Bedeutung für reine Gestagenpräparate ist nicht abschließend geklärt.

Schwangerschaft

Etonogestrel ist während der Schwangerschaft nicht indiziert. Tritt unter der Anwendung eine Schwangerschaft ein, muss das Implantat entfernt werden.
Tierexperimentell führten sehr hohe Gestagendosen zu einer Maskulinisierung weiblicher Feten. Für hormonelle Kontrazeptiva insgesamt zeigen epidemiologische Daten kein erhöhtes Risiko für Fehlbildungen bei Anwendung vor oder versehentlich während der Schwangerschaft. Auch für Etonogestrel und Desogestrel liegen keine Hinweise auf ein erhöhtes Risiko vor.

Stillzeit

Etonogestrel beeinflusst nach bisherigen Daten weder die Menge noch die Zusammensetzung der Muttermilch wesentlich. Geringe Mengen des Wirkstoffs gehen jedoch in die Muttermilch über.
Begrenzte Langzeitdaten zeigen keine relevanten Unterschiede hinsichtlich Wachstum sowie körperlicher und psychomotorischer Entwicklung gestillter Kinder. Dennoch sollten Wachstum und Entwicklung des Kindes beobachtet werden. Etonogestrel kann auf Grundlage der verfügbaren Daten während der Stillzeit angewendet werden.

Verkehrstüchtigkeit

Etonogestrel hat voraussichtlich keinen oder nur einen vernachlässigbaren Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen.

Anwendungshinweise

Folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Anwendung von Etonogestrel zu beachten:

• Individuelle Risikoabwägung: Bei bestehenden Risikofaktoren oder relevanten Vorerkrankungen sollte vor der Anwendung eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen. Bei Verschlechterung oder erstmaligem Auftreten entsprechender Beschwerden ist die Fortführung der Behandlung zu überprüfen.
• Mammakarzinom: Ein geringfügig erhöhtes Brustkrebsrisiko kann auch bei rein gestagenhaltigen Kontrazeptiva nicht ausgeschlossen werden. Das individuelle Risiko sollte insbesondere bei entsprechenden Risikofaktoren berücksichtigt werden.
• Lebererkrankungen: Bei akuten oder chronischen Leberfunktionsstörungen ist eine fachärztliche Abklärung erforderlich.
• Thromboembolien: Venöse und arterielle thromboembolische Ereignisse wurden unter Etonogestrel berichtet. Vorbestehende Risikofaktoren sollten berücksichtigt werden. Bei Auftreten einer Thrombose ist das Implantat zu entfernen. Auch bei längerfristiger Immobilisation kann eine Entfernung erwogen werden.
• Hypertonie: Bei anhaltend erhöhtem Blutdruck oder unzureichender Kontrolle einer deutlichen Blutdruckerhöhung sollte das Implantat entfernt werden.
• Diabetes mellitus: Gestagenhaltige Kontrazeptiva können Insulinresistenz und Glukosetoleranz beeinflussen. Patientinnen mit Diabetes sollten insbesondere während der ersten Monate sorgfältig überwacht werden.
• Chloasma: Bei entsprechender Veranlagung sollte intensive Sonnen- und UV-Strahlung vermieden werden.
• Höheres Körpergewicht: Da die Etonogestrel-Plasmaspiegel mit zunehmendem Körpergewicht niedriger sein können, ist eine verminderte kontrazeptive Wirkung im dritten Anwendungsjahr nicht sicher auszuschließen. Ein früherer Austausch kann erwogen werden.
• Implantatlage und Migration: Nach zu tiefer oder intravaskulärer Einlage kann das Implantat wandern und in seltenen Fällen bis in Gefäße oder die Pulmonalarterie gelangen. Ist es nicht tastbar, muss es lokalisiert und möglichst zeitnah entfernt werden.
• Ausstoßung des Implantats: Bei fehlerhafter Einlage oder lokaler Entzündung kann das Implantat ausgestoßen werden.
• Ovarialzysten: Vergrößerte Follikel können auftreten. Diese bilden sich meist spontan zurück, können jedoch abdominale Beschwerden verursachen und selten eine operative Behandlung erfordern.
• Ektope Schwangerschaft: Bei Amenorrhö oder abdominalen Schmerzen sollte trotz ovulationshemmender Wirkung eine ektope Schwangerschaft differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden.
• Psychische Beschwerden: Depressive Verstimmungen und Depressionen können auftreten. Bei Stimmungsschwankungen oder depressiven Symptomen sollte frühzeitig ärztlicher Rat eingeholt werden.
• Kontrolluntersuchungen: Vor der Einlage sollten Anamnese, Blutdruck und körperlicher Untersuchungsbefund erhoben sowie eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden. Eine erste Nachkontrolle wird nach etwa drei Monaten empfohlen. Das Implantat sollte bei jeder Kontrolle ertastet werden.
• Verminderte kontrazeptive Wirkung: Arzneimittel, die die Etonogestrel-Plasmakonzentration senken, können den Empfängnisschutz beeinträchtigen.
• Blutungsveränderungen: Unregelmäßige, ausbleibende, häufigere, länger anhaltende oder unterschiedlich starke Blutungen sind möglich. Auffällige Blutungen sollten gegebenenfalls gynäkologisch abgeklärt werden.
• Beschädigtes Implantat: Ein gebrochenes oder verbogenes Implantat sollte vollständig entfernt werden. Klinisch relevante Veränderungen der Hormonfreisetzung sind dadurch jedoch nicht zu erwarten.

Alternativen

Je nach Indikationsgebiet und patientenindividuellen Gegebenheiten kommen weitere kontrazeptive Methoden als Alternative in Frage:

• Desogestrel-Minipille
• Dreimonatsspritze mit Medroxyprogesteronacetat oder Norethisteronenantat
• Drospirenon-Minipille
• Levonorgestrel-Hormonspirale
• Levonorgestrel-Minipille
• Kombinierte hormonelle Kontrazeption aus Östrogen und Gestagen
• Kupfer-IUP