Stimmbandkarzinom

Definition

Der Kehlkopf wird klassisch in drei Bereiche eingeteilt: supraglottischer Raum, glottischer und subglottischer Raum. Als Glottis wird der stimmbildende Teil aus beiden Plicae vocales und der Stimmritze bezeichnet [1].

Larynxkarzinome sind bösartige Tumorerkrankungen, die den gesamten Kehlkopf betreffen können. Ihre Einteilung erfolgt anhand ihrer anatomischen Lage bzw. Höhe:

• Supraglottisches Karzinom
• Glottiskarzinom (Stimmbandkarzinom)
• Subglottisches Karzinom

Das Stimmbandkarzinom begrenzt sich auf den glottischen Raum und somit hauptsächlich auf die Stimmbänder [2]. Es handelt sich hierbei in 90 bis 95% der Fälle um verhornende oder nicht-verhornende Plattenepithelkarzinome und seltener um Adeno- oder gering oder undifferenzierte Karzinome. Äußert selten sind Sarkome [2–4].

Epidemiologie

Das Larynxkarzinom ist der dritthäufigste maligne Tumor im Kopf-Hals-Bereich. Generell sind Männer sehr viel häufiger als Frauen vom Larynxkarzinom betroffen, wobei die Inzidenz im Jahre 2012 ca. 5,4 pro 100.000 bei Männern und 1,0 pro 100.000 bei Frauen betrug. In den letzten Jahren scheint die Inzidenz bei Männern zu sinken, während sich das Vorkommen unter Frauen nicht verändert hat. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei ca. 65 Jahren.

Ursachen

Noxenexposition und infektiöse Risikofaktoren

Risikofaktoren für die Entstehung eines Larynxkarzinoms sind auch maßgeblich entscheidend für karzinomatöse Veränderungen der Stimmbänder. Hauptrisikofaktor sind chronischer Tabak- und Alkoholkonsum, besonders in Kombination. Das Risiko erhöht sich bei dem Konsum von Tabak oder Alkohol um das 6-fache, allerdings sind Stimmbandkarzinome eher rein tabakassoziiert [7–9].

Weitere Risikofaktoren können berufsbedingte Expositionen sein:

• Asbest
• Ionisierende Strahlung
• Steinkohle- und Teerprodukte
• Schwefelsäurige Aerosole

Auch eine Infektion mit Hochrisikotypen der Humanen Papillomaviren (HPV), kann die Gefahr für ein Larynxkarzinom erhöhen, spielt aber hierbei eine deutlich geringere Rolle als in der Pathogenese von Oropharynxkarzinomen.

Histologische Vorläuferläsionen als Risikofaktoren

Die meisten Larynxkarzinome und somit auch das Stimmbandkarzinom sind histopathologisch Plattenepithelkarzinome, oft entstehen sie auf dem Boden einer epithelialen Vorläuferläsion, der Leukoplakie [3,14]. Weißliche Schleimhautveränderungen der Stimmbänder müssen bei längerem Bestehen von mehr als drei bis vier Wochen immer histologisch abgeklärt werden [7].

Pathogenese

Bei länger einwirkenden Reizen (mechanisch, chemisch, toxisch) reagieren Schleimhautzellen mit einer Anpassungsreaktion, um sich vor den Noxen zu schützen. Die Proliferation führt zu einer Hyperplasie des Schleimhautepithels, welche sich klinisch als Hyperkeratose zeigt [15]. Durch das feuchte Schleimhautmillieu erscheint die Hyperkeratose als weißliche, nicht abwischbare Epithelveränderung. Bei weiter einwirkenden Reizen kann die Anpassungsreaktion in eine histologische Dysplasie oder sogar maligne Neoplasie entarten [14,15].

Symptome

Bei Stimmbandkarzinomen wird meist früh eine Heiserkeit bemerkt. Bei fortschreitenden Tumorwachstum kommt es zu vermehrten Funktionseinschränkungen der Stimmbildung und Atmung (Luftnot). Es können auch Schluckbeschwerden vorliegen.

Bei länger als vier Wochen bestehenden Symptomen sollte eine sofortige Überweisung zur Abklärung an einen Facharzt erfolgen [2,7]:    

• Heiserkeit
• Schwierigkeiten beim Sprechen und Atmen
• persistierendes, speziell einseitiges Fremdkörpergefühl
• Schmerzen, ins Ohr ausstrahlend
• Schluckstörungen und/oder Schmerzen beim Schlucken
• unklares Bluthusten
• Schwellung am Hals
• Foetor ex ore

Früherkennung

Die gesetzlichen Krankenkassen sehen zurzeit keine Früherkennungsuntersuchungen für Larynxkarzinome vor. Auch wenn sich die Erkrankung für eine Früherkennung eignet und Vor- und Frühstadien sich gut minimalinvasiv therapieren lassen, liegen keine Daten zum Nutzen einer solchen Früherkennung vor. Eine Empfehlung kann auch für Hochrisikogruppen z. Z. nicht ausgesprochen werden [7].

