Gicht ist eine Purinstoffwechselerkrankung und wird zu den Wohlstandskrankheiten gezählt. Bei ansteigender Harnsäurekonzentration (Hyperurikämie) präzipitieren Natriumkristalle in Gelenken und Geweben. Die daraus entstehenden Entzündungen werden als äußerst schmerzhaft empfunden.
Gicht gehört zu den Purinstoffwechselerkrankungen. Betroffen sind vor allem Männer über 40 Jahren. Gicht verläuft in Schüben und kann akut oder chronisch auftreten. Bei erhöhten Harnsäurekonzentrationen im Blut (Hyperurikämie) lagern sich die Salze der Harnsäure, sogenannte Urate, artikulär und paraartikulär ab. Eine Hyperurikämie ist biochemisch definiert als erhöhter Harnsäure-Wert im Serum von ≥ 6,5 mg/dl bzw. 390 µmol/L. Die Harnsäurekristalle führen zu einer rasch einsetzenden Entzündung, der eigentlichen Gicht. Diese geht mit starken Schmerzen, Überwärmung, Druckdolenz und Schwellung einher. Gicht oder auch Gichtarthritis ist sozusagen die klinische Manifestation einer Hyperurikämie. Zu 90 Prozent verläuft der erste Gichtanfall als Monoarthritis. Hauptmanifestationsort ist das Großzehengrundgelenk (Podagra). Die Diagnostik erfolgt klinisch. Die Therapie zielt vor allem auf eine Linderung der Schmerzen und Entzündungsreaktion ab. Zudem muss der Harnsäurespiegel gesenkt werden. Ohne Behandlung sind Knochen- und Knorpeldestruktionen sowie Schädigungen der Nieren obligat.
Epidemiologie
Die Prävalenz von Hyperurikämie liegt zwischen 15 und 25 Prozent, die der Gicht wird mit 1 bis 2 Prozent angegeben. Männer sind deutlich häufiger betroffen als Frauen. Quellenabhängig finden sich Geschlechtsdifferenzen von 4 : 1 bis 10 : 1. Da Östrogene die renale Harnsäureausscheidung fördern, schützen sie vor Hyperurikämie und Gicht. Prämenopausale Frauen erkranken deshalb auch nur selten daran.
Gicht zählt zu den Wohlstandskrankheiten. Die Zahl der Erkrankten nimmt alljährlich zu. Populations-basierte Daten aus Großbritannien ergaben 1999 eine Prävalenz von 1,4 Prozent. Diese stieg im Jahr 2012 bereits auf 2,5 Prozent. Dabei waren alters- und geschlechtsabhängige Unterschiede zu beobachten. Bei männlichen Patienten > 65 Jahre lag die Prävalenz bei 7 Prozent, bei Frauen war oberhalb von 85 Jahren ein Anstieg auf 2,8 Prozent zu verzeichnen.
Patienten mit Komorbiditäten sind wesentlich häufiger von Gicht betroffen als Patienten ohne Begleiterkrankungen.
Ursachen
Gicht ist eine entzündliche Reaktion auf abgelagerte Harnsäurekristalle. Harnsäure entsteht endogen aus dem Stoffwechsel der körpereigenen Purine Adenin und Guanin, die beim Abbau der DNS anfallen. Zudem nehmen wir Purine exogen mit der Nahrung auf. Harnsäure liegt im Blut als Urat vor. Sie wird zu etwa 80 Prozent über die Nieren ausgeschieden. Dabei wird sie glomerulär filtriert und im proximalen Tubulus vollständig rückresorbiert. Anschließend sezerniert ein Teil davon im distalen Tubulus. Die weiteren 20 Prozent gehen über den Darm verloren.
Eine erhöhte Harnsäurekonzentration im Blut wird als Hyperurikämie bezeichnet. Ursächlich wird zwischen einer primären und sekundären Hyperurikämie unterschieden.
Primäre Hyperurikämie
Die primäre Hyperurikämie ist mit 90 Prozent aller Harnsäurekonzentrationserhöhungen genetisch determiniert und beruht auf einer gestörten Ausscheidung der Harnsäure oder einer erhöhten Harnsäuresynthese.
Störung der renalen Harnsäureausscheidung
Nahezu der gesamte Anteil (ca. 99 Prozent) der primären Hyperurikämien ist auf eine gestörte tubuläre Harnsäureausscheidung zurückzuführen. Symptomatisch wirkt sich die Erhöhung der Harnsäurekonzentration als Gichtanfall aus. Dieser resultiert meist aus der Aufnahme purinreicher Lebensmittel sowie einem erhöhten Konsum von Alkohol oder fructosehaltigen Getränken. Fleisch, Innereien, Fisch und Hülsenfrüchte sind besonders purinhaltig, Alkohol (vor allem Bier) erhöht die Harnsäurekonzentration und vermindert gleichzeitig deren tubuläre Ausscheidung. Ebenso steigert eine calciumarme Ernährung das Risiko der Entwicklung einer primären Hyperurikämie. Darüber hinaus sind erhöhte Harnsäurespiegel häufig mit Übergewicht, Adipositas und dem metabolischen Syndrom assoziiert.
