Bildgebende Untersuchungen haben einen immer größeren Stellenwert in der Diagnose von Kristallarthropathien wie der Gicht und der Kalziumpyrophosphat-Arthropathie (CPPD). Dabei weisen die verschiedenen Bildgebungsmodalitäten unterschiedliche Vor- und Nachteile u. a. hinsichtlich ihrer Strahlenbelastung, Kosten und Verfügbarkeit auf. Aber auch bezüglich ihrer Leistungsfähigkeit bei der Beurteilung von Kristallablagerungen, strukturellen Schäden und Entzündung unterscheiden sie sich.
Daher erarbeitete eine Arbeitsgruppe der European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) Empfehlungen zum Einsatz von Bildgebung bei der Diagnose und Behandlung von Kristallarthropathien in der klinischen Praxis.
Dazu führte die Arbeitsgruppe jeweils eine systematische Literaturrecherche zum Einsatz von Bildgebung bei jeder der Kristallarthropathien – also Gicht, CPPD und Erkrankungen mit basischer Kalziumphosphat-Kristallablagerungen (BCPD) – sowie bei der Patientenedukation durch.
Ähnlicher Krankheitsverlauf bei allen Kristallarthropathien
Die EULAR benennt in ihren Empfehlungen zunächst fünf übergeordnete Prinzipien. Dabei betont sie die Ähnlichkeit aller Kristallarthropathien hinsichtlich ihres typischen Verlaufs mit intermittierenden, akuten Entzündungsschüben. Chronisch persistierende Krankheitsverläufe ohne Schübe sind aber auch bei allen Kristallarthropathien möglich.
Bildgebende Verfahren können bei Kristallarthropathien prinzipiell hilfreiche Informationen über Kristallablagerungen, Entzündung und strukturelle Schäden liefern. Dennoch müssen Auffälligkeiten in der Bildgebung – besonders hinsichtlich Kristallablagerungen – nicht mit einer klinischen Manifestation assoziiert sein.
Bildgebung allein nicht aussagekräftig
Weiterhin sollten Patienteninformationen wie die Anamnese und Untersuchungsergebnisse mit in die Entscheidung über den Gebrauch von Bildgebung bei Kristallarthropathien einbezogen werden. Die Anamnese und die Ergebnisse der Synovia-Analyse sind zum Beispiel ebenfalls wichtige Aspekte bei den Klassifikationskriterien und den empfohlenen Diagnosekriterien für Gicht.
In dem letzten übergeordneten Prinzip weist die EULAR darauf hin, dass Bildgebung durch entsprechend ausgebildetes Personal durchgeführt und interpretiert werden sollte. Selbstverständlich müssen auch immer adäquate Maßnahmen zur Vermeidung bzw. Reduktion der Strahlenexposition ergriffen werden.
Auch periartikuläre Strukturen untersuchen
Zu den spezifischen Empfehlungen der EULAR zählt, dass neben symptomatischen Gelenken auch krankheitstypische Manifestationsorte mituntersucht werden sollten. Dazu gehören beispielsweise das Knie sowie das Handgelenk bei der CPPD, die Schulter bei BCPD und das Großzehengrundgelenk bei Gicht. Zu beachten ist dabei, dass neben dem eigentlichen Gelenk häufig auch Weichgewebestrukturen wie Sehnen und Ligamente betroffen sein können und daher untersucht werden sollten.
Ultraschall und DECT bei Gicht
Bei der Diagnose von Gicht empfiehlt die EULAR sowohl Ultraschall als auch Dual-Energy-Computertomografie (DECT), da für diese Verfahren deutlich bessere Evidenz existiert als für konventionelles Röntgen oder Computertomografie (CT). Die Wahl zwischen Ultraschall und DECT hängt von der klinischen Situation sowie der Verfügbarkeit und Expertise ab. Da Ultraschall eine Synovitis gut darstellen kann, ist dieser insbesondere in der frühen Krankheitsphase indiziert.
Falls sich bei einer entsprechenden Klinik charakteristische Zeichen von Uratkristallablagerungen bei Ultraschall-Untersuchungen oder DECT zeigen, wird zur Bestätigung der Diagnose Gicht keine Analyse der Synovia benötigt. Zwar hat die Synovia-Analyse einen hohen (differenzial-)diagnostischen Stellenwert, jedoch ist ihre Durchführung nicht immer möglich. Durch Abschätzung der Anzahl an Uratkristallablagerungen mittels Ultraschall oder DECT kann versucht werden, zukünftige Gichtschübe vorherzusagen.
Verlaufskontrolle von Gicht mit Bildgebung
Ultraschall und DECT eignen sich auch zur Verlaufskontrolle einer Gichterkrankung und liefern zusätzliche Informationen zu klinischen sowie laborchemischen Untersuchungen. Wann bei Gicht die Bildgebung wiederholt werden sollte, ist abhängig von den klinischen Umständen und die Nachsorge sollte ca. nach einem Jahr erwogen werden.
Röntgen und Ultraschall bei Kalzium-Kristallarthropathien
Bei der Diagnose von CPPD werden sowohl konventionelles Röntgen als auch Ultraschall empfohlen. Die Diagnose kann zwar auch ohne Bildgebung durch den Nachweis von CPP-Kristallen in der Synovia oder Gewebe erfolgen. Dennoch wird häufig diagnostische Bildgebung benötigt. Auch bei der CPPD bietet sich Ultraschall vor allem in einer frühen Krankheitsphase an. Bei einem Verdacht auf eine axiale Beteiligung wie dem Crowned-Dens-Syndrom hat auch die CT einen hohen Stellenwert.
Absolut notwendig ist der Einsatz von Bildgebung bei BCPD aufgrund der Schwierigkeiten bei der Analyse von BCP-Kristallen. Auch hier werden konventionelles Röntgen und Ultraschall empfohlen. Die Wahl der Bildgebungsmodalität sollte dabei vor allem von der Verfügbarkeit abhängig gemacht werden.
Bei CPPD und BCPD sollte in der Regel keine Verlaufskontrolle durch Bildgebung erfolgen. Erneute Bildgebung ist bei diesen Kristallarthropathien nur bei unerwarteten Veränderungen der klinischen Präsentation notwendig.
Bildgebung zur Patientenedukation
Bildgebende Verfahren haben neben der diagnostischen Darstellung von pathologischen Veränderungen weitere Anwendungsfelder bei Kristallarthropathien. Denn falls eine Synovia-Analyse erforderlich und eine landmarkengestützte Gelenkspunktion schwierig ist, sollte die Punktion ultraschallgesteuert erfolgen. Außerdem könnten das Krankheitsverständnis und die Therapieadhärenz von Patienten mit Kristallarthropathien verbessert werden, wenn ihnen Resultate der Bildgebung gezeigt und erklärt werden.