In der aktuellen Leitlinie werden Risikogruppen klar definiert:

• Raucher (> 20 Zigaretten/Tag seit mehr als 20 Jahren)
• Trinken regelmäßig größerer Mengen Alkohol (12 Gramm Reinalkohol ~ 1/8 l Wein bei Frauen; 24 Gramm Reinalkohol ~ 1⁄4 l Wein oder 1⁄2 l Bier bei Männern)

Diagnostik

Für die klinische Diagnostik von Stimmbandkarzinomen sind apparative Untersuchungsmethoden durch die anatomische Lage unabdingbar. Bildgebende Maßnahmen spielen bei der meist geringen Größe von Tumoren der Glottis eher eine untergeordnete Rolle. Die Verdachtsdiagnose lässt sich  abschließend mittels Biopsie histopathologisch sicher bestätigen [7].

Zur klinischen Diagnostik gehören:

• Spiegelung/Endoskopie in Phonations- und Respirationsstellung
• Exzisionsbiopsie bei kleinen Veränderungen, Inzisionsbiopsie bei größeren Veränderungen
• Phoniatrische Untersuchung zur Beurteilung des Schwingungsverhalten der Stimmbänder
• Palpation des Halses zur Beurteilung von Lymphknoten

Eine Laryngoskopie mit Kehlkopfspiegel ist auf Grund eines erhöhten Würgereizes bei Patientin mit Malignomen im Kopf-Hals-Bereich oft nicht möglich, die Spiegelungen werden daher meist über die Nase mittels flexiblen Rhino-Pharyngo-Laryngoskop unter Lokalanästhesie durchgeführt [7].

Im Befund erscheinen die Stimmbänder einseitig gerötet, verdickt, höckerig, ulzeriert, mit Fibrin bedeckt. Die Beweglichkeit ist anfangs noch erhalten, eine Abnahme der Beweglichkeit spricht für eine Infiltration in die Aryknorpel und reduziert die Prognose deutlich [2].

Bildgebende Diagnostik

Empfohlen wird die Durchführung einer kontrastverstärkten CT oder MRT bei Stimmbandkarzinomen mit eingeschränkter Stimmlippenbeweglichkeit. Eine Ultraschalluntersuchung dient zur Identifikation möglicher Halslymphknotenmetastasen, wobei durch die wenigen Lymphbahnen im Bereich der Glottis eine lymphogene Metastasierung selten und spät stattfindet [2,7].

Staging und Grading

Nach histologisch bestätigter Diagnose eines Stimmbandkarzinoms erfolgt das systematische Staging zur Feststellung des Schweregrads der malignen Veränderung anhand der TNM- und R-Klassifikation der Union for International Cancer Control (UICC).

Hierbei wird mithilfe weiterer diagnostischer Mittel (z. B. CT, MRT, Ultraschall), die Tumorgröße und der Befall von Lymphknoten sowie das Vorhandensein von Metastasen beurteilt. Weitere Faktoren beziehen sich z. B. auf den Venen- und Nervenbefall und werden mit entsprechenden Buchstaben zusätzlich angegeben. Die R-Klassifikation wird nach chirurgischer Resektion zur Beurteilung von verbliebenden Residualtumoren angewendet. Das Staging und Grading ist wesentlich entscheidend für die Prognose und den weiteren Therapieverlauf [7].

Tumorklassifizierung bei Stimmbandkarzinomen [4]:

*wird vom klinischen Arzt dem Pathologen mitgeteilt

Lymphknotenklassifizierung (lat. Nodus) [4]:

Metastasenklassifizierung [4]:

Histopathologisches Grading [4]:

Residualtumor-Klassifizierung nach chirurgischer Resektion [18,19]:

Nach abgeschlossenem TNM-Staging erfolgt die Stadieneinteilung des Stimmbandkarzinoms nach der Union for International Cancer Control (UICC) [7]:

Weitere Maßnahmen

Außer bei Stimmbandkarzinomen des Stadiums I wird die Durchführung einer Panendoskopie (Larynx, Pharynx, Trachea und Ösophagus) empfohlen, um den oro-ösophagealen und tracheo-bronchialen Bereich auf Zweitkarzinome zu untersuchen. Die Panendoskopie wird standardgemäß zum Staging empfohlen, insbesondere bei Risikopatienten mit übermäßigen Tabak- und Alkoholkonsum in der Anamnese [7].

