Nicotin

Anwendung

Indikationen

Nicotin wird für folgende Anwendungsgebiete eingesetzt:

• Behandlung der Tabakabhängigkeit durch Linderung der Entzugssymptome zur Unterstützung der Raucherentwöhnung
• Temporäre Abstinenz bei Rauchern in Situationen, in denen ein Zigarettenkonsum nicht möglich oder nicht erwünscht ist
• Reduktion des Zigarettenkonsums bei Rauchern, die das Rauchen nicht aufgeben wollen oder können (orale Darreichungsformen)

Anwendungsart

Nicotin ist in Form von transdermalen Pflastern (10 mg, 15 mg und 25 mg pro 16 oder 24 Stunden, je nach Darreichungsform), Kaugummis (2 mg und 4 mg), Lutschtabletten (2 mg und 4 mg), Inhalationen (15 mg) und Mundsprays (1 mg pro Sprühstoß) erhältlich. Die Darreichungsformen können als Monotherapie oder in Kombination eingesetzt werden.

Das transdermale Pflaster kommt morgens auf trockene, unverletzte und unbehaarte Haut an Rumpf, Oberarm oder Hüfte und bleibt je nach Typ 16 oder 24 Stunden liegen. Die Applikationsstelle wird täglich gewechselt.

Der Kaugummi wird bei Rauchverlangen langsam gekaut, bis ein starker oder pfeffriger Geschmack auftritt, und dann in die Wangentasche geschoben. Dieser Vorgang wird über 30 Minuten wiederholt. Die Lutschtablette wird in den Mund gelegt und löst sich langsam auf. Das Mundspray wird in die Mundhöhle gesprüht. Bei der Inhalation wird Nicotin über ein Mundstück eingeatmet.

Wirkmechanismus

Nicotin wirkt als Agonist an nicotinischen Acetylcholinrezeptoren. Diese sitzen im zentralen wie im peripheren Nervensystem, weshalb der Stoff zugleich psychotrop und kreislaufwirksam ist. Beim Rauchen aktiviert er das mesolimbische Dopaminsystem; die dabei ausgelöste Belohnungsreaktion begründet die Abhängigkeit.

Das plötzliche Absetzen des regelmäßigen Tabakgebrauchs löst charakteristische Entzugssymptome aus, darunter Rauchverlangen, depressive Verstimmung, Reizbarkeit, Angst, Konzentrationsstörungen, Ruhelosigkeit, gesteigerter Appetit und Gewichtszunahme. Die Nikotinersatztherapie mildert diese Entzugssymptome, indem sie über einen nichttabakbasierten Zufuhrweg niedrigere und langsamer ansteigende Nicotinspiegel aufrechterhält als beim Rauchen. Zudem kann sie die mit dem Rauchstopp verbundene Gewichtszunahme abschwächen.

Pharmakokinetik

Resorption

• Transdermales Pflaster (16 Stunden): Nicotin wird über die Haut aufgenommen; C_max bei 25 mg/16 h: ca. 24,2 ng/ml, t_max: ca. acht Stunden (Median); AUC: ca. 310,7 ng/ml x h
• Pflaster 15 mg/16 h: C_max ca. 15,4 ng/ml, t_max ca. zehn Stunden
• Pflaster 10 mg/16 h: C_max ca. 11,0 ng/ml, t_max ca. zehn Stunden
• Bei wiederholter Anwendung (16 Pflaster pro 24 Stunden) kommt es nicht zur Akkumulation.
• Die Resorption über die Haut wird durch Gefäßerweiterung (hohe Umgebungstemperatur, körperliche Anstrengung) erhöht und durch Vasokonstriktion vermindert
• Kaugummi: Nicotin wird überwiegend über die Mundschleimhaut aufgenommen; messbare Plasmaspiegel nach fünf bis sieben Minuten; C_max bei 4 mg: ca. 8,7 ng/ml, t_max: ca. 30 Minuten; freigesetzte Menge bei 4 mg: 2,5 bis 3,5 mg, bei 2 mg: 1,3 bis 1,6 mg
• Verschlucktes Nicotin unterliegt einem ausgeprägten First-Pass-Metabolismus in der Leber
• Dosisproportionalität: Die Exposition verläuft linear mit der freigesetzten Nicotinmenge

Verteilung

• Verteilungsvolumen: 2,2 bis 3,3 l/kg (nach i.v.-Gabe, Daten aus sechs Studien)
• Plasmaproteinbindung: gering, <5 %
• Auf Grund der niedrigen Eiweißbindung sind Wechselwirkungen durch Verdrängung aus der Plasmaproteinbindung nicht zu erwarten

Metabolismus

• Nicotin wird überwiegend in der Leber metabolisiert, in geringem Umfang auch in Lunge und Gehirn
• Hauptsächlich beteiligtes Enzym: CYP2A6
• Es wurden 17 Metaboliten identifiziert, die alle geringer wirksam sind als die Muttersubstanz
• Hauptmetabolit im Plasma: Cotinin (Halbwertszeit 14 bis 20 Stunden), Plasmakonzentrationen etwa zehnfach höher als die von Nicotin
• Stoffwechsel und Elimination sind unabhängig von der Darreichungsform