Gesteigerte Bildung von Harnsäure
Etwa 1 Prozent der primären Hyperurikämien basiert auf einer Überproduktion von Harnsäure infolge metabolischer Störungen. Zu den wichtigsten Erkrankungen zählen in diesem Zusammenhang das Lesch-Nyhan-Syndrom (LNS) und das Kelley-Seegmiller-Syndrom (KSS). Beim LNS führt ein Defekt im HPRT1-Gen (Xq26) zum vollständigen Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyl-Transferase-Mangel (schwere Form). Beim KSS bedingt eine Mutationen im HPRT1-Gen (Xq26) einen unvollständigen Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyl-Transferase-Mangel (leichtere Form). Bei beiden Syndromen kommt es zu einer mangelhaften Wiederverwendung und vermehrten Neusynthese von Purinen. Die Vererbung erfolgt gleichermaßen X-chromosmal rezessiv. Eine sehr seltene weitere Ursache ist eine Phosphoribosylpyrophosphat-Synthetase-Überaktivität. Infolge erhöht sich die Bildung von Purinnukleotiden und von Harnsäure.
Sekundäre Hyperurikämie
10 Prozent aller Harnsäurespiegelerhöhungen sind sekundäre Hyperurikämien. Sie entstehen im Rahmen einer anderen Grunderkrankung beziehungsweise Situation mit einer verminderten Ausscheidung oder erhöhten Bildung von Harnsäure.
Verminderte Harnsäureausscheidung
Möglichkeiten, die zu einer verringerten tubulären Ausscheidung von Harnsäurekristallen führen, sind neben Nierenfunktionsstörungen vor allem:
Erhöhter Anfall von Ketonkörpern, zum Beispiel durch Ketoazidose infolge Fasten oder Coma diabeticum: Ketonkörper hemmen die renale Harnsäureausscheidung.
Gesteigerte Laktatbildung, vor allem bei Laktatazidose: Laktat konkurriert mit der Ausscheidung der Harnsäure.
Intravasaler Volumenmangel, zum Beispiel bei Dehydratation und Diabetes insipidus: Aufgrund einer erhöhten Aldosteronkonzentration steigt die Natriumreabsorption. Da die Harnsäure-Rückresorption an Natrium gekoppelt ist, werden weniger Uratkristalle ausgeschieden.
Endokrine Erkrankungen, insbesondere Hyperparathyreoidismus, Hypothyreose und Akromegalie: Bei diesen Erkrankungen wird die Harnsäureausscheidung über hormonelle Regelkreise beeinflusst.
Intoxikation, beispielsweise Blei, Beryllium, Benzoesäure, Kohlenmonoxid und Schimmelgifte: Diese führen zu einer toxischen renalen Schädigung.
Durch einen erhöhten Zellumsatz kommt es zur vermehrten Bildung von Harnsäure, beispielsweise bei:
Maligne Erkrankungen mit Zerfall von Tumorzellen, zum Beispiel bei Hämoblastosen wie Leukämie und Polycythaemia vera sowie nach einer Tumortherapie mit Zytostatika oder Radiatio
Hämolytische Anämie, vor allem Hämophilien
Systemische Erkrankungen mit übermäßigem Zellwachstum wie Psoriasis
Operative Eingriffe mit chirurgisch bedingtem Zelluntergang
Pathogenese
Eine Gichtarthritis bzw. ein Gichtanfall ist die klinische Manifestation einer Hyperurikämie. Diese ist als eine Erhöhung der Serumharnsäure von ≥ 6,8 mg/dl (408 μmol/L) definiert. Unterhalb dieses Grenzwerts liegt Harnsäure bei normaler Körperkerntemperatur und physiologischem pH-Wert gelöst vor. Steigt die Harnsäurekonzentration plötzlich an oder wird die Löslichkeitsgrenze von Harnsäure überschritten, präzipitieren Harnsäurekristalle. Um dieses Urataggregat bildet sich eine lokale Entzündung. Leukozyten wandern in das reaktive Areal (meist peri-, para- oder intraartikulär) ein und produzieren inflammatorische Zytokine. Bei anaerober Stoffwechsellage phagozytieren Monozyten und Granulozyten unter Bildung von Laktat die Harnsäurekristalle. Dabei werden lysosomale Entzündungsmediatoren freigesetzt. Diese induzieren eine Synovitis und der pH-Wert fällt. Mit absinkenden pH-Wert entstehen weitere Harnsäurekristalle, die sich ansammeln bzw. ablagern: ein Gichtanfall.
