Ein Pneumothorax bezeichnet eine Luftansammlung im Pleuraspalt, die meist spontan entsteht und komplizierend zum Spannungspneumothorax führen kann. Therapeutisch wird eine Thoraxdrainage oder VATS eingesetzt. Problematisch ist das relativ hohe Rezidivrisiko.
Pneumothorax: Übersicht
Als Pneumothorax wird eine Luftansammlung im Pleuraspalt bezeichnet. Bei einem geschlossenen Pneumothorax besteht keine Verbindung zur Außenluft, während bei einem offenen Pneumothorax eine Verbindung zur Außenluft durch Öffnung der Thoraxwand oder Verbindung zum Bronchialsystem besteht.
Die Inzidenz eines spontanen Pneumothorax beträgt etwa 9/100.000/Jahr. Insgesamt gibt es mehr als 10.000 Ereignisse pro Jahr in Deutschland, wovon Männer ungefähr dreimal so häufig betroffen sind als Frauen. Im Gegensatz zu Frauen lässt sich bei Männern eine bimodale Häufigkeitsverteilung mit Höhepunkten bei 25 Jahren und 75 Jahren finden.
In 85% der Fälle liegt ein idiopathischer Spontanpneumothorax vor. Er betrifft insbesondere jüngere asthenische Männer und entsteht durch Platzen einer subpleuralen Emphysemblase.
Der sekundäre Spontanpneumothorax hat eine relative Häufigkeit von 15% und tritt bei Lungenvorerkrankungen auf. In 70% der Fälle liegt eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) zugrunde. Weitere häufigere Ursachen sind ein bullöses Emphysem, Pneumonie, Asthma bronchiale, zystische Fibrose und Tuberkulose. Eine Sonderform ist der katameniale Pneumothorax, welcher menstruationsabhängig aufgrund einer Endometriose auftritt.
Bei penetrierenden Thoraxtraumata und Rippenfrakturen kann eine Diskontinuität der Pleura verursacht werden und es kommt zu einem traumatischen Pneumothorax.
Ein iatrogener Pneumothorax tritt beispielsweise infolge von Pleurapunktionen, Subklaviakatheter-Anlagen, Überdruckbeatmung und Thoraxoperationen auf.
Das Risiko für einen Pneumothorax wird erheblich durch Rauchen erhöht. Das Lebenszeitrisiko bei gesunden rauchenden Männern liegt bei 12% im Vergleich zu 0,1% bei Nichtrauchern. Weitere Risikofaktoren sind eine positive Familienanamnese und ein Alter unter 40 Jahren. Körperliche Aktivität und Anstrengung korrelieren nicht mit der Entstehung eines Pneumothorax.
Bei einem Pneumothorax kommt es zu einer Eröffnung der Pleura visceralis oder parietalis, sodass Luft in den Pleuraspalt gelangt. Dadurch wird der physiologisch bestehende Unterdruck aufgehoben, welcher essenziell für den funktionierenden Atemablauf ist. Dies führt infolge der elastischen Fasern des Lungengewebes zur Zugwirkung und somit zum Lungenkollaps.
Wenn bei der unphysiologischen Öffnungsstelle des Pleuraspalts ein Ventilmechanismus auftritt, gelangt bei jeder Inspiration Luft in den Pleuraspalt. Bei Exspiration kann sie nicht entweichen, wodurch sich mit jedem weiteren Atemzug mehr Luft ansammelt. Es kommt zu einem Druckanstieg im Pleuraspalt und einer Verlagerung des Mediastinums zur kontralateralen gesunden Zeit. Dadurch wird die gesunde Lunge komprimiert und die Lungendurchblutung erschwert. Der venöse Rückstrom wird behindert, der zentralvenöse Druck (ZVD) steigt an und das Herzzeitvolumen sinkt.
Ein Pneumothorax verursacht abrupt auftretende stechende Schmerzen (pleuritische Schmerzen) auf der betroffenen Thoraxseite. Hinzu kommt variabel ausgeprägte Dyspnoe, welche im Schweregrad allerdings nicht mit dem Ausmaß des Pneumothorax korreliert. Die Patienten zeigen sich eventuell auch tachypnoeisch und mit Hustenreiz. Die Thoraxexkursionen beim Atmen sind asymmetrisch und nachhinkend. Bei traumatischem und iatrogenem Pneumothorax kann ein Hautemphysem an der Verletzungsstelle auftreten.
In insgesamt 3% der Fälle und insbesondere bei traumatischer Ursache kommt es zu einem Spannungspneumothorax. Dieser zeigt sich mit zunehmender Dyspnoe, Zyanose, Tachykardie, Einflussstauung sowie respiratorischer Insuffizienz und Kreislaufschock. Es handelt sich um einen medizinischen Notfall.
Weitere Komplikationen bei traumatischen und iatrogenen Pneumothoraxen sind ein Sero- oder Hämatothorax, ein Empyem und ein Mediastinalemphysem. Es kann zu lebensbedrohlichen Infektionen kommen. Bei idiopathischem Spontanpneumothorax kommt es häufig zu Rezidiven.
Nach therapeutischer Intervention mit Drainageanlage kann es zu einem Reexpansionsödem der Lunge kommen. Dieses äußert sich mit Husten, Atemnot, Brustenge und flüssigem Auswurf. Im Falle eines Reexpansionsödems ist eine enge klinische Überwachung angezeigt, da es zu akutem respiratorischem Versagen mit Hypoxämie und Beatmungspflichtigkeit kommen kann.
