Das Zervixkarzinom ist weltweit das zweithäufigste Karzinom der Frau. Im Frühstadium stellt die radikale Hysterektomie den Standard der operativen Primärtherapie dar. Seit Einführung dieser Operation gilt die pelvine Lymphadenektomie außerdem als fester Bestandteil des chirurgischen Vorgehens.
Der Eingriff ist jedoch mit Risiken verbunden. Er verlängert die Operationszeit, erhöht die Gefahr von Gefäß- und Nervenverletzungen und kann zu Lymphozelen, Lymphödemen oder thromboembolischen Komplikationen führen. Da bei der Mehrheit der Patientinnen mit frühem Zervixkarzinom keine Lymphknotenmetastasen vorliegen, bedeutet die Lymphadenektomie in vielen Fällen eine unnötige operative Belastung ohne therapeutischen Zusatznutzen.
Sentinel-Lymphknotenbiopsie als präzise Alternative
Bei der Sentinel-Lymphknotenbiopsie (SLNB) werden die Lymphknoten identifiziert und entfernt, die sich im lymphatischen Abflussgebiet eines Tumors als erste befinden und somit das höchste Risiko für eine Metastasierung tragen. Sind diese Wächterlymphknoten tumorfrei, kann auf eine weitergehende Lymphadenektomie verzichtet werden. Die Methode hat eine hohe diagnostische Genauigkeit und reduziert postoperative Komplikationen erheblich.
Trotz dieser Vorteile bleibt ihr Stellenwert in der Therapie uneinheitlich bewertet. Internationale Leitlinien, darunter ESGO, FIGO und NCCN, empfehlen die Methode zwar für geeignete Patientinnen, betrachten die systematische Lymphadenektomie aber weiterhin als Standard. Hauptgrund hierfür ist das Fehlen großer, randomisierter Studien mit robusten Überlebensdaten.
PHENIX-Studie: Prüfen der Nichtunterlegenheit der SLNB
In der PHENIX-Studie (NCT02642471) wurde untersucht, ob die alleinige SLNB im Vergleich zur pelvinen Lymphadenektomie hinsichtlich des krankheitsfreien Überlebens nicht unterlegen ist. Dazu wurden zwischen 2015 und 2023 an elf onkologischen Zentren in China 838 Patientinnen mit frühem Zervixkarzinom der Stadien IA1 mit Lymphgefäßinvasion, IA2, IB1 oder IIA1 (FIGO 2009) eingeschlossen.
Alle Patientinnen erhielten zunächst eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie mit intraoperativer Gefrierschnittdiagnostik. Nur bei negativem Befund erfolgte die Randomisierung in eine von zwei Gruppen: alleinige SLNB oder zusätzliche bilaterale pelvine Lymphadenektomie. Im Anschluss wurde eine radikale oder einfache Hysterektomie durchgeführt. Adjuvante Therapien erfolgten nach einheitlichem Protokoll. Der primäre Endpunkt war das krankheitsfreie Überleben nach drei Jahren, die sekundären Endpunkte umfassten das krebsspezifische Überleben, Rezidive und Komplikationen.
Chirurgische Ergebnisse und klinische Vorteile der SLNB
Von den 988 gescreenten Frauen konnten 838 in die Studie eingeschlossen werden. Hinsichtlich Alter, Tumorstadium und Operationsmethode (offen oder laparoskopisch) waren beide Gruppen vergleichbar. Die Sentinel-Lymphknotenbiopsie war operativ weniger belastend: kürzere Operationszeiten, geringerer Blutverlust und eine schnellere Erholung nach dem Eingriff. In 96 % der Fälle gelang die Identifikation von Sentinel-Lymphknoten, meist beidseits. Im Median wurden fünf Lymphknoten pro Patientin entfernt.
Das Follow-up betrug im Median 62,8 Monate. Die intraoperative Diagnostik erwies sich als zuverlässig, die Rate falsch negativer Befunde war niedrig. Da Ultrastaging nicht verpflichtend war, lassen sich die Ergebnisse gut auf die klinische Praxis übertragen.
Onkologische Sicherheit der Sentinel-Lymphknotenbiopsie
Das krankheitsfreie Überleben nach drei Jahren betrug 96,9 % in der SLNB-Gruppe und 94,6 % nach Lymphadenektomie. Damit wurde die Nichtunterlegenheit der Sentinel-Lymphknotenbiopsie bestätigt. Auch das krebsspezifische Überleben war in der SLNB-Gruppe leicht höher. Retroperitoneale Lymphknotenrezidive traten ausschließlich in der Lymphadenektomie-Gruppe auf, während in der Biopsie-Gruppe keine derartigen Rückfälle beobachtet wurden.
Subgruppenanalysen zeigten, dass bei laparoskopischen Eingriffen das krankheitsfreie Überleben nach alleiniger SLNB sogar günstiger war als nach zusätzlicher Lymphadenektomie. Bei offenen Operationen ergab sich kein Unterschied. Diese Beobachtung gilt als hypothesengenerierend. Sie deutet darauf hin, dass die schlechteren onkologischen Ergebnisse nach laparoskopischer Lymphadenektomie eher durch den Umfang der Dissektion als durch die Operationsmethode bedingt sein könnten.
Weniger Komplikationen nach alleiniger SLNB
Patientinnen mit alleiniger SLNB berichteten seltener über postoperative Komplikationen (58 % vs. 71 %). Besonders Lymphozelen, Lymphödeme, Parästhesien und Schmerzen traten deutlich seltener auf. Innerhalb der SLNB-Gruppe zeigten Patientinnen, die zusätzlich seitenweise Lymphknoten entfernt bekamen, eine höhere Komplikationsrate, was den Zusammenhang zwischen Eingriffsradikalität und Morbidität bestätigt.
SLNB als sichere und schonende Alternative
Die PHENIX-Studie belegt, dass die Sentinel-Lymphknotenbiopsie beim frühen Zervixkarzinom eine onkologisch sichere und deutlich schonendere Alternative zur systematischen pelvinen Lymphadenektomie ist. Die Methode reduziert Komplikationen, verkürzt die Erholungszeit und erhält die onkologische Sicherheit.
Für die Praxis bedeutet dies: Bei negativem Sentinel-Lymphknoten kann künftig auf eine vollständige Lymphadenektomie verzichtet werden, ohne Einbußen in der onkologischen Wirksamkeit. Eine Anpassung der Leitlinien erscheint plausibel, auch wenn weitere Studien zur Übertragbarkeit auf westliche Patientinnenkollektive wünschenswert sind.