Symptome
Stadien
Im deutschen Sprachraum wird die primäre Gicht nach dem klinischen Bild in Stadien eingeteilt. Es gibt:
die asymptomatische Gichtanlage bei einer familiären/primären Hyperurikämie
der akute Gichtanfall
die interkritischen Phasen
das chronische Stadium
Harnsäurekristalle finden sich aber bereits in der Synovialflüssigkeit, bevor sich Gicht manifestiert. Deshalb ist ab diesem Zeitpunkt von einem chronischen Prozess auszugehen. Das wird in einer jüngst vorgeschlagenen neuen Stadieneinteilung (publiziert in der Fachzeitschrift Annals of the Rheumatic Diseases; ARD) berücksichtigt.
Stadium A: Hyperurikämie, jedoch ohne Anzeichen von Uratkristallablagerungen
Stadium B: mikroskopischer oder bildgebender Nachweis von Uratkristallansammlungen
Stadium C: Uratkristallablagerungen mit früheren oder aktuellen Symptomen akuter Gichtanfälle
Stadium D: fortgeschrittene Gicht, die eine spezielle Intervention erfordert
Symptomatik
Wird eine Hyperurikämie als Gicht bzw. Gichtarthritis symptomatisch, imponiert das Beschwerdebild des akuten Gichtanfalls. 75 Prozent der Patienten mit unbehandelter Gicht entwickeln nach etwa 20 Jahren eine chronisch-tophöse Form. Diese können die körperliche Funktionsfähigkeit erheblich einschränken und die Lebensqualität beeinträchtigen.
Akuter Gichtanfall
Ein akuter Gichtanfall bzw. eine Arthritis urica manifestiert sich in der Regel als eine akut auftretende Monarthritis mit ausgeprägten lokalen Entzündungszeichen und erheblichen Schmerzen. Initial am häufigsten betroffen ist das Gelenk des Großzehengrundgelenks (ca. 60 Prozent), gefolgt von Mittelfuß und Sprunggelenk (ca. 15 Prozent), Knie (ca. 10 Prozent), Hand- und Fingergelenken, vor allem Daumengrundgelenk (ca. 5 Prozent). Das Ellenbogengelenk, hier insbesondere die Bursa olecrani, und das Schultergelenk sind weitere Primärlokalisationen. Selten sind auch Hüfte, Lumbalbereich und Schambeinfuge betroffen.
Die Entzündungen werden lokalregional unterschiedlich bezeichnet:
Podagra: Entzündung des Großzehengrundgelenks
Gonagra: Entzündung des Kniegelenks
Chiragra: Entzündung der Hand- und Fingergelenke
Pechiagra: Entzündung des Ellenbogengelenks
Omagra: Entzündung des Schultergelenks
Coxagra: Entzündung der Hüfte
Ischiagra: Entzündung der Lumbalregion
Pudendagra: Entzündung der Symphysis pubica
Die Schmerzen beim akuten Gichtanfall werden als äußerst heftig und kaum zu ertragen beschrieben. Patienten tolerieren in der Regel nicht mal die leichtesten Berührungen, beispielsweise durch ein dünnes Laken oder Tuch. Die Schmerzen treten vor allem nachts auf und sind sowohl bei Bewegung auch als in Ruhe vorhanden.
Der akute Anfall klingt meist nach einigen Tagen wieder ab. In der Regel folgen beschwerdefreie Intervalle von unterschiedlich langer Dauer. Im weiteren Krankheitsverlauf rezidivieren die Gicht-Attacken in unregelmäßigen Abständen.
Chronische Gicht
Bei fortbestehender Hyperurikämie lagern sich nach einer Krankheitsdauer von 5 bis 15 Jahren Natriumurat-Depots in Weichteilgewebe und Knochen an, die als Tophi bezeichnet werden. Dank moderner Pharmakotherapie sieht man das chronische Bild heutzutage nur noch sehr selten. Gichttophi selbst sind schmerzlos, können sich aber schmerzhaften Gichtanfällen auflagern. Sie treten meist multipel als harte, weißlich-durchschimmernde Knoten auf. Weichteiltophi finden sich meist in Ohrmuschel und Füßen. Ferner sind Sehnenscheiden und Bursen betroffen. Ausgeprägte Tophi in der Bursa olecrani äußern sich oft als schwere Bursitis. Knochentophi sind als Uratablagerungen in Knochen und Gelenken lokalisiert.
Je nach Größe der Tophi sind folgende Veränderungen möglich:
Deformierungen: Tophi können Verformungen mit monströsen Ausmaßen annehmen. Früher gab es häufiger groteske Deformierungen von vor allem Finger- und Zehengelenken.
Arthropathien: Intraartikuläre Tophi verursachen mitunter destruierende Gelenkveränderungen: Eine daraus resultierende sekundäre Arthrose kann zu schweren Arthralgien zwischen den Gichtanfällen führen.
Ulzerationen: Ulzerieren Tophi, sind lokal-regionale Infektionen möglich.
