Aciclovir

Anwendung

Aciclovir wird zur Behandlung oder Vorbeugung von Infektionen mit folgenden Viren angewendet:

• Herpes-simplex-Virus Typ 1 und 2
• Varizella-Zoster-Virus.

Diese Erreger verursachen Herpes genitalis, Herpes labialis, Herpes simplex Enzephalitis, Herpes simplex Keratitis, Herpes zoster, Zoster ophthalmicus und Windpocken.

Je nach Indikation gibt es Aciclovir in verschiedenen Darreichungsformen: als Lippencreme, Creme, Filmtablette, Infusion, Injektion, Augensalbe oder Suspension. Als Infusion kommt Aciclovir vor allem dann zum Einsatz, wenn aufgrund einer geschwächten Immunabwehr mit einem schweren Krankheitsverlauf zu rechnen ist. Auch Neugeborene und Kleinkinder können mit Aciclovir behandelt werden.

Wirkmechanismus

Aciclovir ist ein synthetisches Nukleosidanalogon mit antiviraler Wirkung gegen Herpes-simplex-Viren und Varicella-Zoster-Viren. Die Substanz liegt zunächst pharmakologisch weitgehend inaktiv vor und wird bevorzugt in virusinfizierten Zellen aktiviert. Grundlage dieser Selektivität ist die virale Thymidinkinase, die von HSV- und VZV-infizierten Zellen gebildet wird.

Nach dem Eintritt in infizierte Zellen wird Aciclovir durch die virale Thymidinkinase zunächst zu Aciclovir-Monophosphat phosphoryliert. Anschließend erfolgt durch zelluläre Enzyme die weitere Umwandlung zu Aciclovir-Diphosphat und schließlich zu Aciclovir-Triphosphat. Aciclovir-Triphosphat stellt die eigentliche antivirale Wirkform dar.

Aciclovir-Triphosphat hemmt selektiv die virale DNA-Polymerase. Die Affinität zur viralen DNA-Polymerase ist deutlich höher als zur zellulären DNA-Polymerase, wodurch die Virusreplikation gezielt gehemmt wird. Zusätzlich wird Aciclovir-Triphosphat als falscher Baustein in die virale DNA eingebaut. Da die Substanz keine für die weitere Kettenverlängerung erforderliche Struktur besitzt, kommt es zum Abbruch der DNA-Synthese.

Durch diese Hemmung der viralen DNA-Replikation wird die Vermehrung von Herpes-simplex- und Varicella-Zoster-Viren unterdrückt. Nicht infizierte Zellen werden vergleichsweise wenig beeinflusst, da dort die virale Thymidinkinase fehlt und Aciclovir daher nur in geringem Umfang aktiviert wird.

Pharmakokinetik

Resorption

• Aciclovir wird nach oraler Gabe nur teilweise aus dem Gastrointestinaltrakt aufgenommen.
• Nach wiederholter oraler Anwendung von 200 mg, 400 mg oder 800 mg fünfmal täglich werden maximale Plasmakonzentrationen im Steady State nach etwa 1,5 Stunden erreicht.
• Die mittleren Plasmaspitzenwerte betragen etwa 3,02 µmol/l nach 200 mg, 5,21 µmol/l nach 400 mg und 8,16 µmol/l nach 800 mg.
• 24 Stunden nach Absetzen oral angewendeter Aciclovir-Tabletten ist Aciclovir im Körper nicht mehr nachweisbar.

Verteilung

• Die Kinetik von Aciclovir verläuft biexponentiell. Dies weist darauf hin, dass Aciclovir in relevante Gewebe und Organe übertritt und daraus verzögert wieder freigesetzt wird.
• Das Verteilungsvolumen im Steady State beträgt bei Erwachsenen etwa 50 l/1,73 m².
• Die Plasmaproteinbindung ist gering und liegt zwischen 9 und 33 %.
• Aciclovir reichert sich unter anderem in Speichel, Vaginalsekret und Vesikelflüssigkeit von Herpesläsionen an.
• Im Liquor werden etwa 50 % der entsprechenden Serumkonzentrationen erreicht.

Metabolismus

• Aciclovir wird nur in begrenztem Umfang metabolisiert.
• Bei nierengesunden Patienten werden etwa 10 bis 15 % der Substanz als Metabolit 9-Carboxymethoxymethylguanin renal ausgeschieden.

