Auf der KoPra 2026 diskutierten Prof. Thomas Dirschka und Prof. Julia Welzel die Rolle der Histologie im Vergleich zu nichtinvasiven Bildgebungsverfahren in der dermatologischen Onkologie. Im Mittelpunkt stand die Frage, ob die histologische Probeexzision weiterhin der unverzichtbare Referenzstandard ist oder ob moderne Bildgebung in ausgewählten Situationen ergänzende Informationen liefern kann.
Histologie als Referenzstandard
Einigkeit bestand darin, dass die Histologie weiterhin der diagnostische Referenzstandard bleibt. Sie ist ein etabliertes, hochstandardisiertes Verfahren mit hoher zellulärer Auflösung und breiter Evidenzbasis. Mithilfe histologischer Färbungen sowie immunhistochemischer und molekulargenetischer Analysen ist eine differenzierte Tumorcharakterisierung einschließlich Mitosezählung, exaktem Grading und stadienrelevanter Parameter möglich.
Gleichzeitig wurden strukturelle Limitationen benannt. Die Probeexzision ist invasiv und liefert eine zweidimensionale ex-vivo-Momentaufnahme. Serielle Verlaufsbeobachtungen sind nur eingeschränkt möglich. Insbesondere bei aktinischen Keratosen mit Feldkanzerisierung oder unter topischer Therapie besteht Bedarf an wiederholbaren Kontrollen, die sich histologisch nur begrenzt realisieren lassen. Auch die quantitative Verlaufsbeurteilung bleibt limitiert.
Methodisches Spektrum der nichtinvasiven Bildgebung
Als ergänzende Verfahren wurden die in-vivo- und ex-vivo-konfokale Lasermikroskopie, die Dynamic Optical Coherence Tomography (D-OCT) sowie die Line-Field Optical Coherence Tomography (LC-OCT) vorgestellt. Im Fokus stand die in-vivo-LC-OCT, teilweise in Kombination mit künstlicher Intelligenz.
LC-OCT ermöglicht eine hochauflösende Echtzeitdarstellung der Epidermis und der oberen Dermis. Die Eindringtiefe liegt bei etwa 400 bis 500 µm. Tiefer liegende Tumoranteile oder subkutane Strukturen können damit jedoch nicht sicher erfasst werden. Dies stellt insbesondere bei nodulären oder infiltrativen Tumoren eine wesentliche methodische Einschränkung dar.
Für die Unterstützung der Basalzellkarzinom-Diagnostik ist ein KI-System mit CE-Kennzeichnung verfügbar. In der präsentierten Studie wurde eine hohe diagnostische Leistungsfähigkeit mit einer Area under the Curve von 98,8 % berichtet. Darüber hinaus wurden KI-gestützte Ansätze zur Quantifizierung von Atypien und zur Scorebestimmung bei aktinischen Keratosen vorgestellt, die eine objektivere Verlaufsbeurteilung ermöglichen sollen.
Monitoring und Charakterisierung suspekter Läsionen
Nichtinvasive Verfahren liefern unmittelbare Ergebnisse und erlauben wiederholte Untersuchungen im Therapieverlauf. Auch klinisch schwer einzuordnende Läsionen können weiter charakterisiert werden. Ein Monitoring unter topischer Therapie bei superfiziellen Basalzellkarzinomen, Morbus Bowen oder aktinischen Keratosen ist möglich.
Ein weiteres Anwendungsgebiet ist die präoperative Abschätzung lateraler Tumorränder. In Fallbeispielen konnte gezeigt werden, dass mithilfe von LC-OCT und digitaler Dermatoskopie Randareale markiert werden konnten. Die anschließende Histologie bestätigte in dem dargestellten Fall ein R0-Ergebnis.
Anwenderabhängigkeit und technische Limitationen
Die nichtinvasive Bildgebung ist anwenderabhängig. Erfahrung in Bildakquisition und -interpretation ist erforderlich. In anatomisch anspruchsvollen oder konvexen Arealen wie Nase, Helix oder Augenlidern ist die Handhabung des LC-OCT-Handstücks technisch anspruchsvoll. Die Beurteilung von Tumorrändern, insbesondere bei Basalzellkarzinomen, kann zeitaufwendig sein.
Auch die Kooperation des Patienten beeinflusst die Untersuchungsqualität. Bewegungsartefakte, ausgeprägte Hyperkeratosen mit Signalabschwächung sowie Ulzerationen, Blutauflagerungen, Krusten oder entzündliche Veränderungen können die Beurteilbarkeit einschränken.
Diskrepanzen zwischen KI und Histologie
Diagnostisch bleibt die LC-OCT ein Zusatzverfahren. Immunhistochemische oder molekulargenetische Analysen, Mitosezählungen oder ein exaktes Grading sind damit nicht möglich. Die CE-Kennzeichnung bezieht sich derzeit ausschließlich auf die Unterstützung der Basalzellkarzinom-Diagnostik.
Auch KI-Systeme sind nicht fehlerfrei. Vorgestellt wurden Diskrepanzen zwischen KI-Vorhersage und histologischer Diagnose, etwa eine Fehlklassifikation einer Talgdrüsenhyperplasie. In einem weiteren Fall wurde ein klinisch unauffälliger Nodus mit Teleangiektasien von der KI als Basalzellkarzinom klassifiziert, während die histologische Untersuchung eine abweichende Diagnose ergab. Solche Beispiele unterstreichen die Notwendigkeit der histologischen Sicherung bei klinisch suspekten Läsionen.
Komplementäre Verfahren in der klinischen Praxis
Die Diskussion machte deutlich, dass es sich nicht um ein Entweder-oder handelt. Für definitive Diagnosen, Staging und molekulare Charakterisierung bleibt die Histologie unverzichtbar. Nichtinvasive Bildgebung, insbesondere LC-OCT mit KI-Unterstützung, kann jedoch ergänzende Informationen für die klinische Entscheidungsfindung, das Therapiemonitoring und die präoperative Planung liefern.
Voraussetzung ist eine sorgfältige Indikationsstellung unter Berücksichtigung der methodischen Grenzen, insbesondere der limitierten Eindringtiefe und der Anwenderabhängigkeit. In spezialisierten Zentren kann die Bildgebung die histologische Sicherung nicht ersetzen, in ausgewählten Situationen jedoch sinnvoll ergänzen.