Diagnostik
Im Jahr 2015 veröffentlichte die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e. V. die „DEGAM-Patienteninformation Gicht“. Im April 2016 publizierte die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) eine S2-Leitlinie mit dem Titel „Gichtarthritis (fachärztlich)“. Die diagnostischen und therapeutischen Empfehlungen dieser Leitlinien widersprechen sich zum Teil erheblich. Nachfolgend wird versucht, beide Empfehlungen weitgehend wertfrei parallel darzustellen.
DEGAM empfiehlt eine rein klinische Diagnose
Die DEGAM empfiehlt, die Diagnose Gicht rein klinisch zu stellen, das heißt ohne Bildgebung, Labor oder Punktion. Dafür genügt als initiale Arbeitsdiagnose eine Definition, die sie vom britischen Nationalen Gesundheitsdienst (NHS 2012) übernommen hat: „…rasch einsetzende Entzündung eines Gelenks mit Überwärmung, die oft innerhalb von wenigen Stunden meist innerhalb des ersten Tages die maximale entzündliche Aktivität erreicht.“
Weitere diagnostische Maßnahmen wie etwa die Untersuchung von Synovialflüssigkeit sind nur bei untypischen Fällen indiziert und wenn die klinische Beurteilung einer möglichen Gicht nicht ausreicht. Die klinische Diagnose des Gichtanfalles ist zu stellen, wenn:
sich eine schmerzhafte Monoarthritis innerhalb etwa eines Tages ohne Prodromi entwickelt hat
und wenn ein peripheres kleines Gelenk oder das Kniegelenk befallen ist
und weder Trauma (z. B. Operationen), noch intraartikuläre Injektionen, noch ein akut eingetretener schlechter Allgemeinzustand vorliegt.
Von einer diagnostischen Gelenkpunktion zum Nachweis von Uratkristallen im hausärztlichen Bereich wird abgeraten. Die Bestimmung der Harnsäurekonzentration ist den Angaben der DEGAM zufolge unnötig, da die Serumharnsäure bei einem Drittel der Patienten im akuten Anfall nicht erhöht ist. Eine Röntgenuntersuchung wird bei einem klinisch diagnostizierten akuten Gichtanfall als nicht indiziert eingeschätzt.
DGRh hält den Nachweis von Natriumuratkristallen für diagnostisch erforderlich
Laut DGRh besteht der Goldstandard für die definitive Diagnose einer Gichtarthritis im Nachweis von Natriumuratkristallen in der Gelenkflüssigkeit oder im periartikulären Gewebe (bzw. aus Tophi anderer Lokalisation). Der Nachweis sollte bei unklarer Diagnose und entsprechendem Verdacht stets angestrebt werden. Ein Verzicht ist nur indiziert, wenn eine Punktion nicht möglich ist.
Ferner wird die Bestimmung der Harnsäurekonzentration im Serum empfohlen, auch wenn der Serumharnsäurespiegel während eines akuten Gichtanfalls nicht zwingend erhöht sein muss. Nach einer retrospektiven Analyse von zwei doppelblinden, multizentrischen, randomisierten, kontrollierten Studien zur Behandlung des akuten Gichtanfalls (n = 339) wurde bei 14,2 Prozent aller Patienten im akuten Anfall ein Serumharnsäurespiegel von unter 6 mg/dl gemessen. Dennoch ist eine erhöhte Harnsäurekonzentration im Serum während des Gichtanfalls ein starker Marker für das Vorliegen einer Gicht, so die DGRh-Leitlinie.
Bei diesem Vorgehen hält die DEGAM folgende Punkte für bedenklich:
eine mögliche unnötige Blockierung von knappen Ressourcen
eine mögliche unnötige Verzögerung von Diagnosestellung und Therapiebeginn
Die diagnostische Punktion aller Patienten mit Gichtfällen könnte mehr iatrogene septische Arthritiden verursachen.
Bildgebende Verfahren
In der Gichtdiagnostik können bildgebende Verfahren wie Röntgen, Arthrosonographie oder Computertomographie zum Einsatz kommen. Bildgebende Verfahren sind mitunter indiziert, wenn:
eine Gelenkpunktion nicht durchführbar ist
die Diagnose weiter abgesichert werden muss
Gelenkschäden nachgewiesen werden sollen, zum Beispiel bei chronischen oder rezidivierenden Verläufen
Bei einem akuten Gichtanfall ist das konventionelle Röntgenbild unauffällig. Bei der chronischen Verlaufsform sind etwaige Uratablagerungen als röntgendichte Weichteilschatten, osteolytische Lochdefekte und/oder Tophusstachel sichtbar.
In der Arthrosonographie weisen Tophiablagerungen und Doppelkonturzeichen am Gelenkspalt auf eine Gicht-assoziierte Gelenkdestruktion hin. Die Ablagerungen der Natriumuratkristalle lassen auf der Oberfläche des Gelenkknorpels parallel zur Knochenoberfläche eine zweite Kontur erkennen.