Elimination

• Aciclovir wird überwiegend über die Niere eliminiert. Bei nierengesunden Patienten werden etwa 62 bis 91 % unverändert renal ausgeschieden.
• Die renale Ausscheidung erfolgt sowohl durch glomeruläre Filtration als auch durch tubuläre Sekretion.
• Die Plasmahalbwertszeit beträgt bei Erwachsenen etwa 2,9 Stunden, bei Neugeborenen und Säuglingen bis 3 Monate etwa 4,1 Stunden.
• Eine biliäre oder fäkale Ausscheidung von Aciclovir und seinen Metaboliten findet praktisch nicht statt.
• Bei chronischer Niereninsuffizienz verlängert sich die mittlere Plasmahalbwertszeit auf etwa 19,5 Stunden. Während der Hämodialyse beträgt sie etwa 5,7 Stunden, wobei die Aciclovir-Plasmaspiegel um etwa 60 % abfallen.
• Bei eingeschränkter Nierenfunktion besteht eine Kumulationsgefahr. Daher ist insbesondere bei niedriger Kreatinin-Clearance eine Dosisanpassung erforderlich.

Dosierung

Es ist wichtig, dass mit einer Aciclovir-Behandlung so früh wie möglich begonnen wird. Der Wirkstoff muss vergleichsweise häufig verabreicht werden, damit die Therapie Erfolg hat. Grundsätzlich sollte während der Behandlung auf eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme geachtet werden. Je nach Darreichungsform werden unterschiedliche Dosierungen empfohlen.

Creme

Aciclovir-Creme gegen Herpes labialis wird fünfmal täglich alle vier Stunden dünn auf die infizierten Hautareale aufgetragen.

Tabletten

Erwachsene sollten bei einer Herpes-simplex-Infektion fünfmal täglich eine Tablette mit 200 mg Aciclovir einnehmen – empfohlen wird ein Einnahmeabstand von vier Stunden. Bei Herpes zoster gilt eine Dosis von 800 mg alle vier Stunden als wirksam.

Infusionslösung

Eine Infusionslösung aus beispielsweise 25 mg/ml Konzentrat ist durch langsame Infusion intravenös binnen einer Stunde alle acht Stunden zu verabreichen. Die Behandlung sollte je nach Indikation 5 bis 21 Tage dauern. Die Dosierung zur Behandlung von Kindern sollte anhand des Körpergewichts berechnet werden (z. B. 20 mg/kg Körpergewicht alle 4 Stunden). Bei Beeinträchtigung der Nierenfunktion ist besonders bei Infusionen Vorsicht geboten.

Dosierung bei bestimmten Patientengruppen

Bei besonderen Patientengruppen muss die Dosierung von Aciclovir abhängig von der Darreichungsform möglicherweise angepasst werden:

• Bei älteren Patienten muss die Möglichkeit einer Störung der Nierenfunktion in Betracht gezogen werden. Hier ist eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr während der Therapie besonders wichtig.
• Bei Kindern mit Nierenfunktionsstörung ist die Dosis dem Grad der Störung anzupassen.
• Bei adipösen Patienten sollte die Dosierung nicht anhand des tatsächlichen Körpergewichts, sondern anhand des Idealgewichts erfolgen. Wird Aciclovir bei intravenöser Anwendung auf Basis des tatsächlichen Körpergewichts dosiert, können erhöhte Plasmakonzentrationen auftreten. Daher sollte insbesondere bei adipösen Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder höherem Lebensalter eine Dosisreduktion erwogen werden. 

Nebenwirkungen

Zu den häufigsten Nebenwirkungen unter einer Aciclovir-Therapie zählen Kopfschmerzen, Schwindel und Verdauungsstörungen, auch Hautreaktionen können auftreten. Folgenden Nebenwirkungen können während der Therapie auftreten – je nach Darreichungsform möglicherweise mit unterschiedlicher Häufigkeit:

Häufig:

• Schwindel
• Kopfschmerzen
• Übelkeit
• Erbrechen
• Durchfall
• Abdominalschmerzen
• Juckreiz
• Hautausschlag
• Pruritus
• Phlebitis.

Gelegentlich:

• Urtikaria
• diffuser Haarausfall
• Müdigkeit
• Fieber
• Brennen oder Stechen an den behandelten Hautarealen
• Abschuppung der Haut
• Anämie
• Thrombozytopenie
• Leukopenie.

Selten:

• anaphylaktische Reaktionen
• Dyspnoe
• vorübergehende Bilirubin- und Leberenzym-Anstiege
• Angioödem
• Anstieg von Serumharnstoff und Kreatinin
• Erythem
• Kontaktdermatitis.

Sehr selten:

• Anämie
• Leukopenie
• Thrombozytopenie
• Neutropenie
• Dyspnoe
• Diarrhoe
• Bauchschmerzen
• körperliche Unruhe
• Verwirrtheitszustände
• Tremor
• Ataxie
• Dysarthrie
• Halluzinationen
• Symptome von Psychosen
• Krampfanfälle
• Kopfschmerzen
• Schwindel
• Schläfrigkeit
• Müdigkeit
• Fieber
• lokale Entzündungsreaktionen
• Anaphylaxie
• Enzephalopathie
• Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma
• Hepatitis
• Gelbsucht
• Nierenfunktionsstörungen
• akutes Nierenversagen
• Nierenschmerzen
• Angioödem.