Elimination

• Eliminationshalbwertszeit: etwa zwei bis drei Stunden
• Gesamtclearance: durchschnittlich 66,6 bis 90,0 l/h
• Renale Ausscheidung: 10 bis 15 % als unverändertes Nicotin, 10 bis 12 % als Cotinin und 28 bis 37 % als trans-3-Hydroxy-Cotinin
• Bei niedrigem Urin-pH (unter fünf) steigt der Anteil unveränderten Nicotins auf bis zu 23 %

Besondere Hinweise

• Nierenfunktionsstörung: Bei mittelgradig bis stark eingeschränkter Nierenfunktion ist Vorsicht geboten, da der Abbau von Nicotin und seinen Metaboliten vermindert sein kann; dies kann zu verstärkten Nebenwirkungen führen.
• Leberfunktionsstörung: Bei leichter Einschränkung (Child-Pugh-Score 5) sind die pharmakokinetischen Parameter unverändert; bei mittelschwerer Einschränkung (Child-Pugh-Score 7) um 40 bis 50 % verringert; keine Daten bei Child-Pugh-Score über 7
• Ältere Patienten: Geringfügige Abnahme der Gesamtclearance, klinisch nicht relevant genug für eine Dosisanpassung
• Geschlecht: Keine pharmakokinetischen Unterschiede zwischen Männern und Frauen

Dosierung

Die Dosierung richtet sich nach dem Grad der Tabakabhängigkeit und der gewählten Darreichungsform.

Transdermales Pflaster (Monotherapie)

• Starke Raucher (mehr als 20 Zigaretten/Tag): Phase 1: 25 mg/16 h über acht Wochen, Phase 2: 15 mg/16 h über zwei Wochen, Phase 3: 10 mg/16 h über zwei Wochen
• Weniger starke Raucher (bis 20 Zigaretten/Tag): Phase 2: 15 mg/16 h über acht Wochen, Phase 3: 10 mg/16 h über vier Wochen
• Behandlungsdauer insgesamt etwa drei Monate; Anwendung über sechs Monate hinaus nur nach Rücksprache mit dem Arzt

Kaugummi

• 2 mg bei bis zu 20 Zigaretten pro Tag, 4 mg bei mehr als 20 Zigaretten pro Tag
• Üblicherweise acht bis zwölf Stück täglich, maximal 24 Stück
• Empfohlene Behandlungsdauer: drei Monate, dann schrittweise Reduktion

Kombinationstherapie (Pflaster + orale Form)

• Pflaster nach Monotherapie-Schema plus orale Darreichungsform nach Bedarf (z. B. fünf bis sechs Kaugummis 2 mg täglich)
• Kombinationstherapie über maximal 9 Monate

Kinder und Jugendliche

Transdermale Pflaster mit hoher Dosierung (25 mg/16 h) dürfen bei Jugendlichen von 12 bis 18 Jahren nicht angewendet werden (keine Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit); niedrigere Pflasterstärken (15 mg und 10 mg/16 h) nur auf ausdrückliche ärztliche Empfehlung; orale Darreichungsformen nur nach ärztlicher Rücksprache. Kombinationstherapie bei Jugendlichen nicht empfohlen. Bei Kindern unter 12 Jahren kontraindiziert.

Nebenwirkungen

Bei Patienten, die das Rauchen einstellen, treten unabhängig von der Anwendung einer Nikotinersatztherapie Entzugssymptome auf (Reizbarkeit, Schlaflosigkeit, Konzentrationsstörungen, depressive Verstimmung, Gewichtszunahme, Rauchverlangen). Die Nebenwirkungen der Nikotinersatztherapie selbst sind zumeist dosisabhängig, treten bevorzugt zu Behandlungsbeginn auf und klingen rasch ab.

Sehr häufig

• Kopfschmerzen (orale Formen)
• Schluckauf, Reizung im Rachen, Husten (orale Formen)
• Übelkeit (orale Formen)
• Pruritus (Pflaster)

Häufig

• Kopfschmerzen (Pflaster)
• Übelkeit, Erbrechen
• Überempfindlichkeit (orale Formen)
• Disgeusie, Parästhesie (orale Formen)
• Hautausschlag, Urtikaria (Pflaster)
• Abdominale Schmerzen, Mundtrockenheit, Dyspepsie, Flatulenz, vermehrter Speichelfluss, Stomatitis (orale Formen)
• Brennen am Verabreichungsort, Erschöpfung (orale Formen)

Gelegentlich und seltener (klinisch bedeutsam)

• Palpitationen, Tachykardie
• Hypertonie, Hitzewallung
• Vorhofflimmern (nicht bekannt, orale Formen)
• Anaphylaktische Reaktion (nicht bekannt)
• Angioödem (nicht bekannt)
• Bronchospasmus (gelegentlich, orale Formen)
• Krampfanfälle (nicht bekannt, bei Patienten mit Epilepsie oder unter Antikonvulsiva)

Etwa 20 % der Pflasteranwender berichten über leichte lokale Hautreaktionen in den ersten Behandlungswochen; bei schwerwiegenden oder anhaltenden Hautreizungen ist ein Wechsel der Darreichungsform angezeigt.