Im Dual-Energy-Computertomogramm (DECT) wird auf das unterschiedliche Röntgenabsorptionsverhalten von calciumhaltigen Strukturen und Natriumurat gesetzt.
Differentialdiagnose
Eine akute Monarthritis ähnelt dem Bild einer septischen Arthritis. Deshalb muss diese auch als wichtigste Differentialdiagnose ausgeschlossen werden. Weitere Differentialdiagnosen sind:
Kristall-induzierte Arthritiden, vor allem Chondrokalzinose bzw. Pseudogicht und Oxalose-Arthropathie
Die Gichttherapie basiert auf allgemeinen Maßnahmen und pharmakologischen Interventionen. Zu den allgemeinen Empfehlungen zählen vor allem:
Normalgewicht anstreben und Übergewicht vermeiden
Kostumstellung mit einem angestrebten Puringehalt < 300 mg pro Tag
Alkoholkonsum reduzieren
Verzicht fructosehaltiger Getränke – wird nach oraler Aufnahme in Inosinmonophosphat (IMP) und über den Purinabbau weiter zu Harnsäure verstoffwechselt
Auf ausreichend hohe Flüssigkeitszufuhr achten (Trinkmenge mind. 1,5 Liter pro Tag)
Raucherentwöhnung
Körperliche Fitness
Die medikamentöse Therapie der Gicht ist ein Drei-Säulen-Modell und umfasst die:
Kupierung des akuten Gichtanfalls
Prävention wiederholter Anfälle
Verzögerung von Gelenkdestruktionen
In der Therapie des akuten Gichtanfalls sind sich die beiden Leitlinien weitgehend einig. Vorrangiges Ziel sind Analgesie und Antiinflammation. Beide Gesellschaften setzen auf einen raschen Therapiebeginn und eine Fortführung der Akuttherapie bis einige Tage nach Abklingen der akuten Beschwerden. Grundsätzlich werden Kortikosteroide, NSAR und Low-Dose-Colchicin empfohlen. Sowohl die DEGAM als auch die DGRh sprechen sich gegebenenfalls auch für eine Kombination aus mehreren dieser drei Medikamentengruppen aus, zum Beispiel bei starken Schmerzen, dem Befall mehrerer großer Gelenke oder bei polyartikulärer Beteiligung. Bislang gibt es aber keine Studie, die diese Kombinationsbehandlung mit einer der drei Standardtherapien verglichen hat. Somit ist unklar, ob die Mischtherapie einen Zusatznutzen bringt – und falls ja, ob dieser dann die zu erwartenden vermehrten Nebenwirkungen überwiegt.
Nachfolgend werden beispielhaft die therapeutischen Empfehlungen der DEGAM vorgestellt.
Therapieempfehlungen DEGAM für den akuten Gichtanfall
Die DEGAM empfiehlt folgendes Therapieregime in der Hausarztpraxis:
Medikamentöse Behandlung der akuten Gicht bis zum Abklingen der Symptome, in der Regel bis maximal 14 Tage
rasche medikamentöse Therapie, vorzugsweise innerhalb von 12 bis 24 Stunden nach Schmerzbeginn
evtl. Gelenk ruhigstellen und kühlen
Patienten über die Erkrankung und ihre Risikofaktoren aufklären
Ernährungsempfehlungen bzw. Empfehlungen zur allgemeinen Lebensstilanpassung geben
keine harnsäuresenkende Therapie im akuten Anfall beginnen oder eine bestehende verändern
Gabe von Harnsäuresenkern frühestens zwei Wochen nach Beginn des akuten Gichtanfalls, eine bereits bestehende harnsäuresenkende Therapie kann im akuten Gichtanfall weitergegeben werden
Für die Behandlung von häufig rezidivierenden Gichtanfällen und chronischer Gicht gibt es eine weitere DEGAM S1-Handlungsempfehlung.
