Lymphödem

Definition

Das Lymphödem ist eine sicht- und tastbare Flüssigkeitsansammlung in der Haut oder Unterhaut. Wird es eingedrückt, bleibt eine Delle zurück. In höheren Stadien jedoch ist es kaum mehr eindrückbar und entwickelt sich zu einer harten Schwellung. Lymphödeme zählen zu den chronisch-entzündlichen Erkrankungen des Interstitiums und können anlagebedingt (primäres Lymphödem) oder erworben (sekundäres Lymphödem) sein. Hinter der Schwellung verbergen sich Schäden am Lymphdrainagesystem beispielsweise den Lymphgefäßen, den Präkollektoren, den Lymphkollektoren, den Lymphstämmen oder den Lymphknoten. Lymphödeme können überall im Körper auftreten. Häufig finden sie sich jedoch an den unteren und oberen Extremitäten.

Lymphödeme werden in vier verschiedene Stadien eingeteilt:

Epidemiologie

Lymphödeme sind häufig. In Europa erkranken schätzungsweise etwa 12% der Frauen irgendwann in ihrem Leben an Lymphödemen. Bei Männern ist es wesentlich seltener. Exakte Daten gibt es nicht, da das Lymphödem nicht meldepflichtig ist. Alle Werte beruhen auf Schätzungen und Nährungen aus Krankenhausdaten.

Die Inzidenz des primären Lymphödems liegt bei Geburt bei etwa 1:6.000 und die Prävalenz bei den unter 20-Jährigen bei 1:87.000. Das sekundäre Lymphödem ist mit einer Inzidenz von schätzungsweise 0,13-2% häufiger. Laut einer Studie aus England sind Frauen häufiger als Männer und ältere Menschen mehr als junge Menschen betroffen. Viele Lymphödeme sind Folge eines vorangegangenen operativen Eingriffs. 19,9% der an Brustkrebs erkrankten Menschen entwickelt beispielsweise innerhalb der ersten ein bis zwei Jahre ein Lymphödem, wenn ihnen die Lymphknoten in der Achsel entfernt wurden. Werden hingegen nur die Sentinel-Lympkhknoten (Wächterlymphknoten) entfernt, liegt die Rate bei 5,6%.

Ursachen

Lymphödeme können entweder primär (anlagebedingt) oder sekundär (erworben) sein.

Primäre Lymphödeme

Primäre Lymphödeme resultieren aus genetischen Anomalien, wie:

• Aplasie oder Atresie der Lymphgefäße
• Hypoplasie, Hyperplasie oder Dysplasie
• Lymphknotenfibrosen oder Lymphknoten-Agenesien

Die genetische Prädisposition für primäre Lymphödeme variiert stark. Nur 1-3% der Fälle sind erblich, während der Großteil auf Spontanmutationen zurückzuführen ist. Die Manifestation der Symptome kann von der frühen Kindheit bis ins Erwachsenenalter variieren. Betroffene Gene umfassen FLT4, VEGFR-3, FOXC2, VEGF-C, GJC2, GATA2, SOX18, PTPN14, CCBE1 und KIF11. Beispielsweise führt eine Mutation in FLT4 oder VEGFR-3 zur Elephantiasis congenita hereditaria, bei der bereits bei Geburt oder in der frühen Kindheit Lymphödeme auftreten.

Sekundäre Lymphödeme

Sekundäre Lymphödeme entstehen durch äußere Faktoren wie:

• Operationen (z.B. Entfernung von Lymphknoten in Achsel, Leistenbereich oder entlang der Bauchschlagader)
• Therapeutische Bestrahlungen und andere chirurgische Eingriffe
• Entzündungen und Parasitosen
• Chronische Hauterkrankungen
• Bestimmte Medikamente
• Venöse Insuffizienzen
• Unbehandelte Tumoren

Diese äußeren Faktoren stören den Lymphfluss und führen zur Ansammlung von Lymphflüssigkeit im Gewebe, was zur Schwellung führt.

