Lange Zeit galten die konventionelle Angiografie und Biopsie der Arteria temporalis als diagnostischer Goldstandard bei Großgefäßvaskulitiden wie der Riesenzellarteriitis oder der Takayasu-Arteriitis. Jedoch wurden in den letzten Jahren zunehmend andere bildgebende Verfahren wie Ultraschall, Magnetresonanztomografie (MRT) und 18F-Fluordesoxyglucose-Positronenemissionstomographie (FDG-PET) eingesetzt.
Diese Entwicklung wurde auch gefördert durch die Empfehlungen der European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) aus dem Jahr 2018. Um die mittlerweile veränderte Evidenzlage zu bewerten, hat die EULAR nun aktualisierte Empfehlungen für die Anwendung von Bildgebung bei Großgefäßvaskulitiden veröffentlicht.
Dazu führte eine Taskforce der EULAR eine systematische Literaturrecherche durch. Eingeschlossen wurden prospektive Studien oder Querschnittsstudien, die die Rolle von Ultraschall, MRT, Computertomografie (CT) oder FDG-PET bei der Diagnosestellung, Verlaufskontrolle oder Prognosebestimmung untersucht haben. Auch Studien, die die notwendigen technischen Standards dieser bildgebenden Verfahren behandelt haben, wurden mit in die Empfehlungen integriert.
In den Empfehlungen der EULAR sind mit MRT, CT und FDG-PET jeweils auch assoziierte Verfahren gemeint, also z. B. MR- und CT-Angiografie und eine FDG-PET in Kombination mit einer CT.
Frühe Bildgebung essenziell bei Verdacht auf Riesenzellarteriitis
Die EULAR benennt in ihren Empfehlungen zunächst drei neue, übergeordnete Prinzipien. Dabei betont sie die Notwendigkeit von früher Bildgebung bei Patienten mit Verdacht auf eine Riesenzellarteriitis, sofern in dem Verfahren eine große Expertise besteht und es frühzeitig verfügbar ist. Die Bildgebung soll nämlich nicht den Behandlungsbeginn verzögern.
Weiterhin sollten bildgebende Verfahren nur durch Spezialisten mit adäquater Ausstattung sowie standardisierten Verfahren und Einstellungen eingesetzt werden.
Falls bei einem Patienten ein hoher Verdacht auf eine Riesenzellarteriitis besteht, kann bei positiver Bildgebung direkt die Diagnose gestellt werden – auch ohne weiteren diagnostischen Test. Bei Patienten mit geringer klinischer Wahrscheinlichkeit und negativer Bildgebung ist die Diagnose der Riesenzellarteriitis hingegen unwahrscheinlich. In allen anderen Situationen – auch bei uneindeutiger Bildgebung – ist weitere Diagnostik indiziert.
Ultraschall zur Verlaufskontrolle
Eine Ultraschalluntersuchung der temporalen und axillären Arterien eignet sich am besten zur Kontrolle der Gefäßwandentzündung bei Patienten mit einem Verdacht auf eine Riesenzellarteriitis. Alternativ können die kraniellen Arterien auch mittels hochauflösender MRT oder FDG-PET untersucht werden. Zum Auffinden von Gefäßwandentzündung oder Lumenveränderungen der extrakraniellen Arterien eignet sich am besten die FDG-PET. Aber auch die CT oder MRT können zu diesem Zweck eingesetzt werden.
MRT besonders gut geeignet bei Takayasu-Arteriitis
Bei Patienten mit Verdacht auf eine Takayasu-Arteriitis sollten zuerst mittels MRT eine mögliche Gefäßwandentzündung oder Lumenveränderungen beurteilt werden, um die Diagnose zu stellen. Alternativ können auch FDG-PET, CT oder Ultraschall genutzt werden. Ultraschalluntersuchungen sind jedoch weniger gut geeignet für die Beurteilung der thorakalen Aorta.
Eine konventionelle Angiografie wird zur Diagnosestellung einer Riesenzell- oder Takayasu-Arteriitis nicht mehr empfohlen, da sie den anderen Bildgebungsverfahren unterlegen ist.
Falls ein Rezidiv einer Riesenzell- oder Takayasu-Arteriitis vermutet wird, kann der Einsatz von Ultraschall, FDG-PET oder alternativ MRT erwogen werden, um Gefäßveränderungen zu beurteilen. Jedoch werden bildgebende Verfahren nicht standardmäßig empfohlen bei Patienten, die sich in klinischer und biochemischer Remission befinden.
Bildgebung ggf. auch zur Verlaufskontrolle
Bei Patienten mit einer Riesenzell- oder Takayasu-Arteriitis kann eine MR-Angiografie, CT-Angiografie oder eine Ultraschalluntersuchung zur langfristen Verlaufskontrolle hinsichtlich eines strukturellen Schadens eingesetzt werden. Die genaue Bildgebungsmodalität und die Häufigkeit sollten individuell entschieden werden.
Relevante Unterschiede zu Empfehlungen der amerikanischen Kollegen
Im Wesentlichen ähneln die aktuellen Empfehlungen der EULAR den Empfehlungen aus 2018. Unterschiede zum Beispiel hinsichtlich des Einsatzes von Ultraschalluntersuchungen hängen auch damit zusammen, dass sich mittlerweile ein anderes Krankheitsverständnis der Riesenzellarteriitis entwickelt hat. Während zuvor noch zwischen kraniellen und extrakraniellen Phänotypen unterschieden wurde, wird die Riesenzellarteriitis nun als ein einziges Erkrankungsspektrum mit überlappenden Phänotypen verstanden.
Mit den aktualisierten Empfehlungen schafft die EULAR nun Klarheit über den Einsatz von bildgebenden Verfahren bei Großgefäßvaskulitiden. Sie schlägt damit aber gleichzeitig auch einen zum Teil anderen Weg ein als das American College of Rheumatology (ACR). Das ACR empfiehlt zum Beispiel auch weiterhin bei Verdacht auf eine Riesenzellarteriitis eine Biopsie der Temporalarterien statt Ultraschall- oder MRT-Untersuchungen der kraniellen Arterien.