Therapie

Ausgerichtet wird die Therapie anhand der TNM-Klassifizierung und dem daraus resultierenden Stadium des Stimmbandkarzinoms. Grundlegend sollte immer der Versuch einer organerhaltenen Therapie gemacht werden, da die Lebensqualität nach Therapie hierbei meist höher liegt. Prinzipiell wird aber in erster Linie, wenn möglich, eine komplette Tumorresektion angestrebt.

Für fortgeschrittene Larynxkarzinome gibt es vier verschiedene Behandlungskonzepte:

• Operation + adjuvante Radiotherapie/Radiochemotherapie
• Primäre Radiochemotherapie, ggf. gefolgt von einer Salvage-Operation
• Induktionschemotherapie + Operation/Radiotherapie/Radiochemotherapie
• EGF-Rezeptor-Inhibitoren kombiniert mit einer Radiotherapie/Radiochemotherapie [20].

Multiprofessionelle Betreuung und Nachsorge

Bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung ist es wichtig, die Patienten durch ein multiprofessionelles Team verschiedener Fachrichtungen (Pflege, Logopädie, Physiotherapie, psychosoziale Dienste u. v. m.) zu begleiten. Mit der Therapie können einschneidende Veränderung hinsichtlich der Stimmbildung, Atmung und des Schluckens verbunden sein.

• Schlucktraining
  o nach Laryngektomie: Elastizitätsförderung der Halsmuskulatur, Schluckhilfen und diätetische Anpassung der Konsistenz
  o nach Hemilaryngektomie: frühzeitiges Atem-/Schlucktraining zur Vermeidung von Aspiration, da Speise- und Atemweg nicht getrennt sind; Trachealkanülen-Management; reine Sondenernährung vermeiden [7,22]
• Stimmrehabilitation nach Laryngektomie
  o Methoden der Stimmgebung:
  Elektronische Sprechhilfe
  Shunt-Ventil-Stimmbildung
  Neoglottis (körper-eigener Shunt)
  Osöphagusersatzsstimme („Rülpsstimme“)
  temporäres Pseudoflüstern (direkt nach OP)
  o im Vergleich werden Stimmventile am besten verstanden [23], sie können beim Erlernen der Ösophagusersatzstimme auch wieder entfernt werden - mit dem Risiko, dass sich die Wunde nach Bestrahlung nicht mehr verschließt.
  o Selbsthilfegruppen dienen hier oftmals zur prä- und postoperativen Demonstration der verschiedenen Stimmen für Patienten [7]

Nachsorgeintervalle:

Das frühzeitige Erkennen von Rezidiven ist Hauptaufgabe der regelmäßigen und systematischen Nachsorge bei Stimmbandkarzinomen. Innerhalb der ersten zwei Jahre treten bei einem Fünftel der Patienten Tumorrezidive auf. Die Häufigkeit nimmt ab dem dritten Jahr ab [24]. Eine klinische Untersuchung ist auf Grund der Tatsache, dass nur 39% der Rezidive symptomatisch erscheinen, sehr wichtig [25].

Ebenso kann bei den Nachsorgeterminen u. a. auch die Stimm-, Schluck- und Atemfunktion der Patienten kontrolliert und ggf. therapeutisch unterstützt werden.

Die Nachsorge sollte mindestens bestehen aus [7]:

• Schmerz- und Ernährungsananmnese
• Inspektion von Kehlkopf, Mundhöhle, Oro- und Hypopharynx
• Palpation und Ultraschall des Halses
• bei bestehendem Verdacht oder 8-12 Wochen nach primärer Strahlen- oder Radiochemotherapie: Schnittbildgebung (FDG-PET/-CT)
• bei kleinen glottischen Karzinomen ist die Endoskopie der Schnittbildgebung überlegen

Prognose

Durch seine frühe klinische Symptomatik (Heiserkeit) und die geringe lymphatische Versorgung hat das Stimmbandkarzinom die beste Prognose unter allen Larynxkarzinomen. Bei fixierter Stimmlippe reduziert sich die Prognose jedoch [2,7]. Generell ist die 5-Jahres-Überlebensrate bei kleineren, glottischen Karzinomen (T1N0) mit 90% am besten.

Hinweise

AWMF online: S3-Leitlinie: Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Larynxkarzinoms

Querverweis zum Artikel: Plattenepithelkarzinom