Pathogenese

Das Lymphsystem transportiert Flüssigkeiten aus dem Interstitium zurück in die Blutbahnen. Fließt unphysiologisch viel Flüssigkeit aus den Blutgefäßen ins Gewebe oder wird nicht ausreichend Flüssigkeit über die Lymph- und Blutgefäße abtransportiert, bilden sich Ödeme. Proteine und Ablagerungen aus dem Gewebe können nicht in die Blutgefäße zurücktransportiert werden. Werden sie nicht über die Lymphe abtransportiert, verbleiben sie im Gewebe und ziehen Flüssigkeit nach sich.

Primäre Lymphödeme

Beim primären Lymphödem tritt zunächst vermehrt freie Flüssigkeit im Interstitium auf. Später verdicken die Unterhautschichten, die Haut verfärbt sich, wird anfälliger für Infektionen wie Pilzbefall und Schmerzen in Haut, Knochen und Muskeln treten auf. Was auf molekularer Ebene genau passiert, wird noch erforscht. Im späteren Verlauf fibrosklerosiert das Gewebe zunehmend und die Haut verhärtet.

Sekundäre Lymphödeme

Sekundäre Lymphödeme sind Folge eines gestörten Lymphabflusses. Tumore können beispielsweise Lymphgefäße oder Lymphknoten von außen als Raumforderung verschließen. Oder im Rahmen einer Operation wird ein Großteil der abtransportierenden Lymphgefäße irreparabel geschädigt und distal der Schädigung staut sich die Lymphe. Werden Lymphknoten beispielsweise bei Brustkrebs in der Achsel entfernt, entscheidet die Anzahl der entfernten Lymphknoten darüber, ob wahrscheinlich ein Lymphödem entstehen wird oder nicht. Werden nur die Sentinel-Lymphknoten (Wächterlymphknoten) entfernt, sinkt die Wahrscheinlichkeit für Lymphödeme drastisch.

Symptome

Lymphödeme können einseitig oder beidseitig auftreten. Primäre Lymphödeme treten häufig an den unteren Extremitäten und meist beidseitig auf. Sekundäre Lymphödeme sind als Folge anderer Erkrankungen oder Verletzungen meist örtlich, auf den Bereich distal der Erkrankung oder Verletzung, beschränkt.

Symptome von Lymphödemen sind Schwellungen an den betroffenen Körperpartien. Drückt man die geschwollenen Stellen ein, bleibt eine Delle zurück. Häufig geht das Ödem mit einem Schwere-, Spannungs- und Druckgefühl einher. Zusätzlich ermüden die betroffenen Gliedmaßen schneller bei körperlicher Belastung. Auch eine erhöhte Hämatom-Neigung und veränderte Feuchtigkeit der Haut können auftreten.

In fortgeschrittenerem Stadium verhärtet sich die Haut und Hautfalten und -furchen vertiefen sich. Besonders bei sekundären Lymphödemen kann zusätzlich eine stärkere Durchblutung auftreten, wodurch sich Blutgefäße deutlich unter der geschwollenen und verhärteten Haut abzeichnen. Handelt es sich um ein malignes, sprich bösartiges, Lymphödem, kommen häufig starke Schmerzen, Lähmungen und Ulzerationen (offene Stellen) hinzu.

Je nach Lokalisation können weitere spezifische Symptome hinzukommen. Kopflymphödeme beispielsweise können zusätzlich unter anderem Atemnot und Schluckbeschwerden verursachen.

Diagnostik

Im Gegensatz zu vielen anderen Erkrankungen sind Lymphödeme meist bereits optisch sichtbar. Deshalb nehmen Anamnese, Inspektion und Palpation (Abtasten) eine wichtige Rolle bei der Primärdiagnostik ein. Anhand dieser Basisdiagnostik kann bereits ein Lymphödem festgestellt werden, wenn keine weiteren relevanten Komorbiditäten vorliegen und das Lymphödem mindestens in Stadium II ist.

Anamnese

Neben der allgemeinen Anamnese sollte vor allem die Familiengeschichte mit Lymphödemen, Voroperationen und Vorerkrankungen abgefragt werden. Auch frühere Hauerkrankungen, Infektionen, Zeckenstiche, Insektenbisse und Tumorerkrankungen liefern wichtige Hinweise. Eine gezielte Lymphödemanamnese fragt zusätzlich den zeitlichen Verlauf, die Erstlokalisation, Ausbreitungsrichtung, Beschwerden, Symptome, entzündliche Begleiterkrankungen und lymphologische Vorbehandlungen ab.

