Ramipril

Anwendung

Die Hauptanwendungsgebiete von Ramipril umfassen:

• Hypertonie (Bluthochdruck): Zur Senkung des Blutdrucks, sowohl als Monotherapie als auch in Kombination mit anderen Antihypertensiva.
• Herzinsuffizienz: Als Teil der Behandlung bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz, oft in Kombination mit anderen Medikamenten wie Diuretika und Digitalis.
• Sekundärprävention nach akutem Myokardinfarkt: Zur Verbesserung des Überlebens und zur Reduzierung der Herzinsuffizienz-Risiken bei stabilen Patienten mit klinischen Anzeichen einer Herzinsuffizienz oder mit linksventrikulärer Dysfunktion nach einem kürzlich erlittenen Myokardinfarkt.
• Nierenschutz: Zur Reduzierung der Progression von Nierenerkrankungen bei Patienten mit Diabetes mellitus und beginnender Nierenschädigung (Mikroalbuminurie) und bei Patienten mit Proteinurie aufgrund einer nicht-diabetischen Nierenerkrankung.
• Kardiovaskuläre Prävention: Zur Verringerung des Risikos für Herzinfarkt, Schlaganfall oder Tod aufgrund kardiovaskulärer Ursachen bei Patienten, die ein hohes Risiko für diese Ereignisse aufweisen, einschließlich Patienten mit koronarer Herzkrankheit, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, oder bei Patienten mit Schlaganfall in der Vorgeschichte.

Wirkmechanismus

Ramipril zählt zur Klasse der ACE-Inhibitoren (engl. angiotensin converting enzyme inhibitors). „ACE“ ist ein Enzym, welches die Umwandlung von Angiotensin I zu Angiotensin II katalysiert. Angiotensin II wirkt zum einen direkt und zum anderen auch indirekt vasokonstringierend durch Freisetzung von Catecholaminen aus dem Nebennierenmark, durch Erleichterung der Noradrenalin-Freisetzung und durch Erhöhung des Sympathikustonus. Diese Faktoren, tragen alle zu einer Blutdrucksteigerung bei. Weiterhin bedingt Angiotensin II die Freisetzung von Aldosteron, auch bekannt als  „Dursthormon“, weshalb eine ACE-Hemmung durch Ramipril zusätzlich eine schwache diuretische Wirkung mit bedingt.

Pharmakokinetik

Ramipril ist ein Prodrug, welches seine Wirkung durch eine Umwandlung in die aktive Form, dem Ramiprilat, entfaltet. Ramiprilat entsteht aus Veresterung von Ramipril in der Leber und bindet mit hoher Affinität an ACE. Obwohl Ramipril über die Leber und die Niere sowohl zu einem Glucuronat-Konjugat als auch zu einem Diketopiperazin-Derivat metabolisiert wird, wird ein Großteil des Arzneimittels im Urin als Ramiprilat und als Glucuronat-Konjugat von Ramiprilat ausgeschieden. Die Elimination aus dem Körper ist durch eine relativ schnelle Anfangsphase mit einer Halbwertszeit von 7 Stunden und einer späten Phase mit einer Halbwertszeit von etwa 120 Stunden gekennzeichnet.

Dosierung

Mit Diuretika behandelte Patienten:

• Vorsicht bei Hypotonie-Risiko; Flüssigkeits-/Salzmangel möglich.
• Anfangsdosis: 1,25 mg täglich, falls Diuretikum nicht abgesetzt wird.

Hypertonie:

• Anfangsdosis: 2,5 mg täglich; 1,25 mg bei erhöhtem Renin-Angiotensin-Aldosteron-System.
• Erhaltungsdosis: Maximal 10 mg täglich.

Kardiovaskuläre Prävention:

• Anfangsdosis: 2,5 mg täglich.
• Erhaltungsdosis: Schrittweise Steigerung bis 10 mg täglich.

Symptomatische Herzinsuffizienz:

• Anfangsdosis: 1,25 mg täglich für diuretika-behandelte Patienten.
• Erhaltungsdosis: Bis 10 mg täglich, idealerweise aufgeteilt in zwei Dosen.