Der Gichtanfall sollte gemäß der DEGAM mit Prednisolon und/oder NSAR behandelt werden:
Prednisolon einschleichend beginnen; jeweils als Einmalgabe am 1. Tag 40 mg, am 2. Tag 30 mg, am 3. Tag 20 mg, am 4. Tag 10 mg
ohne Kontraindikation zusätzlich NSAR, z. B. für eine Woche 2 x 500 mg Naproxen
20 mg Omeprazol bei der gleichzeitigen Gabe von Prednisolon und NSAR, ggf. auch weiter bei Indikation
alleinige Gabe von Prednisolon mit z. B. 40 mg pro Tag für 5 Tage (Prednisolon und Naproxen wirken alleine genommen vergleichbar gut gegen Gicht)
bei Kontraindikation gegen Kortison und NSAR 2 bis 4 x 0,5 mg Colchicin pro Tag (Cave: langsamerer Wirkeintritt); In internationalen Leitlinien ist Colchicin in dieser Dosierung auch Mittel der ersten Wahl
Senkung der Harnsäurekonzentration im Serum
NSAR, Kortikosteroide und Colchicin verringern bei den meisten Patienten sehr effektiv Gichtanfälle. Sie wirken sich aber nicht auf das Fortschreiten tophioider Gelenkzerstörungen aus. Dazu muss die Harnsäurekonzentration gesenkt werden. Mit der Verringerung der Serumharnsäure resorbieren tophöse Ablagerungen. Zudem reduzieren sich akute arthritische Episoden. Eine Senkung der Harnsäurespiegel kann erreicht werden durch:
Hemmung der Harnsäurebildung mit einem Urikostatikum wie Allopurinol oder Febuxostat (nach derzeitigem Kenntnisstand sind unter Febuxostat weniger Arzneimittel-Interaktionen zu erwarten als unter Allopurinol)
Steigerung der Harnsäureausscheidung mit einem Urikosurikum wie Benzbromaron oder Probenecid
Kombinationsbehandlung mit beiden Arzneimitteln bei unzureichender Senkung der Harnsäurekonzentration unter Monotherapie sowie bei schwerer tophöser Gicht
Wechsel auf Pegloticase möglich, insbesondere bei ausbleibendem Therapieerfolg, Tophi und erosiven Gelenkveränderungen
Interleukin-1-Hemmer (z. B. Anakinra, Rilonacept und Canakinumab) bei therapierefraktärer Gichtarthritis, routinemäßiger Einsatz nicht empfohlen
Ab wann jedoch Harnsäuresenker eingesetzt werden sollten, ist nicht einheitlich zu beantworten. Zu dieser Frage positionieren sich beide Leitlinien unterschiedlich. Die DEGAM empfiehlt, mit einer Dauertherapie frühestens zwei Wochen nach dem akuten Gichtanfall anzufangen. Die DGRh gibt an, dass harnsäuresenkende Arzneimittel bereits ab dem Beginn einer Behandlung des ersten akuten Gichtanfalls eingesetzt werden sollten, um weitere Uratablagerungen zu verhindern. Dabei beruft sie sich auf eine Studie aus dem Jahr 2012, bei der Patienten (n = 26) gleich oder erst zehn Tage nach Beginn der Therapie eines Gichtanfalles (n = 25) 300 mg Allopurinol erhielten. Als Therapeutika des akuten Gichtanfalls nahmen die Probanden zusätzlich ab dem ersten Tag 3 x 50 mg/d Indometacin für zehn Tage sowie 2 x 0,6 mg/d Colchicin für 90 Tage ein. Auf einer visuellen Analogskala (VAS) war in den ersten zehn Tagen kein Unterschied hinsichtlich der Schmerzintensität zwischen den beiden Gruppen erkennbar. Zu späteren Zeitpunkten wurde die Schmerzintensität nicht erfasst. Während der Nachbeobachtungphase von 30 Tagen gab es in beiden Gruppen zusammen insgesamt nur fünf weitere Gichtanfälle. Das scheint aber bei der im Studiendesign gewählten anfänglichen Maximaltherapie und der weitergeführten Anfallsprophylaxe auf Gichtakuttherapieniveau mit Colchicin nicht verwunderlich.
Die DEGAM erwähnt die erhebliche Erhöhung der Gichtlast (initial ca. dreifach), wenn sofort mit der Gabe von Harnsäuresenkern begonnen wird. Auch die DGRh stellt fest, dass „Schwankungen des Serumharnsäurespiegels wiederum Gichtanfälle begünstigen können“. Dieser Ansicht sind alle Leitlinien zur Gicht – das Risiko besteht wahrscheinlich für mindestens sechs Monate. Dennoch befürwortet die DGRh den sofortigen Beginn der Harnsäuresenkung.
Zeitlicher Einsatz der Harnsäuresenker umstritten
Die DEGAM empfiehlt, Harnsäuresenker nur bei Patienten mit hoher Gichtlast zu geben, zum Beispiel bei mehr als einem bzw. zwei Gichtanfällen im Jahr. Die DGRh hingegen hält diese Therapie bereits ab dem ersten Gichtanfall indiziert. Ihrer Argumentation zufolge, könnte sich bei dauerhaft erhöhtem Harnsäurespiegel im Serum ohne frühzeitige harnsäuresenkende Therapie eine tophöse Gicht entwickeln. Die DEGAM hält das für unnötig und gibt das Verhältnis von Nebenwirkungen/Nutzen zu bedenken. In ihrer Leitlinie wird die medikamentöse Harnsäuresenkung nur als kausale Behandlung einer zugrundeliegenden Hyperurikämie zur Verhinderung weiterer Uratablagerungen empfohlen.
Zielwerte
Nach Angaben der DGRh-Leitliniengruppe sind sehr niedrige Harnsäurezielwerte anzustreben. So liegt der gewünschte Zielwert bei < 6 mg/dl bzw. < 360 μmol/L. Bei bestehenden Tophi soll ein Wert < 5 mg/dl bzw. < 300 μmol/L erreicht werden. Die DEGAM-Leitlinie enthält keine detaillierten Angaben dazu.