Wechselwirkungen

• Adenosin: Die hämodynamische Antwort auf Adenosin kann verstärkt ausfallen, mit höherem Blutdruck, höherer Herzfrequenz und ausgeprägteren pektanginösen Beschwerden im Provokationstest.
• Rauchstopp und CYP1A2-Substrate: Polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe im Tabakrauch (nicht Nicotin selbst) induzieren CYP1A2. Bei Rauchstopp kann die Metabolisierung von CYP1A2-Substraten verlangsamt sein, sodass deren Blutspiegel ansteigen. Klinisch relevant bei Wirkstoffen mit geringer therapeutischer Breite, insbesondere Theophyllin, Clozapin, Tacrin und Ropinirol. Diese Wechselwirkung ist eine Folge des Rauchstopps, nicht der Nikotinersatztherapie selbst.

Kontraindikationen

• Nichtrauchern und Gelegenheitsrauchern
• Kindern unter 12 Jahren
• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder sonstige Bestandteile der jeweiligen Darreichungsform

Schwangerschaft

Wer in der Schwangerschaft raucht, riskiert eine intrauterine Wachstumsverzögerung, eine Frühgeburt oder eine Totgeburt. Auch der Wirkstoff allein erreicht den Fetus und verändert dosisabhängig dessen Atembewegungen und Kreislauf. Schwangeren Raucherinnen ist deshalb zunächst immer ein Rauchstopp ohne medikamentöse Hilfe anzuraten. Scheitert dieser, wiegt das Weiterrauchen für den Fetus voraussichtlich schwerer als eine Ersatztherapie; begonnen wird sie dann nur nach ärztlicher Rücksprache.

Stillzeit

Der Wirkstoff tritt ungehindert in die Muttermilch über und erreicht dort schon bei therapeutischer Dosierung Mengen, die dem Säugling schaden können. In der Stillzeit ist er deshalb zu meiden; gelingt der Rauchverzicht nicht, entscheidet die Ärztin oder der Arzt über den Einsatz. Flexibel dosierbare Formen (Kaugummi, Lutschtablette, Inhalation, Spray) sind dem Pflaster vorzuziehen und werden unmittelbar nach einer Stillmahlzeit angewendet, damit bis zur nächsten möglichst viel Zeit verstreicht; empfohlen sind mindestens zwei Stunden.

Verkehrstüchtigkeit

Eine Nikotinersatztherapie beeinträchtigt das Führen von Fahrzeugen und das Bedienen von Maschinen nicht oder allenfalls in vernachlässigbarem Maß.

Anwendungshinweise

• Kardiovaskuläre Erkrankungen: Bei Rauchern mit kürzlich aufgetretenem Myokardinfarkt, instabiler Angina pectoris, schweren Herzrhythmusstörungen, kürzlich aufgetretenem Schlaganfall oder unkontrollierter Hypertonie sollte die Raucherentwöhnung zunächst ohne medikamentöse Unterstützung versucht werden; Nikotinersatztherapie nur unter strenger ärztlicher Überwachung
• Diabetes mellitus: Nach Einleitung der Nikotinersatztherapie und Rauchstopp sind häufigere Blutzuckerkontrollen angezeigt, da die verminderte Katecholaminfreisetzung den Kohlenhydratstoffwechsel beeinflussen kann
• Leber- und Nierenfunktionsstörung: Bei mittelschwerer bis schwerer Leberinsuffizienz und bei schwerer Niereninsuffizienz können Wirkstoff und Metaboliten verzögert eliminiert werden; entsprechend zurückhaltend dosieren
• Phäochromozytom und unkontrollierter Hyperthyreoidismus: Vorsicht geboten, da Nicotin die Katecholaminfreisetzung fördert
• Gastrointestinale Erkrankungen: Nicotin kann Beschwerden bei Ösophagitis sowie Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür verstärken
• Epilepsie: Vorsicht bei Patienten mit Krampfanfällen in der Vorgeschichte oder unter Antikonvulsiva
• MRT-Untersuchung: Transdermale Pflaster müssen vor einer Magnetresonanztomographie entfernt werden, um Verbrennungen zu vermeiden
• Abhängigkeitstransfer: Die Abhängigkeit kann auf das Ersatzpräparat übergehen. Gesundheitlich richtet das weniger Schaden an als das Rauchen und lässt sich leichter beenden.
• Gefahr bei Kindern: Mengen, die Erwachsene vertragen, lösen bei Kindern schwere und mitunter tödliche Vergiftungen aus. Auch gebrauchte Pflaster enthalten dafür noch genug Wirkstoff

Alternativen

• Vareniclin – partieller Agonist am nicotinischen Acetylcholinrezeptor zur Raucherentwöhnung
• Bupropion – Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer zur Unterstützung der Raucherentwöhnung
• Cytisin – partieller Agonist am nicotinischen Acetylcholinrezeptor zur Raucherentwöhnung