Sekundäre Prävention nach akutem Myokardinfarkt:

• Anfangsdosis: 2,5 mg zweimal täglich, bei Unverträglichkeit 1,25 mg zweimal täglich.
• Erhaltungsdosis: Bis 5 mg zweimal täglich

Nebenwirkungen

Bei bestimmungsgemäßer Anwendung und bei niedriger Dosierung gelten ACE-Hemmer wie das Ramipril als gut verträglich. Die meisten unerwünschten Arzneimittelwirkungen werden mit einem verlangsamten Abbau und einer Anreicherung von Bradykinin in Verbindung gebracht. Dieses kann den für ACE-Hemmer typischen trockenen Reizhusten verursachen.

Weiterhin wird von Infektionen der Atemwege, Magen-Darm-Beschwerden, Nierenfunktionsstörungen, Hautausschlag, Schwindel, Geschmacksstörungen, Kopfschmerzen und Müdigkeit berichtet. In seltenen Fällen (Häufigkeit 0,1-0,2 %) kann ein angioneurotisches Ödem auftreten.

Wechselwirkungen

• Ramipril sollte nicht mit AT1-Rezeptor-Antagonisten oder dem direkten Renin-Inhibitor Aliskiren kombiniert werden, da hierdurch das Auftreten einer Hyperkaliämie, eines Blutdruckabfalls und einer Abnahme der Nierenfunktion begünstigt wird.
• Nicht steroidale Antirheumatika wie z. B. Ibuprofen, Diclofenac, Acetylsalicylsäure und Naproxen können die blutdrucksenkende Wirkung des Ramiprils vermindern. Eine Blutdruckkontrolle sollte deshalb bei gleichzeitiger Gabe regelmäßig stattfinden.
• Spironolacton, Amilorid und Triamteren können in Kombination mit Ramipril zu einer Erhöhung des Kaliumspiegels führen.
• Wird Ramipril mit Immunsuppressiva, Allopurinol, Glucocorticoiden oder Procainamid kombiniert, steigt das Risiko für Blutbildveränderungen. Sind diese Kombinationen unumgänglich, sollten regelmäßig Blutbildkontrollen durchgeführt werden.
• Da Ramipril das Auftreten allergischer Reaktionen begünstigen kann, sollte während der Einnahme keine Hyposensibilisierung (Immuntherapie) durchgeführt werden.
• Ramipril kann die Ausscheidung von Lithium verzögern, weshalb es bei gleichzeitiger Anwendung zu starken Nebenwirkungen durch erhöhte Plasmaspiegel kommen kann.
• Bei gleichzeitiger Anwendung von Ramipril mit oralen Antidiabetika oder Insulin sollten aufgrund einer verstärkten blutzuckersenkenden Wirkung regelmäßig Blutzucker-Kontrollen durchgeführt werden.

Kontraindikationen

Schwangerschaft und eine Anamnese mit angioneurotischem Ödem stellen Kontraindikationen für die Anwendung von Ramipril dar.

Schwangerschaft

Ramipril wird im ersten Schwangerschaftstrimester nicht empfohlen und ist im zweiten und dritten Schwangerschaftstrimester kontraindiziert, da es bekannt ist, dass eine Therapie mit ACE-Hemmern während des zweiten und dritten Schwangerschaftstrimesters sowohl fetotoxische Effekte (verminderte Nierenfunktion, Oligohydramnion, verzögerte Schädelossifikation) als auch neonatal-toxische Effekte (Nierenversagen, Hypotonie, Hyperkaliämie) hat. Im Falle einer Exposition mit ACE-Hemmern ab dem zweiten Schwangerschaftstrimester werden Ultraschalluntersuchungen der Nierenfunktion und des Schädels empfohlen. Neugeborene, deren Mütter ACE-Hemmer eingenommen haben, sollten häufig wiederholt auf Hypotonie, Oligurie und Hyperkaliämie untersucht werden.