Vorgehen bei asymptomatischer Hyperurikämie
Derzeit gibt es keine vorliegenden Evidenzen zum Vorgehen bei asymptomatischen Patienten mit hohen Harnsäurewerten. Die prophylaktische Behandlung hyperurikämischer Patienten ohne Gicht oder Uraturolithiasis sollte deshalb spezialisierten Fachabteilungen mit diesbezüglich ausreichender Erfahrung vorbehalten bleiben.
Ernährungsempfehlungen
Laut DGRh sind Gichtpatienten darüber zu informieren, dass der Genuss von Alkohol, Fleisch, Schalentieren und Fructose-angereicherten Getränken das Risiko für Gichtanfälle erhöhen kann.
Die DEGAM gibt in ihrer Patienteninformation ebenfalls Auskunft über Risikofaktoren wie beispielsweise fettes Essen und Alkohol. Darüber hinaus teilt sie Nahrungsmittel in gut und schlecht ein. Der DEGAM zufolge sind bei Gicht gut:
alles Vegetarische, auch wenn es viel Harnsäure enthält
magere Milchprodukte
Für Männer scheint ¼ L und für Frauen 1/8 L Wein am Tag nicht mit vermehrten Auftreten von Gicht einherzugehen
Als für Gichtpatienten schlecht bewertet sie:
Alkohol z. B. in Form von Bier und „Hochprozentigem“ – geht dosisabhängig mit einem erhöhten Risiko von Gicht einher
mit Zucker gesüßte Getränke
sehr fettes Essen
Prognose
Die Prognose bei Gicht hängt vom Beginn der Behandlung ab. Mit dieser sollte ab Manifestation der Gicht, das heißt ab dem ersten Gichtanfall, begonnen werden. Ohne medikamentöse Therapie dauert der schmerzhafte Gichtanfall ca. ein bis zwei Wochen an. Eine über Jahre bestehende, unbehandelte Gicht verursacht Schäden von Haut, Gelenken und Nieren. Ohne Behandlung oder bei unzureichender Therapie sterben 20 bis 25 Prozent der Patienten mit chronischer Gicht an einer Niereninsuffizienz.
Bei rechtzeitiger Behandlung und konsequenter Senkung der Harnsäurekonzentration lassen sich die meisten Komplikationen vermeiden.
Prophylaxe
Der genetisch determinierten Neigung zu erhöhten Harnsäurespiegeln kann nicht vorgebeugt werden. Bei familiärer Vorbelastung ist zu empfehlen, regelmäßig die Harnsäurekonzentration bestimmen zu lassen. Nicht immer führen erhöhte Werte sofort zu einem Gichtanfall. Wird jetzt die Harnsäurekonzentration gesenkt und dauerhaft auf einem normalen Niveau gehalten, können Gichtattacken und der Entwicklung einer chronischen Gicht vorgebeugt werden. An erster Stelle stehen dabei die Umstellung der Ernährung und die strikte Reduktion von Alkohol.
Purinarme Kost
Bei Hyperurikämie und Gicht wird eine purinarme Kost als Mittel der Wahl empfohlen. Generell sind eiweißreiche Nahrungsmittel wie Fleisch (vor allem Innereien), Wurst, Fisch, Schalentiere und Hülsenfrüchte besonders purinreich. Diese sollten deshalb nicht zu oft auf dem Speiseplan stehen. Obst, Gemüse und Milchprodukte enthalten nur sehr wenige bis keine Purine. Ein vermehrter Konsum von Milchprodukten scheint die Gichtinzidenz sogar zu senken. Dabei helfen Milchproteine wie Casein und Lactalbumin, die urikosurisch wirken. Zudem haben Milchbestandteile wie Glykomakropeptid und Milchfettextrakte antiinflammatorische Eigenschaften, die sich positiv auf die Anfallshäufigkeit auswirken könnten.
Gichtpatienten sollten darauf achten, dass mit der täglichen Nahrungszufuhr nur so viele Purine aufgenommen werden, dass am Ende des Purinstoffwechels nicht mehr als 400 mg Harnsäure anfallen. Dabei ist darauf zu achten, dass nicht nur Nahrungsmittel, sondern auch Getränke berechnet werden müssen. Insbesondere erhöhen ungefähr wöchentlich drei fruchtzuckerhaltige Softdrinks das Risiko für einen Gichtanfall um etwa 20 bis 25 Prozent. Bei täglichem Genuss verdoppelt sich das Risiko sogar.
Aus 1 mg Purine werden letztlich 2,4 mg Harnsäure verstoffwechselt. Wenn der Puringehalt der Lebensmittel bekannt ist und der Patient weiß, welche Mahlzeiten und Menüs inkl. Getränken welche Mengen an Harnsäure ergeben, ist die Berechnung leicht. Zur Vereinfachung gibt es im Internet kostenlose Purinrechner. Weitere Hilfen und Anleitungen erhalten Patienten von Ökotrophologen, Ernährungsberatern und Diätassistenten.
