Gebärmutterhalskrebs kommt weltweit bei Frauen als weit verbreitete Folge einer Infektion mit Hochrisiko Humanen Papillomaviren (HPV) vor. Die Identifizierung der wichtigsten onkogenen humanen Papillomavirustypen, wie etwa die HPV-Typen 16 und 18 und die darauffolgende Entwicklung passender Impfstoffe, stellen einen bedeutsamen Fortschritt der Medizin in den letzten Jahrzehnten dar.
Der wirksamste Schutz der HPV-Impfung tritt auf, wenn die Impfung frühzeitig, bestenfalls vor Beginn eines aktiven Sexuallebens, verabreicht wird – sowohl an Mädchen als auch an Jungen. Obwohl naturgemäß nur Frauen an Gebärmutterhalskrebs erkranken können, stellen Männer ebenfalls Überträger von HPV bei sexuellen Aktivitäten dar. Darüber hinaus können sie von anderen HPV-bedingten Krebsarten und Erkrankungen betroffen sein. Dazu zählen etwa bösartige Läsionen im Anal- und Genitalbereich, in der Mundhöhle und im Oropharynx [1].
Wirksamkeit der HPV-Impfung
Eine epidemiologische Studie, angelegt als Community randomized Trial, beleuchtete die Auswirkungen drei verschiedener HPV-Impfmaßnahmen in mehreren Gemeinden Finnlands. Dabei wurden 33 Gemeinden zufällig einer von drei Gruppen zugeordnet.
Die erste Gruppe umfasste ausschließlich Mädchen, die im Alter von bis zu 15 Jahren geimpft wurden. In der zweiten Gruppe befanden sich sowohl Jungen als auch Mädchen (geschlechtsneutrale Gruppe), die ebenfalls in einem frühen Alter geimpft wurden. Die Probanden der dritten Gruppe wurden nicht geimpft und erhielten eine Hepatitis Placebo Impfung.
Der Fokus des Berichts lag auf der Veränderung des viralen Spektrums an HPV-Varianten vier und acht Jahre nach der Durchführung des jeweiligen Impfschemas. Getestet wurde dabei auf sechzehn verschiedene HPV-Typen [2].
Es zeigte sich ein deutlich reduzierender Effekt auf die HPV-Varianten 16 und 18, vor denen der bivalente Impfstoff schützen soll. Dies galt ebenfalls für die Hochrisikotypen 31 und 45, auf die sich die Wirksamkeit des HPV-Impfstoffes aufgrund starker kreuzprotektiver Effekte ausweitete. Diese Veränderung war hinsichtlich der Wirksamkeit des Wirkstoffes zu erwarten gewesen und ist bereits gut dokumentiert [3]. Das Schutzniveau ist hierbei hinsichtlich eines Herdenimmunitätseffekts bei der Anwendung des geschlechtsneutralen Impfschemas höher [1].
Veränderungen im viralen Spektrum?
Die Herdenimmunität war somit dort am stärksten, wo sowohl Mädchen als auch Jungen geimpft wurden. Jedoch zeigte sich gerade in dieser Gruppe eine relative Zunahme der Diversität anderer HPV-Varianten, welche der Impfstoff nicht im Visier hat. Dies betrifft unter anderem die Typen 52 und 66, die an der Entstehung von Gebärmutterhalskrebs ebenfalls nicht unbeteiligt zu sein scheinen [1].
Laut Dr. Tim Waterboer, Abteilungsleiter Infektionen und Krebs-Epidemiologie am Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ) in Heidelberg, wird ein derartiger Effekt als „Type Replacement“ bezeichnet. Beim Type Replacement kommt es nach erfolgreicher Eliminierung der Virusvarianten, gegen die sich ein Impfstoff richtet, zur Besetzung der ökologischen Nische durch andere Varianten. „Das Prinzip des Type Replacements ist bekannt. Grundsätzlich ist es so, dass, wenn sich evolutionärer Druck auf ein Virus auswirkt, dieses dem Druck ausweicht. Evolutionärer Druck entsteht gegen die Virustypen, gegen die geimpft wird – in diesem Fall die zwei Hochrisikotypen 16 und 18. Es ist daher plausibel, dass diese Hochrisikotypen langfristig durch andere Hochrisikotypen ersetzt werden könnten, was zu einer Änderung der Zusammensetzung der Hochrisikotypen führt“, so Waterboer [4].
Bedeutung zirkulierender Varianten
Eine mögliche Morbidität der in der Studie beobachteten Veränderungen ist unklar. Das onkogene Risiko, das mit den neu vorherrschenden Virustypen verbunden ist, ist zwar begrenzt, aber trotzdem nicht völlig von der Hand zu weisen [2].
Auch Waterboer ist der Meinung, dass sich noch nicht sagen lässt, ob sich das Type Replacement auf das Krebsrisiko auswirken wird. Erstmal gelte der Trend, dass durch die Impfung weniger Krebserkrankungen entstehen. „Wenn Virusvarianten durch andere ersetzt werden, muss das nicht zu einem Anstieg des Krebsrisikos führen, sondern eher zu einer Abschwächung des Abwärtstrends“, so Waterboer [4].
Ausblick und Entwicklung
Hinsichtlich der Ergebnisse der Studie empfehlen die Autoren, gleichermaßen Mädchen als auch Jungen gegen HPV zu impfen. Dies sorgt für einen wechselseitigen Schutz und führt rascher zu einer Herdenimmunität. Zukünftig wird es notwendig werden, das sich verändernde Spektrum und die vorherrschenden HPV-Typen sowie ihr Krankheitspotential regelmäßig, analog der hier vorgestellten epidemiologischen Untersuchung, zu beobachten. Präventionsstrategien und zukünftige Impfstoffformulierungen können so, falls nötig, aktualisiert werden [1].
Waterboer merkt an, dass in der aktuellen Studie der bivalente Impfstoff verabreicht wurde. Für den Fall, dass sich andere Hochrisikovarianten durchsetzen, steht mit dem nonavalenten Impfstoff bereits eine Impfung zur Verfügung, die diese Varianten bestenfalls bereits abdecken. „Aufgrund der laufenden Entwicklung weiterer Impfstoffe, ist es absehbar, dass bald alle Hochrisikotypen […] abgedeckt werden können. Optimal wäre eine breite Schutzimpfung, die viele Varianten berücksichtigt“, so Waterboer weiter [4].
