Therapieresponse bei neuropathischen Schmerzen
Bei neuropathischen Schmerzen ist die Response verschiedener Patienten auf Medikamente und nicht-medikamentöse Therapien kaum vorherzusagen. Das Ziel für die zukünftige Schmerztherapie ist jedoch ein personalisierter Ansatz, bei dem von Anfang an ein Medikament eingesetzt wird, auf das der Patient mit hoher Wahrscheinlichkeit gut anspricht. Die Voraussetzung hierfür ist, dass man die Patienten, die auf einen Wirkstoff voraussichtlich gut ansprechen, anhand von bestimmten Merkmalen identifizieren kann.
Hierzu gibt es bereits verschiedene Ansätze, wie z. B. die quantitative sensorische Testung (QST), die jedoch nicht immer zu einem zufriedenstellenden Ergebnis führen. In ihrem Vortrag „So einfach kann stratifizieren sein. PROMs und neuropathische Schmerzen“ erläuterte Manon Sendel, Assistenzärztin und wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Klinik für Neurologie des Universität Schleswig-Holstein, Kiel, auf dem Deutschen Schmerzkongress in Mannheim wie Instrumente, die vom Patienten berichtete Outcomes erfassen (patient reported outcome measures [PROMs]), objektive Testungen ergänzen können [1].
Vorteile von PROMs
Zu den PROMs zählen Fragebögen, die die Patienten selbst ausfüllen, oder Interviews. Gerade in großen Studien haben die PROMs gegenüber anderen Methoden, wie QST oder bildgebende Verfahren, einige Vorteile. Sie sind, laut Sendel, preisgünstig, einfach zu standardisieren und zu reproduzieren und benötigen in der Regel nur einen geringen Zeitaufwand. Vor allem jedoch können PROMs blinde Flecken anderer Methoden, wie z. B. die subjektive Empfindung des Patienten abbilden, und sind für viele Aspekte, wie beispielsweise eine Depression, das einzige verfügbare Messinstrument.
Neuropathic Pain Symptom Inventory als Beispiel
Das Neuropathic Pain Symptom lnventory (NPSI) ist ein validiertes PROM, das aus einem Fragebogen mit 12 Items besteht. Er enthält zu Spontanschmerzen und Schmerzattacken jeweils eine Frage. Die restlichen 10 Fragen drehen sich um für neuropathische Schmerzen typische Symptome. Diese werden fünf Dimensionen ,,burning", ,,deep", ,,paroxysmal", ,,allodynia", ,,par-/dysesthesia" zugeordnet und vom Patienten mithilfe einer numerischen Rating-Skala (NRS) von 0-10 bewertet.
Studien mit dem NPSI
In einer Studie zeigte sich, dass Patienten mit höheren Subscores für die Dimensionen „deep pain“ und „paroxysmal pain“ besser auf 5%ige Lidocain-Pflaster ansprachen als andere Phänotypen [2]. In einer Clusteranalyse anhand der NPSI-Daten von 628 Patienten konnten 3 Cluster aus den Subscore-Mustern identifiziert werden, nämlich das „pinpointed Cluster", das „deep Cluster" und das ,,evoked Cluster".
Im Anschluss an die Clusteranalyse wurden die Cluster als „Schablonen“ zur Vorhersage der Response auf Botulinum Toxin A bei 97 Patienten mit peripheren Nervenverletzungen eingesetzt. Dabei zeigte sich das Botulinum Toxin A nur bei den Clustern „evoked pain" und "deep pain" einen signifikanten Effekt gegenüber Placebo erzielte [3].
Stratifizierung mit painPREDICT
Das PROM painPREDICT wurde speziell für die Stratifikation neuropathischer Schmerzen entwickelt. Bei der Entwicklung des Fragebogens wurden Patienten miteinbezogen. Daher werden in painPREDICT nicht nur Symptome abgefragt, die in der Literatur zu finden sind, sondern auch solche, die die Patienten in Interviews als wichtig erachtet haben, wie z. B. Schmerz, der bewegungsassoziiert auftritt. Der Fragebogen enthält insgesamt 15 Fragen zu Symptomen, 2 Fragen zur Schmerzintensität sowie jeweils eine Frage zu zeitlichem Verlauf und Lokalisierung /Ausstrahlung.
Nach der Validierung von painPREDICT wurden in einer Clusteranalyse von 840 Patienten die 3 Cluster „irritable nociceptors“, „deafferentation pain“ und „pain attacks with nociceptive component“ identifiziert [4].
Große Heterogenität der PROMs als Hindernis
Ein Review zeigte, dass derzeit rund 200 unterschiedliche PROMs in Studien zu neuropathischen Schmerzen genutzt werden, von denen sich allein 38 mit der Schmerzqualität beschäftigen. Die große Heterogenität der PROMs ist ein substanzielles Hindernis für gepoolte und retrospektive Analysen.
Ein auf Konsens beruhendes Minimum-Set an Outcome Parametern, Domänen oder Messinstrumenten (CORE Outcome Set [COS]), das in allen Studien zu neuropathischen Schmerzen genutzt wird, könnte hier Abhilfe schaffen [5].