Alkohol
Alkohol behindert die Ausscheidung von Harnsäure und sollte deshalb möglichst ganz gemieden werden. Bier (auch alkoholfreies) enthält zudem selbst noch viele Purine und ist besonders risikoreich, einen Gichtanfall hervorzurufen. Die meisten Mediziner raten Gichtpatienten, auf Bier zu verzichten.
Kaffee
Regelmäßiger Kaffeekonsum (mehr als vier Tassen pro Tag) wirkt sich augenscheinlich positiv auf die Gichtinzidenz aus. Das gilt in geringerem Ausmaß auch für koffeinfreien Kaffee, für Tee hingegen nicht. Möglicherweise hemmen bestimmte Inhaltsstoffe des Kaffees die Xanthinoxidase und verhindern so Gichtanfälle (ähnlich der Xanthinoxidase-Inhibitoren Allopurinol und Febuxostat).
Flüssigkeitszufuhr
Pro Tag sind mindestens 1,5 L Flüssigkeit in Form von Wasser oder Tee zu empfehlen. So kann vermehrt anfallende Harnsäure besser über die Nieren ausgeschieden werden. Eine hohe Flüssigkeitsaufnahme hilft darüber hinaus, renale Harnsäureablagerungen und eine daraus resultierende Uraturolithiasis zu verhindern.
Allgemeine Maßnahmen
Übergewicht erhöht das Risiko von Gichtanfällen. Deshalb wird allen Gichtpatienten geraten, kontrolliert abzunehmen und anschließend das Gewicht zu kontrollieren. Cave: Eine zu rasche Gewichtsabnahme und auch Fastenkuren sind zu meiden. Diese können Ketoazidose-bedingt akute Gichtanfälle auslösen.
Darüber hinaus sollten Risikofaktoren, die eine Erhöhung der Harnsäurewerte begünstigen, vorgebeugt werden. Neben Übergewicht erhöhen beispielsweise arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und Dys- bzw. Hyperlipidämien das Gichtrisiko. Zudem scheint eine ausreichend gut körperliche Fitness den Gichtverlauf positiv zu beeinflussen.
Medikamente
Gichtpatienten sollten Medikamente, die die renale Harnsäureausscheidung vermindern, vermeiden. Dazu gehören unter anderem:
Gicht ist keine neue Erkrankung. Vielmehr werden ihre Symptome bereits seit zweieinhalbtausend Jahren als Gicht bzw. Zipperlein diagnostiziert. Die altertümliche Bezeichnung wurde aus dem Mittelhochdeutsch von zipfen für ‘trippeln’ abgeleitet und bezog sich auf den hinkenden Gang des Erkrankten. Gicht soll zu den häufigsten chronischen Krankheiten der Antike zählen. Die erste klinische Beschreibung findet sich in den Hippokratischen Schriften aus dem 5./4. Jh. v. Chr.
Viele berühmte Männer litten im Laufe der Jahrhunderte an der Purinstoffwechselerkrankung, darunter Karl der Große, Karl V., Martin Luther oder Benjamin Franklin. Der Pathologische Anatom Giovanni Battista Morgagni bezeichnete Gicht schon 1761 als Krankheit der Reichen. Bis in das 19. Jahrhundert hinein war sie Königen, Privilegierten und elitären Personen mit Vermögen vorbehalten. Nur sie konnten sich einen gichtförderlichen Lebensstil leisten. In der normalen Bevölkerung stand zwangsweise eine purinarme Kost auf dem Speiseplan. Sie ernährte sich vornehmlich von Brot, Milchprodukten und Kartoffeln. Fleisch, Fisch und Alkohol gab es nur an besonderen Tagen. Nach Beendigung der beiden Weltkriege und dem Ende der Hungerjahre, der Zeit des Wirtschaftswunders und der veränderten Ernährungsgewohnheiten der Menschen kann Gicht jeden treffen. Glücklicherweise haben sich aber die Therapiemethoden geändert. Heute werden weder Zipperleinskraut (Giersch) oder in Baumöl eingelegte Rehherzen aufgelegt noch warme Ameisenbäder verschrieben.
Langfassung zur S2e-Leitlinie Gichtarthritis (fachärztlich) Evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh).
DEGAM S1-Handlungsempfehlung der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin: Akute Gicht in der hausärztlichen Versorgung.
Lehnert H.: Rationelle Diagnostik und Therapie in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel. Georg Thieme Verlag. 4. Auflage. 17. Dezember 2014.
Dalbeth, N. et. al.: Hyperuricaemia and gout: time for a new staging system? Ann Rheum Dis, 73(9):1598–600. doi: 10.1136/annrheumdis-2014–205304. Epub. 9. April 2014.
