Bei der Rheumatoiden Arthritis (RA) handelt es sich um eine chronisch-entzündliche Systemerkrankung, die typischerweise die Synovia kleiner und mittelgroßer Gelenke betrifft. Die Entwicklung neuer effektiver Medikamente hat dazu beigetragen, dass die klinische Remission ein realistisches Therapieziel darstellt. In diesem Sinne wird die RA nach dem “Treat-to-Target”- (TtT)- Prinzip therapiert. Hierbei handelt es sich um eine Strategie, welche das Festlegen eines Therapieziels, das regelmäßige Krankheitsmonitoring und, bei Bedarf, eine Therapieanpassung beinhaltet.
Die Einschätzung der Krankheitsaktivität basiert überwiegend auf klinischen Scores. Hier findet beispielsweise der Disease-Acitivity-Score-44 (DAS44) Anwendung, bei dem die RA-Manifestationen an 44 Gelenken erfasst werden. Bekannt ist, dass auch Patienten in klinischer Remission sonographische Synovitis-Residuen aufweisen können, die potenziell progressieren und Beschwerden hervorrufen können. Es wird diskutiert, ob die Sonographie als objektivere Maßnahme auch zur Beurteilung der RA-Aktivität herangezogen werden könnte. Dieser Thematik widmete sich die Forschungsgruppe um Sepriano im Rahmen einer prospektiven Studie.
Prospektive internationale Studie
Die Studienteilnehmer stammten dabei aus der prospektiven, multizentralen BIOmarkers of Joint DAMage (BIODAM)-Kohorte. Zwischen Oktober 2011 und April 2015 wurden volljährige Personen, welche die 2010-RA-Klassifikationskriterien erfüllten und über mindestens drei Monate Symptome aufwiesen, sowie bei Studienaufnahme einen Disease-Acitivity-Score-44 (DAS44) von über 2,4 hatten, identifiziert. Die Beobachtungen von Sepriana et al. basierten auf einer Gruppe dieser Kohorte, die an elf Zentren in sechs Ländern behandelt wurde.
Im Laufe von bis zu zwei Jahren wurde die RA-Aktivität alle drei Monate bei Visiten beurteilt und entsprechend der TtT-Strategie entschieden, ob eine Therapieintensievierung nötig ist. Das Therapieziel war dabei die Remission. Als klinische Remission galt ein DAS44-Score von unter 1,6. Eine Ultraschall-Remission lag vor, wenn ein Gray-Scale-Synovitis-Score von unter zwei sowie ein Dopplerscore gleich null erfasst wurden.
Die behandelnden Rheumatologen konnten selbst beschließen, ob sie die Ultraschallbefunde zur Entscheidung über eine mögliche Therapieintensivierung hinzuziehen. Somit konnte entweder nach dem rein klinischen TtT-DAS44-Prinzip oder dem sonographisch erweiterten TtT-DAS44-Ultraschall-Prinzip therapiert werden.
Alle sechs Monate fanden zusätzlich radiographische Kontrollen der Hand- und Fußgelenke statt, in denen die Synovitisprogression überprüft wurde.
TtT-Kriterien-Definitionen
Die TtT-DAS44-Strategie galt als korrekt eingehalten, wenn die Behandlung beim Vorliegen eines DAS44-Scores über 1,6 intensiviert wurde, beziehungsweise, wenn sie bei einem DAS44-Score unter 1,6 nicht intensiviert wurde.
Die TtT-DAS44-Ultraschall-Strategie galt als korrekt eingehalten, wenn bei Patienten mit einem DSA44-Score von über 1,6 sowie sonographischen Inflammationszeichen eine Therapieintensivierung stattfand, sowie entsprechend, wenn dies beim Vorliegen einer klinischen und sonographischen Remission nicht geschah.
Als inkorrekte Anwendung beider Strategien galt eine Therapieintensivierung trotz sowohl klinischer- als auch Ultraschall-Remission, beziehungsweise ausschließlich klinischer Remission, sowie keine Therapieintensivierung bei lediglich sonographischer oder fehlender Remission.
Remissionswahrscheinlichkeit geringer bei TtT-DAS44-Ultraschall-Strategie
128 Patienten mit insgesamt 1016 Visiten wurden beobachtet. In 65% der Fälle wurden die TtT-Strategien korrekt angewandt.
Eine klinische Remission wurde in 39% der Visiten beobachtet. Die Remissionswahrscheinlichkeit nach drei Monaten war jedoch beim Befolgen der TtT-DAS44-Ultraschall-Strategie um 41% geringer als beim rein klinischen TtT-DAS44-Prinzip.
Die Therapieintensivierungsrate war bei der TtT-DSA44-Ultraschall-Strategie mit 59,8% deutlich höher als bei der TtT-DSA44-Strategie (16,5%).
In 218 Visiten lag eine klinische-, jedoch keine Ultraschall-Remission vor. Hier kam es mit 10% eher selten zu Therapieintensivierungen.
In 136 Visiten bestand eine sonographische, aber keine klinische Remission. Hier wurde in 71% der Fälle keine Therapieintensivierung vorgenommen. Radiologisch zeigten sich bei der Treat-to-Target-DAS44-Ultraschall-Strategie im Vergleich zur Treat-to-Target-DAS44-Strategie keine signifikanten Änderungen hinsichtlich der RA-Progression.
Aktuell kein Vorteil durch Ultraschall
Die Studienergebnisse weisen darauf hin, dass das Fehlen inflammatorischer Zeichen im Ultraschall zur Unterschätzung der Krankheitsaktivität führt und somit, trotz klinischer Krankheitsmerkmale, im Verzicht auf eine Therapieintensivierung resultieren kann. Im Falle einer klinischen Remission ändert der sonographische Nachweis einer Entzündung die therapeutische Entscheidung kaum.
Somit scheint aktuell die Erweiterung des Krankheitsmonitorings um sonographische Untersuchungen keine Vorteile zu bringen.