Für das erste Schwangerschaftstrimester liegen keine endgültigen epidemiologischen Daten hinsichtlich eines teratogenen Risikos nach Anwendung von ACE-Hemmern vor. Da ein geringfügig erhöhtes Risiko jedoch nicht ausgeschlossen werden kann, sollten Patientinnen, die planen, schwanger zu werden, auf eine alternative antihypertensive Therapie umgestellt werden. Wird eine Schwangerschaft festgestellt, ist eine Behandlung mit ACE-Hemmern unverzüglich zu beenden und, falls erforderlich, eine alternative Therapie zu beginnen.

Stillzeit

Da ungenügende Erkenntnisse zur Anwendung von Ramipril in der Stillzeit vorliegen, wird die Einnahme von Ramipril während der Stillzeit nicht empfohlen. Eine alternative antihypertensive Therapie mit einem besser geeigneten Sicherheitsprofil bei Anwendung in der Stillzeit ist vorzuziehen.

Verkehrstüchtigkeit

Einige Nebenwirkungen (z. B. Symptome eines niedrigen Blutdrucks wie Schwindel) können die Konzentrations- und Reaktionsfähigkeit einschränken und stellen somit in Situationen, in denen diese Fähigkeiten von besonderer Bedeutung sind (z. B. Führen eines Fahrzeugs oder Bedienen von Maschinen), ein Risiko dar. Dies gilt insbesondere zu Beginn der Behandlung oder bei einem Wechsel des Präparats. Das Führen eines Fahrzeugs oder das Bedienen von Maschinen ist deshalb für mehrere Stunden nach der ersten Dosis oder Dosiserhöhungen nicht ratsam.

Anwendungshinweise

Folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Anwendung von Ramipril zu beachten:

• Schwangerschaft: ACE-Hemmer wie Ramipril sollten nicht während der Schwangerschaft eingenommen werden. Bei Schwangerschaftswunsch oder festgestellter Schwangerschaft ist auf eine alternative Behandlung umzusteigen.
• Hohes Hypotonierisiko: Bei Patienten mit erhöhter Aktivität des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems besteht ein erhöhtes Risiko für starken Blutdruckabfall und Verschlechterung der Nierenfunktion, besonders bei Ersteinnahme zusammen mit Diuretika.
• Duale Blockade des RAAS: Die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern mit Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten oder Aliskiren wird aufgrund erhöhter Risiken für Hypotonie, Hyperkaliämie und Nierenfunktionsabnahme nicht empfohlen.
• Operationen: Vor chirurgischen Eingriffen wird empfohlen, Ramipril möglichst einen Tag vorher abzusetzen.
• Nierenfunktionskontrolle: Die Nierenfunktion sollte regelmäßig überwacht werden, besonders bei Patienten mit Niereninsuffizienz oder Herzinsuffizienz.
• Überempfindlichkeit/Angioödem: Bei Auftreten von Angioödem ist Ramipril sofort abzusetzen und eine Notfallbehandlung einzuleiten.
• Serumkalium: Die Kontrolle des Serumkaliums ist wichtig, da ACE-Hemmer eine Hyperkaliämie verursachen können, besonders bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder bei gleichzeitiger Einnahme von kaliumsparenden Medikamenten.
• Hyponatriämie: Regelmäßige Kontrolle der Serumnatriumspiegel ist bei Risikopatienten für Hyponatriämie empfohlen.
• Neutropenie/Agranulozytose: Selten auftretende Neutropenie/Agranulozytose erfordert eine regelmäßige Überwachung der Leukozytenwerte.
• Ethnische Unterschiede: Bei Patienten mit schwarzer Hautfarbe können ACE-Hemmer weniger effektiv sein und ein höheres Risiko für Angioödeme bestehen.
• Husten: Ein durch ACE-Hemmer induzierter Husten sollte in der Differentialdiagnose des Hustens berücksichtigt werden.

Alternativen

Zur Klasse der ACE-Inhibitoren zählen neben Ramipril auch Captopril, Enalapril, Lisinopril, Perindopril und Zofenopril.