Wechselwirkungen

Folgende Wechselwirkungen sind bei der Anwendung von Aciclovir zu beachten:

• Renale tubuläre Sekretion: Aciclovir wird überwiegend unverändert über die Niere durch aktive tubuläre Sekretion ausgeschieden. Arzneimittel, die denselben Ausscheidungsweg nutzen, können die Plasmakonzentration von Aciclovir erhöhen.
• Cimetidin und Probenecid: Cimetidin und Probenecid können die AUC von Aciclovir erhöhen und dessen renale Clearance vermindern. Aufgrund der großen therapeutischen Breite von Aciclovir ist in der Regel keine Dosisanpassung erforderlich.
• Mycophenolatmofetil: Bei gleichzeitiger Anwendung wurden erhöhte AUC-Werte von Aciclovir sowie des inaktiven Metaboliten von Mycophenolatmofetil beobachtet. Eine Dosisanpassung ist wegen der therapeutischen Breite von Aciclovir normalerweise nicht notwendig.
• Theophyllin: Eine experimentelle Studie weist darauf hin, dass Aciclovir die AUC von Theophyllin erhöhen kann. Bei gleichzeitiger Anwendung wird eine Kontrolle der Theophyllin-Plasmakonzentrationen empfohlen.

Kontraindikation

Medikamente mit Aciclovir dürfen nicht eingenommen werden, bei Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder Bestandteilen des zu verabreichenden Arzneimittels.

Schwangerschaft

Hinweise darauf, dass Aciclovir die Fertilität beeinträchtigt, liegen nicht vor. Die Anwendung in der Schwangerschaft sollte nur erfolgen, wenn der zu erwartende Nutzen das Risiko überwiegt.

Stillzeit

Der Wirkstoff aus Aciclovir-Creme geht in die Muttermilch über, wobei die darin gemessene Dosis aber vernachlässigbar war. Nach einer Infusion mit Aciclovir ist beim Stillen Vorsicht geboten. Erfolgt die Therapie in Form von Tabletten, sollte währenddessen nicht gestillt werden.

Verkehrstüchtigkeit

Studien, welche die Fähigkeit zur Teilnahme am Straßenverkehr oder dem Bedienen von Maschinen unter Aciclovir-Therapie untersucht hätten, gibt es nicht. Bisher sind keine Auswirkungen des Wirkstoffs darauf bekannt geworden.

Weitere Details zu diesem Wirkstoff können Sie der jeweiligen Fachinformation entnehmen.

Anwendungshinweise

Folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Anwendung von Aciclovir zu beachten:

• Flüssigkeitszufuhr: Bei intravenöser Anwendung oder hoch dosierter oraler Therapie ist auf eine ausreichende Hydratation zu achten, um das Risiko renaler Nebenwirkungen zu verringern.
• Nephrotoxische Begleitmedikation: Bei gleichzeitiger Anwendung mit anderen potenziell nierenschädigenden Arzneimitteln ist das Risiko für Nierenfunktionsstörungen erhöht.
• Eingeschränkte Nierenfunktion: Da Aciclovir überwiegend renal eliminiert wird, muss die Dosis bei eingeschränkter Nierenfunktion angepasst werden. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz oder Anurie liegen für die prophylaktische Anwendung keine ausreichenden Angaben vor. Eine Anwendung sollte daher vermieden werden.
• Ältere Patienten: Bei älteren Patienten ist häufiger mit einer verminderten Nierenfunktion zu rechnen. Daher soll geprüft werden, ob eine Dosisreduktion erforderlich ist.
• Neurologische Nebenwirkungen: Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion und ältere Patienten haben ein erhöhtes Risiko für neurologische Nebenwirkungen. Sie sollen entsprechend überwacht werden. Die berichteten Reaktionen waren nach Absetzen von Aciclovir in der Regel reversibel.
• Resistenzentwicklung: Bei stark immunsupprimierten Patienten kann eine längere oder wiederholte Behandlung zur Selektion von Virusstämmen mit verminderter Empfindlichkeit führen. In solchen Fällen kann das Ansprechen auf Aciclovir reduziert sein.

Alternativen

Je nach Indikationsgebiet und patientenindividuellen Gegebenheiten kommen weitere Nukleosidanaloga als Alternative in Frage:

• Valaciclovir
• Famciclovir
• Brivudin