In der Anamnese sollten neben den Symptomen auch frühere Pneumothoraxe, Thoraxtraumata und ärztliche Eingriffe abgefragt werden. In der Perkussion lässt sich ein einseitiger hypersonorer Klopfschall feststellen. In der Auskultation imponiert ein abgeschwächtes Atemgeräusch auf der betroffenen Seite und eventuell ein pulssynchron klickendes Geräusch. Mittels körperlicher Untersuchung ist allerdings kein sicherer Ausschluss eines Pneumothorax möglich.
Zur definitiven Diagnosestellung wird eine apparative Diagnostik benötigt. Die Pleurasonografie ist sensitiver als ein Röntgen-Thorax und wird in Rückenlage durchgeführt. Bei Einstellung in der Medioklavikularlinie sieht man im M-Mode kein Lungengleiten und kein „Seashore-Zeichen“, dafür aber horizontale „Sky-Linien“.
Das Röntgen-Thorax ist insbesondere für kleine Pneumothoraxe sensitiver in Exspiration als in Inspiration. Es sollte nach ärztlichen Eingriffen mit Pneumothorax-Gefahr stets zum Ausschluss eines Pneumothorax angeordnet werden. Bei unklaren Befunden, komplizierenden Konstellationen oder Verdacht auf einen sekundären Spontanpneumothorax ist eine CT-Untersuchung indiziert.
Differenzialdiagnostik
Bei einem Spontanpneumothorax müssen andere Lungen- und Herzerkrankungen mit akutem Verlauf ausgeschlossen werden. Zu den pulmonalen Differenzialdiagnosen gehören Pleuritis, Lungenembolie, Asthma, Pneumonie, Pleuraerguss und COPD. Kardiale und vaskuläre Differenzialdiagnosen sind Herzinfarkt, Perikarditis und Aortendissektion. Eine Ösophagusperforation, Mallory-Weiss- und Boerhaave-Syndrom müssen ebenfalls ausgeschlossen werden.
Eine Therapie ist in fast allen Fällen indiziert, aber mittlerweile werden möglichst schonende und konservative Vorgehen favorisiert. Bei asymptomatischen Patienten mit einem kleinen Mantelpneumothorax mit einer Breite von bis zu einem Querfinger kann man unter klinischen und Röntgenkontrollen die spontane Luftresorption abwarten. Dies kann bis zu sechs Wochen oder länger dauern. Zur Analgesie kann bei Bedarf beispielsweise Ibuprofen 600 mg dreimal täglich verordnet werden.
Die gängigste Therapie ist die Anlage einer Pleurasaugdrainage, die die Pleurakuppe drainiert. Dafür erfolgt eine Pleurapunktion am Rippenoberrand im zweiten Interkostalraum medioklavikulär oder im vierten Interkostalraum in der hinteren Axillarlinie. Nach initialem Ansaugen sollte der Dauersog nicht weit über 10 cmH20 eingestellt werden, um die Entstehung eines sehr selten auftretenden Reexpansionsödems zu verhindern. Spontanpneumothoraxe bei inoperablen Patienten können mittels Dauerdrainage oder chemischer Pleurodese über eine Drainage therapiert werden.
Sofern vorhanden, ist eine videoassistierte thorakoskopische (VATS) Versorgung eine relevante Alternative zur Thoraxdrainage, da langfristig die besten Ergebnisse erzielt werden. Das Rezidivrisiko wird durch partielle Pleurektomie oder Talkumpleurodese verringert. Bei Vorhandensein von Bullae, kann eine atypische Resektion der Lungenspitze durchgeführt werden. Bei Bedarf kann im Rahmen einer VATS eine mögliche sekundäre Genese histologisch abgeklärt werden.
Bei einem Spannungspneumothorax ist eine notfallmäßige Entlastung mittels Punktion im zweiten Interkostalraum medioklavikulär mit großlumiger Kanüle notwendig. Es sollten Notfallventile wie Tiegel oder Heimlich benutzt werden, die Luft nicht ansaugen, aber entweichen lassen.
Insgesamt gilt, dass ein sekundärer Pnemothorax eine schlechtere Prognose als ein primärer hat. Die Rezidivrate liegt ohne thorakoskopische Therapie bei etwa 30% und Rezidive treten meist innerhalb der ersten drei Jahre auf. Nach einer Operation oder Pleurodese ist ein Rezidiv seltener. Die Letalität eines Spontanpneumothorax beträgt bei den 15- bis 45-Jährigen unter 0,1% und die Krankenhaussterblichkeit unter 0,3%. Eine schlechtere Prognose besteht bei dem Vorliegen eines Spannungspneumothorax. Über 90-jährige Patienten versterben in knapp 10% der Fälle an den Folgen eines Pneumothorax.
Zur Rezidivprophylaxe nach einem idiopathischen Spontanpneumothorax empfehlen sich ein Verzicht auf Rauchen und Tauchsport. Nach offen chirurgischer bilateraler Pleurektomie und folgender normaler Lungenfunktion und unauffälligem CT-Thorax muss nicht dauerhaft auf Tauchen verzichtet werden. Bei nachgewiesenen größeren Emphysemblasen sollte das Risiko von Flugreisen unter Druckausgleichsbedingungen abgewogen werden. Ansonsten erhöht Fliegen bei Patienten mit vorbestehenden Lungenerkrankungen nicht das Risiko für einen Pneumothorax.
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