Inspektion

Bei der Inspektion sollten Lokalisation, Umfangsdifferenz und gegebenenfalls Längendifferenz der ödematösen Stelle erfasst werden. Da das Hautbild ebenfalls wichtige Indizien für den Ursprung der Symptome bieten kann, sollte auch dieses gründlich untersucht werden. Da bei manchen Lymphödemen Begleitsymptome wie Kurzatmigkeit, ungewöhnliches Schwitzen oder Kreislaufprobleme auftreten können, sollte bei der Inspektion auch auf weitere Symptome geachtet werden.

Palpation

Im Rahmen der Palpation werden zunächst die Lymphknoten untersucht. Entscheidend sind Größe, Konsistenz, Verschieblichkeit und Druckschmerzempfindlichkeit. Die Konsistenz wird als teigig weich, prall elastisch, derb fibrotisch oder hart induriert beschrieben. Zusätzlich wird getestet, ob das Lymphödem dellbar ist („pitting edema“) und ob ausdrückbare Lymphzysten bestehen. Lässt sich die Haut nicht mehr eindrücken, ist die Fibrosklerosierung der Haut vermutlich bereits fortgeschritten. Ein weiterer Hinweis darauf ist ein positives Stemmersches Zeichen, wenn sich die Haut zwischen zweitem und drittem Zeh oder Finger nicht mehr anheben oder verschieben lässt. Neben der Hautdiagnostik gehören auch das Herz-Kreislauf-System mit arteriellem und venösem Gefäßstatus sowie dem Pulsstatus, die aktive und passive Beweglichkeit der Gelenke und die Hauttemperatur zur palpatorischen Untersuchung. Sind die Haut und das Gewebe nicht verhärtet, kann ein Lymphödem trotzdem nicht ausgeschlossen werden und weitere Diagnostik sollte erfolgen. Lässt sich keine logische Ursache ableiten, sollte ebenfalls eine weiterführende Diagnostik erfolgen. Auch zur OP-Planung oder als Therapie- und Verlaufskontrolle ist eine erweiterte Diagnostik ratsam.

Bildgebung

Zur erweiterten Diagnostik zählen Funktionslymphszintigraphie, indirekte Lymphangiographie, Fluoreszenz Mikrolymphographie, direkte Lymphangiographie, Computertomographie, Magnetresonanztomographie und Ultraschall. Die letzten drei können jedoch nur bei fortgeschrittenem Lymphödem ab Stadium II eingesetzt werden. Sie können vor allem interstitielle Flüssigkeit und sekundäre Gewebs- und Weichteilveränderungen nachweisen. Soll der Lymphtransport in den Extremitäten quantifiziert werden, eignet sich die Funktionslymphszintigraphie (vor allem in den Stadien 0 und I). Die direkte und die indirekte Lymphographie hingegen helfen, Lymphgefäße und Lymphknoten zu beurteilen.

Therapie

Lymphödeme sind chronische Erkrankungen. Ziel einer Therapie ist es, einen ödemfreien Zustand zu erreichen oder ein fortgeschrittenes Lymphödem mindestens in ein niedrigeres Stadium zurückzuführen. Die Krankheit kann konservativ oder chirurgisch behandelt werden.

Konservative Therapie

Die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE) gilt als Standardtherapie bei Lymphödemen. Hierzu zählen Hautpflege und gegebenenfalls Hautsanierung, manuelle Lymphdrainage, Kompressionstherapie, entstauungsfördernde Sport- und Bewegungstherapien sowie Patientenaufklärung und Selbstschulung. Im Idealfall sollte immer eine Kombination aller Therapieanwendungen kombiniert werden. Wie häufig die einzelnen Therapieeinheiten angewendet werden müssen, hängt vom Stadium und dem klinischen Befund der Erkrankung ab. Auch die Ursache, das Alter und eventuelle Multimorbidität beeinflussen die Therapieplanung.

