Therapieresistente Depressionen im Alter
Von therapieresistenten Depressionen (TRD) spricht man, wenn Betroffene trotz Gabe von mindestens zwei verschiedenen Antidepressiva mit unterschiedlichem Wirkprofil keine Besserung der Symptome aufweisen. Vorausgesetzt sind dabei eine ausreichend lange Therapiedauer und eine angemessene hohe Dosierung. Von einer Therapieresistenz betroffen sind ca. 20-30% aller depressiven Patienten [1]. Eine Herausforderung für die Behandlung einer TRD stellen dabei Patienten jenseits des 60. Lebensjahres dar. Ein Therapieversagen verbindet man bei dieser Patientengruppe häufig mit einer herabgesetzten Lebensqualität, Behinderungen sowie der Abnahme kognitiver Fähigkeiten. Nicht zu unterschätzen sind auch eine Polypharmazie infolge von Komorbiditäten. Folglich steigt die Gefahr für unerwünschte Reaktionen und Wechselwirkungen zwischen den Arzneimitteln an.
Therapiestrategien bei TRD
Zu den gängigen medikamentösen Therapiestrategien der TRD zählt neben der Dosiserhöhung auch ein Wechsel des Antidepressivums. Ebenso geeignet ist die Kombination zweier Antidepressiva mit unterschiedlichem Wirkmechanismus. Eine weitere, bereits etablierte Methode, ist die Augmentation. Damit ist eine Verstärkung der antidepressiven Medikation mit primär nicht antidepressiv wirkenden Substanzen gemeint. Wohlbekannt ist die Augmentation mit Lithium oder mit Antipsychotika der zweiten Generation. Allerdings ist bei letzterem lediglich Quetiapin in Deutschland zugelassen [2].
Die OPTIMUM-Studie
In der OPTIMUM (Optimizing Outcomes of Treatment-Resistant Depression in Older Adults)-Studie wurden die Effekte einer Augmentation der bisherigen antidepressiven Medikation mit einem Wechsel des Antidepressivums auf ein anderes verglichen. Eingeschlossen waren hierbei Patienten >60 Jahre mit der Diagnose TRD. Es handelte sich hierbei um eine multizentrische Studie, welche durch die Washington Universität in St. Louis koordiniert wurde [3].
Das Studiendesign
Die Studie hatte zwei Stufen, deren Datenerhebung einen Zeitraum von jeweils ca. zehn Wochen umfasste.
Stufe eins mit insgesamt 619 Teilnehmern war in drei Gruppen aufgeteilt:
- Gruppe 1: Augmentation mit Aripiprazol
- Gruppe 2: Augmentation mit Bupropion
- Gruppe 3: Wechsel zu Bupropion als Monotherapeutikum
Stufe zwei mit insgesamt 248 Patienten war wiederum in zwei Gruppen aufgeteilt:
- Gruppe 1: Augmentation mit Lithium
- Gruppe 2: Wechsel zu Nortriptylin als Monotherapeutikum
Das Besondere an Stufe zwei war, dass Patienten eingeschlossen waren, die entweder nicht auf die Medikamente der Stufe eins ansprachen oder gar nicht erst für die erste Stufe als Probanden infrage kamen.
Bewertungskriterien
Beurteilt wurde zum einen die Wirksamkeit und zum anderen die Sicherheit der Präparate. Als primäre Wirksamkeit wurde das Wohlbefinden, als sekundäre die Remission von der Depression festgesetzt. Die Sicherheit der Arzneimittel wurde anhand der Sturzrate und Schwere der Verletzungen sowie der neu aufgetretenen Nebenwirkungen bewertet.
Schlüsselergebnisse
Die OPTIMUM-Studie zeigt auf, dass das atypische Antipsychotikum Aripiprazol als Zusatzmedikament das Wohlbefinden der Patienten signifikant steigert. Überdies weist diese Gruppe der Probanden eine Remissionrate von ca. 29% auf. Im Vergleich dazu remittieren lediglich 19% der Patienten mit einem Wechsel zur Bupropion-Monotherapie.
Auch in Punkten der Sicherheit schneidet die Aripiprazol-Augmentation besser ab. Es kam im Vergleich zu weniger Stürzen oder neu aufgetretenen Nebenwirkungen.
Wichtige Kritikpunkte
Bereits von den Autoren wird u. a. kritisch gesehen, dass eine Placebo-Gruppe fehlte. Ferner waren die Studienteilnehmer nicht verblindet, sodass z. B. durch die Einnahme von zwei Mitteln ein möglicherweise falsch positiver Effekt im Sinne von ‚viel hilft viel‘ entstanden sein kann.
Aussicht
Die in der OPTIMUM-Studie erhobenen Resultate sind ermutigend bei der Behandlung der TRD. Ernüchternd laut den Autoren ist jedoch, dass mit der hier dargestellten aussichtsreichsten Behandlung (Augmentation mit Aripiprazol) lediglich eine Remissionsrate von 29% erreicht wird. Damit wird einmal mehr gezeigt, dass die Behandlung der TRD bei älteren Patienten eine große Herausforderung bleibt. Es bedarf weiterer Studien, um den kleinen Spielraum zwischen Nutzen und Risiko bei der Behandlung der geriatrischen Depression besser verstehen und einsetzen zu können.
