Chronische, nicht krebsbedingte Wirbelsäulenschmerzen (>3 Monate) sind weltweit eine erhebliche Belastung. Interventionelle Verfahren sind insbesondere in Nordamerika verbreitet; ihre Wirksamkeit ist jedoch umstritten, und es gibt widersprüchliche Leitlinien. Eine Netzwerk-Metaanalyse (NMA) untersuchte nun 81 randomisierte Studien mit 7.977 Patienten und verglich verschiedene Interventionen mit Scheinbehandlungen, anderen Interventionen oder Standardtherapie.
Die Studien verglichen verschiedene interventionelle Verfahren mit Scheinbehandlungen, anderen Interventionen oder der üblichen Behandlung (z. B. Physiotherapie, nichtsteroidale Antirheumatika). Die primären Endpunkte waren Schmerzintensität und körperliche Funktionsfähigkeit. Die Evidenzsicherheit wurde mittels der GRADE-Skala (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) bewertet.
Interventionen können nicht überzeugen
In der NMA wurde zwischen axialen (die Wirbelsäule selbst betreffenden) und radikulären (von den Nervenwurzeln ausgehenden) Schmerzen unterschieden.
Für chronische axiale Schmerzen ergab sich folgendes Bild:
- Epidurale Injektionen von Lokalanästhetika mit oder ohne Steroide sowie gelenkgerichtete Steroidinjektionen führten wahrscheinlich zu keiner relevanten Schmerzlinderung im Vergleich zu Scheinbehandlungen (moderate Evidenzsicherheit).
- Intramuskuläre Injektionen von Lokalanästhetika, epidurale Steroidinjektionen und gelenkgerichtete Injektionen von Lokalanästhetika mit oder ohne Steroide zeigten möglicherweise ebenfalls keine relevante Schmerzlinderung (niedrige Evidenzsicherheit).
- Intramuskuläre Injektionen von Lokalanästhetika mit Steroiden könnten die Schmerzen sogar verstärken (niedrige Evidenzsicherheit).
- Die Evidenz für die Radiofrequenzablation von Gelenknerven war sehr niedrig.
Für die körperliche Funktionsfähigkeit bei chronischen axialen Schmerzen zeigte sich, dass gelenkgerichtete Injektionen von Lokalanästhetika mit oder ohne Steroide sowie intramuskuläre Injektionen von Lokalanästhetika mit Steroiden wahrscheinlich keine relevante Verbesserung bewirken (moderate Evidenzsicherheit). Gelenkgerichtete Injektionen von Lokalanästhetika oder Radiofrequenzablation könnten möglicherweise zu keiner Verbesserung führen (niedrige Evidenzsicherheit).
Bei chronischen radikulären Schmerzen ergab die Analyse:
- Epidurale Injektionen von Lokalanästhetika mit Steroiden und die Radiofrequenztherapie des Spinalganglions führten wahrscheinlich zu keiner relevanten Schmerzlinderung im Vergleich zu Scheinbehandlungen (moderate Evidenzsicherheit).
- Epidurale Injektionen von Steroiden oder Lokalanästhetika allein könnten möglicherweise keine relevante Schmerzlinderung bewirken (niedrige Evidenzsicherheit).
Bezüglich der körperlichen Funktionsfähigkeit bei chronischen radikulären Schmerzen zeigte sich, dass die Radiofrequenztherapie des Spinalganglions sowie epidurale Injektionen von Lokalanästhetika mit oder ohne Steroide wahrscheinlich keine relevante Verbesserung bewirken (moderate Evidenzsicherheit).
Interventionen bei chronischen Wirbelsäulenschmerzen fragwürdig
Die Ergebnisse dieser umfassenden NMA stellen die gängige Praxis der interventionellen Schmerztherapie bei chronischen Wirbelsäulenschmerzen infrage. Die Autoren betonen, dass invasive Verfahren mit großen unspezifischen Effekten (Placeboeffekten) verbunden sind. Daher sind randomisierte, verblindete Studien mit Scheinbehandlungen essenziell, um die spezifische Wirksamkeit zu beurteilen.
Die Studie weist auch auf Limitationen hin, wie die begrenzte direkte Evidenz für einige Vergleiche, die fehlende Netzwerkbildung für einige patientenrelevante Endpunkte (z.B. psychische Funktion, Schlafqualität) und die unzureichende Datenlage zu bestimmten Subgruppen (z.B. Patienten mit vorangegangener Wirbelsäulenoperation).
Neue Empfehlungen zu den Interventionen
Parallel zur Netzwerk-Metaanalyse hat ein internationales Gremium evidenzbasierte Empfehlungen entwickelt.
Die Autoren sprachen starke Empfehlungen gegen die folgenden Verfahren bei Patienten mit chronischen axialen Wirbelsäulenschmerzen aus:
- Radiofrequenzablation der Facettengelenke mit oder ohne gelenkgerichtete Injektion von Lokalanästhetika und Steroiden
- Epidurale Injektion von Lokalanästhetika, Steroiden oder deren Kombination
- Gelenkgerichtete Injektion von Lokalanästhetika, Steroiden oder deren Kombination
- Intramuskuläre Injektion von Lokalanästhetika mit oder ohne Steroide
Bei Menschen mit chronischen radikulären Wirbelsäulenschmerzen wurden starke Empfehlungen gegen folgende Verfahren ausgesprochen:
- Radiofrequenztherapie des Spinalganglions mit oder ohne epidurale Injektion von Lokalanästhetika oder Lokalanästhetika plus Steroiden
- Epidurale Injektion von Lokalanästhetika, Steroiden oder deren Kombination
Dabei gab es keine Empfehlung, die sich für eine der untersuchten Interventionen aussprach.
Anwendung der Empfehlungen
Diese Empfehlungen gelten für Menschen mit chronischen Wirbelsäulenschmerzen, die nicht mit Krebs oder entzündlichen Arthropathien assoziiert sind. Sie gelten nicht für die Behandlung akuter Wirbelsäulenschmerzen.
Die Autoren weisen darauf hin, dass zwar keine hohe Evidenzsicherheit für einen relevanten Nutzen irgendeiner Intervention gefunden wurde, jedoch alle interventionellen Verfahren, die durch moderate oder niedrige Evidenz gestützt wurden, im Vergleich zu Scheinbehandlungen kaum oder keine Schmerzlinderung zeigten.
Die Autoren betonen, dass weitere Forschung notwendig ist, insbesondere um mögliche Unterschiede in der Wirksamkeit der Verfahren bei verschiedenen Subtypen von chronischen Wirbelsäulenschmerzen zu untersuchen. Zudem sollten die Auswirkungen der Interventionen auf bisher wenig berücksichtigte, patientenrelevante Endpunkte – wie zum Beispiel Opioidkonsum, Arbeitsfähigkeit und Schlafqualität – genauer untersucht werden.
Das Gremium kam zu dem Schluss, dass sich fast alle informierten Patienten gegen interventionelle Verfahren entscheiden würden, da diese mit Belastungen verbunden sind und unerwünschte Ereignisse verursachen können. Zu beachten ist außerdem, dass die Verfahren in der Regel wiederholt werden müssen, falls überhaupt ein Effekt eintritt.
