Fehlbildungen und perinatale Mortalität sind bei werdenden Müttern mit Typ-1-Diabetes klar mit der präkonzeptionellen glykämische Kontrolle assoziiert, berichtete Privatdozentin Dr. Katharina Laubner von der Abteilung Endokrinologie und Diabetologie am Universitätsklinikum Freiburg beim 130. DGIM-Kongress in Wiesbaden [1]. Bei einem präkonzeptionellen HbA1c von 10,4% und mehr lag in einer Studie das Risiko für kongenitale Fehlbildungen bei 10,9% sowie die Rate perinataler Mortalität bei 5,5% und damit vier beziehungsweise sieben Mal höher als in der Allgemeinbevölkerung [2].
Auch andere Risiken beachten
Neben der glykämischen Kontrolle sind auch Body-Mass-Index (BMI) und Folsäuresupplementation modifizierbare Risikofaktoren für einen ungünstigen Schwangerschaftsausgang. Eine Populationsstudie in Großbritannien zeigte, dass auch Frauen mit Typ-1-Diabetes übergewichtig sein können [3]. Der mittlere BMI lag bei Erstvorstellung wegen einer Schwangerschaft bei 25,9 kg/m² und erreichte maximal 33,8 kg/m². Zudem hatten nur 44,1% der Frauen Folsäure eingenommen. Eine optimale Blutzuckereinstellung (HbA1c <6,5%) wiesen nur 16,5% der Frauen in der Studie auf. Es resultierte eine hohe Frühgeburtenrate (51,7% vor der 37. Schwangerschaftswoche), 52,2% der Neugeborenen waren für ihr Gestationsalter sehr groß (engl. large for gestational age, LGA) und 43,3% mussten intensivmedizinisch behandelt werden.
Präkonzeptionelle Beratung
Idealerweise sollte drei Monate vor Konzeption bereits der Blutzucker optimal eingestellt sein (HbA1c <6,5%, wenn ohne Hypoglykämie erreichbar) [4]. Es ist sinnvoll die Patientin erneut zu schulen, nötigenfalls die Therapie zu optimieren und ein System zur Automatischen Insulin-Dosierung (AID) einzuführen.
Mindestens vier Wochen vor Konzeption sollte mit der Folsäuresupplementation (400–800 µg/Tag) begonnen und bis zum Ende der zwölften Schwangerschaftswoche fortgesetzt werden, wenn die Organentwicklung abgeschlossen ist. Vor der Konzeption ist eine Gewichtsoptimierung anzuraten. Der Blutdruck sollte eingestellt werden, empfohlen wird die Umstellung auf Alpha-Methyldopa (1. Wahl) oder Metoprolol (2. Wahl). Die Patientin sollte, wenn noch nicht geschehen, präkonzeptionell den Tabakkonsum beenden und keinen Alkohol oder andere Suchtmittel einnehmen.
Wichtig ist die interdisziplinäre Betreuung der Patientin mit Typ-1-Diabetes vor und in der Schwangerschaft. In Absprache mit dem betreuenden Frauenarzt kann ab dem zweiten Trimester bis zur Geburt eine Präeklampsieprophylaxe mit Acetylsalicylsäure (ASS) erfolgen.
Strenge glykämische Kontrolle in der Schwangerschaft
LGA-Kinder sind bei Schwangerschaften mit Typ-1-Diabetes der Mutter häufig und assoziiert mit maternalen und neonatalen Komplikationen. Eine enge Stoffwechselkontrolle so früh wie möglich in der Schwangerschaft ist wichtig. Der Zielbereich des Blutzuckers sollte zwischen 63 und 140 mg/dl liegen und die Patientin sollte mehr als 70% der Zeit in diesem Bereich liegen [4].
Das Selbstmanagement mit Hilfe einer kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) sollte angeboten werden. Vor Einführung dieser Hilfen galten Insulinpumpen als zusätzlicher Risikofaktor für LGA und Frühgeburtlichkeit. „Das ist wahrscheinlich mit den AID [Automatische Insulin-Dosierung] überholt“, sagte Laubner. Den in der Schwangerschaft steigenden Insulinbedarf durch eine wachsende Insulinresistenz können die Systeme ihrer Einschätzung nach gut umsetzen und helfen damit, die strengen Stoffwechselziele bei sich änderndem Insulinbedarf über die Schwangerschaft hinweg zu erreichen.
AID bewährt sich
Dafür spricht auch die AIDAPT-Studie, in der Schwangere mit Typ-1-Diabetes zusätzlich zu einem CGM entweder ein AID-System erhielten oder sich konventionell Insulin spritzten [5]. Das AID-System führte zu einer verbesserten Zeit im Zielbereich als der Standard (68,2% vs. 55,6%; p<0,001). Die Verbesserung war konsistent von der Umstellung im ersten Trimester über den ganzen Schwangerschaftsverlauf hinweg festzustellen.
Es kam zu weniger ungeplanten Arztbesuchen und Kontakten. Die Häufigkeit eines Bluthochdrucks verminderte sich (20% vs. 42%; p=0,02), die Gewichtszunahme war niedriger (11,1 vs. 14,1 kg; p=0,02) und Geburtsgewicht und LGA-Häufigkeit waren numerisch geringer. „Das ist die Zukunft für Schwangere mit Typ-1-Diabetes“, ist Laubner überzeugt. „Schwangeren Frauen mit Typ-1-Diabetes sollte ein Hybrid-Closed-Loop-System angeboten werden.“ Bislang ist nur ein System – CamAPS FX – für den Einsatz in der Schwangerschaft zertifiziert.
