Ziel der Früherkennung des Prostatakarzinoms ist die Reduktion der prostataspezifischen Todesfälle und der metastasierten Prostatakarzinomerkrankungen. Ziel muss es aber auch sein, Überdiagnostik (PSA-Tests, Biopsien) und Übertherapie zu reduzieren, erklärte Professor Dr. Maurice Stephan Michel, Direktor der Klinik für Urologie am Universitätsklinikum Mannheim. Die Prostatakarzinomfrüherkennung 2025 setzt dabei auf moderne Werkzeuge, sagte er.
DRU ist out!
In der deutsche Prostatakarzinom-Screening-Studie PROBASE zeigte sich, dass die digitale rektale Untersuchung (DRU) viel zu häufig zu falsch positiven Befunden führt. Das hat zu viele unnötige Biopsien zur Folge hat, erläuterte Michel. Die DRU wird daher in der neuen S3-Leitlinie Prostatakarzinom, die aktuell in einer Konsultationsfassung vorliegt, nicht mehr für das Prostatakarzinom-Screening empfohlen.
PSA-Screening risikoadaptiert
Der PSA-Wert soll zukünftig risikoadaptiert für das Screening eingesetzt werden. Bei einem sehr niedrigen Basiswert des PSA im Aller von etwa 45 Jahren, z.B. 0,49 ng/ml, ist das Risiko für die Entwicklung eines Prostatakarzinoms in den nächsten Jahren sehr gering. Die Frequenz der PSA-Kontrolle sollte daran angepasst werden. Es genügt eine Wiederholung des PSA-Tests alle fünf Jahre. Bei einem Wert von über 3 ng/ml, der nach vier bis sechs Wochen bestätigt wird, soll das Risiko für ein Prostatakarzinom ermittelt werden. Risikofaktoren sind eine familiäre Belastung und früher bereits erfolgte Biopsien. Ebenfalls zu berücksichtigen ist die PSA-Dichte – eine vergrößerte Prostata resultiere in einem höheren PSA-Wert, ohne dass das interventionsbedürftig ist, betonte Michel und erläuterte: „Bei einem PSA von 4 und einem Prostatavolumen von 120 ml sind wir noch sehr entspannt“. Bei hohem Risiko für ein Prostatakarzinom (etwa 65 % aller Betroffenen mit länger erhöhten PSA-Werten) erfolgt im nächsten Schritt die MRT-Bildgebung, erst dann eine Biopsie.
Multiparametrisches MRT etabliert
Aktuell steht die multiparametrische Magnetresonanztomographie für das Screening bei mehrfach erhöhten PSA-Werten noch nicht immer standardmäßig zur Verfügung. Das muss sich Michels Ausführungen zufolge ändern. Die Untersuchung sei etabliert und liefere in erfahrenen Händen sehr gut standardisierte Ergebnisse. Bei einem PI-RADS (Abk. für engl. Prostate Imaging Reporting and Data System) von 3 liegt die Wahrscheinlichkeit für ein Prostatakarzinom bei 15 %, bei PI-RADS 4 bei 39 %, bei PI-RADS 5 bei 72 %. Nicht signifikante Prostatakarzinome werden so nicht berücksichtigt. In den USA werde das multiparametrische MRT auch zur aktiven Überwachung verwendet, weil wiederholte Biopsien zu belastend seien, ergänzte er.
Gezielte Biopsie verbessert diagnostische Sicherheit
Als eine entsprechende Bildgebung noch nicht verfügbar war, wurde im Verdachtsfall eine systematische „ungezielte“ Prostatabiopsie durchgeführt. Sie lieferte – egal ob transperineal oder transrektal durchgeführt, in etwa bei einem Drittel der Betroffenen falsch-negative Ergebnisse, berichtete Michel. Zukünftig soll die Biopsie zur Abklärung im Rahmen der Früherkennung bildgestützt erfolgen. Als neuen Standard nannte er die MRT-Ultraschall-fusionierte Prostatabiopsie.
Wunsch: Einladung zum Screening
Geht es nach Michel, der Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Urologie ist, sollte das Prostatakarzinom-Screening zukünftig angelehnt an das schwedische Modell erfolgen. Alle Anspruchsberechtigten erhalten dabei eine Einladung zur Beratung. Wenn die Person einem PSA-Test zustimmt, wird je nach dem ersten Wert weiter kontrolliert. Zu rechnen ist im ersten Jahr des Screenings bei einer Inanspruchnahme durch 31 % der Versicherten im Alter zwischen 50 und 65 Jahren mit etwa 326.000 Personen mit erhöhten PSA-Werten, davon 212.000 mit hohem Risiko und 55.000 Prostatakarzinom-Neudiagnosen, rechnete Michel vor. Im weiteren Verlauf des Screeningprogramms lässt der Untersuchungsbedarf dann nach, ist er überzeugt.