Nicht angewendet werden kann die konservative Therapie bei dekompensierter Herzinsuffizienz, akuten tiefen Beinvenenthrombosen, erosiven Dermatosen, akuten schweren Erysipelen und peripheren arteriellen Verschlusskrankheiten (pAVK) ab Stadium III. Relative Kontraindikationen bestehen bei malignen Lymphödemen, Hautinfektionen, Hauterkrankungen und pAVK Stadium I und II. In diesen Fällen sollten Arzt und Patient gemeinsam abwägen, welche Therapieoptionen am besten geeignet sind und sie gegebenenfalls stationär durchführen.

Chirurgische Therapie

Konnte über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten trotz leitliniengerechter KPE keine Besserung erzielt werden, kann Patienten eine chirurgische Therapie angeboten werden. Bevor sich Patienten für eine Operation entscheiden, sollten sie umfangreich aufgeklärt werden und noch einmal auf konservative Therapiemöglichkeiten hingewiesen werden.
Als erste Wahl sollten rekonstruktive mikrochirurgische Verfahren oder deviierende Verfahren eingesetzt werden, die alle das unterbrochene Lymphgefäßsystem versuchen wiederherzustellen. Falls dies nicht möglich ist, kann auch ein Resektionsverfahren wie die Liposuktion erwägt werden.

Prognose

Wie die Krankheit verläuft, hängt stark davon ab, ob es sich um ein primäres oder sekundäres Lymphödem handelt und welche Ursache es hat. Ist die Ursache reversibel, kann es vollständig ausheilen, falls noch keine dauerhaften Schäden entstanden sind. Lässt sich die Ursache nicht beheben, kann häufig zumindest verhindert werden, dass die Krankheit weiter fortschreitet.

Primäre Lymphödeme hingegen sind chronische Erkrankungen. Der Verlauf kann positiv beeinflusst werden und in manchen Fällen je nach Stadium unter Therapie auch in einen ödemfreien Zustand zurückgehen. Der individuelle Verlauf hängt sowohl vom jeweiligen Krankheitsbild des Patienten als auch von seiner Mitarbeit ab. Unbehandelt verschlechtern sich primäre Lymphödeme stetig weiter, bis zunächst die oberen Hautschichten und später auch die tiefen Hautschichten irreparabel geschädigt sind und irgendwann auch keine chirurgische Defektsanierung mehr möglich ist.

Prophylaxe

Im Vordergrund der Prophylaxe oder Prävention steht die Patientenaufklärung. Besonders primäre Lymphödeme können durch Verhaltensanpassung nicht ursächlich verhindert werden. Einzelne Faktoren können jedoch den Verlauf positiv beeinflussen und die Schwere des Lymphödems verringern. So verschlechtert Adipositas (schweres Übergewicht) die Lymphgefäße. Deshalb sollte, falls notwendig, eine Gewichtsreduktion angestrebt werden. Auch ausreichende Bewegung, eine ausgewogene Ernährung und gesunder Lebensstil verringern die Wahrscheinlichkeit für Lymphödeme, können sie jedoch nicht verhindern. Ebenso sollte bei Risiko oder ersten Anzeichen frühzeitig eine konservative Therapie begonnen werden.

Lediglich sekundäre Lymphödeme, die als Folge eines operativen Eingriffs entstehen, können durch Wahl der OP-Verfahren beeinflusst werden. Müssen beispielsweise Lymphknoten in der Achsel wegen Brustkrebs entfernt werden, sollten möglichst nur die Sentinel-Lymphknoten (Wächterlymphknoten) entfernt werden. Dadurch sinkt die Wahrscheinlichkeit für Lymphödeme im betroffenen Arm auf 5,6%.

Hinweise

• Bei der Planung von operativen Eingriffen sollte auch das Risiko für Lymphödeme mit eingeplant werden. Dies gilt besonders für Patienten mit erhöhtem Risikoprofil.
• Lymphödeme sind immer behandlungsbedürftig. Unbehandelte Lymphödeme verschlechtern sich immer mehr, bis die betroffenen Gliedmaßen unter Umständen nur noch chirurgisch saniert werden können oder gar nicht mehr sanierbar sind.