Basalzellkarzinom

Definition

Das Basalzellkarzinom ist ein maligner Hauttumor, der lokal infiltrierend und destruierend wächst. Im Gegensatz zu anderen Tumoren metastasiert er mit 0,0028-0,55% nur äußerst selten.

Es werden u.a. folgende Formen unterschieden:

• Noduläres Basalzellkarzinom
• Superfizielles Basalzellkarzinom
• Sklerodermiformes Basalzellkarzinom
• Pigmentiertes Basalzellkarzinom
• Ulzeriertes Basalzellkarzinom (=Ulcus rodens)
• Destruierendes Basalzellkarzinom (=Ulcus terebrans)

Die häufigste Form ist die ulzero-noduläre Form mit 60-80% aller Basalzellkarzinome.

Epidemiologie

Das Basalzellkarzinom ist der häufigste maligne Tumor in Mitteleuropa. Die Inzidenz in Deutschland liegt bei mindestens 200 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner und Jahr. Für die kommenden Jahre wird die Inzidenz wahrscheinlich weiter ansteigen. Die Lebenszeitprävalenz wird aktuell für Zentral- und Nordeuropa auf über 10% geschätzt. Männer sind von der Erkrankung etwas häufiger betroffen. Sie erkranken mit durchschnittlich 73 Jahren und Frauen mit 71 Jahren. Eine Tendenz zu einem früheren Erkrankungsbeginn wird in den letzten Jahren zunehmend beobachtet.

Ursachen

Die wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung eines Basalzellkarzinoms stellen intensive UV-Strahlungsbelastung sowie eine genetische Disposition (Hauttyp I und II nach Fitzpatrick, männliches Geschlecht und bestimmte genetische Syndrome wie z. B. Gorlin-Goltz-Syndrom) dar.

Interessant ist, dass neben der chronischen UV-Exposition insbesondere intermittierende hohe Expositionsspitzen (Sonnenbrand, v. a. in der Kindheit) das Risiko der Entwicklung eines Basalzellkarzinoms deutlich erhöhen. Eine weitere UV-Strahlungsquelle stellen Solarien dar.
Treten multiple Basalzellkarzinome vor dem 20. Lebensjahr auf, sollte an das Vorliegen eines genetischen Syndroms gedacht werden und dessen Ausschluss erfolgen.

Gorlin-Goltz-Syndrom

Das häufigste dieser Syndrome ist das Basalzellkarzinomsyndrom (Gorlin-Goltz-Syndrom).  Hierbei handelt es sich um eine autosomal dominant vererbte Multisystemerkrankung, die neben multiplen Basalzellkarzinomen u. a. auch Kieferzysten, Rippenanomalien und Verkalkungen der Falx cerebri aufweist. 5-10 % dieser Patienten entwickeln zudem bereits im Kindesalter Medulloblastome. Die Häufigkeit dieses Basalzellkarzinom-Syndroms beträgt 1 : 56.000. Weitere bekannte Syndrome sind Xeroderma pigmentosum und Albinismus.

Weitere Risikofaktoren

Weitere Risikofaktoren sind:

• Basalzellkarzinome in der Anamnese
• Chronische Arsenexposition
• Exposition gegenüber ionisierender Strahlung
• Langjährige medikamentöse Immunsuppression
• Narben
• Chronische Ulzerationen

Pathogenese

Im Zentrum der Basalzellkarzinom-Pathogenese steht die Aktivierung des Sonic Hedgehog-Signalwegs. Eine Mutation im Inhibitor Patched des Sonic Hedgehog-Signalwegs führt zu einer unkontrollierten Aktivierung von Smoothened. Daraus resultiert eine Apoptoseresistenz von Keratinozyten.

Weiterhin konnte gezeigt werden, dass durch UV-Strahlen ausgelöste Punktmutationen in p53, einem Tumorsuppressorgen, an der Entstehung von Basalzellkarzinomen beteiligt sind. Der Stellenwert weiterer Tumor-assoziierter Gene (z.B. MACN, ERBB2, STK 19 NRAS/KRAS/HRAS etc.)  ist aktuell unklar und Gegenstand aktueller Forschung.

Symptome

Das Basalzellkarzinom zeigt sich klinisch als hautfarbene oder rote bis rot-bräunliche Knötchen, Plaques oder Ulcera. Das klassische Basalzellkarzinom besitzt einen perlschnurartigen Saum, der von Teleangiektasien durchzogen ist und ein zentrales Ulcus aufweisen kann.

Basalzellkarzinome können pigmentiert und nicht-pigmentiert sein. Sie können ein narbenähnliches Aussehen annehmen (sklerodermiformes Basalzellkarzinom). Im fortgeschrittenen Stadium können Basalzellkarzinome in Erosionen und Ulzerationen übergehen und lokal benachbarte Strukturen infiltrieren und destruieren. Am häufigsten treten die Basalzellkarzinome im chronisch licht-exponierten Kopf-Halsbereich auf. Weitere häufige Lokalisationen sind der Rumpf und die Extremitäten.

Symptome der unterschiedlichen Basalzellkarzinom-Formen

Einige wichtige typische klinische Merkmale verschiedener Basalzellkarzinomtypen sind nachfolgend aufgeführt.

Ulzero-noduläre Form

• Perlmuttglanz
• Teleangiektasien
• Erhabener Randbereich
• Zentrale Ulzeration

Superfizielle Basalzellkarzinome

• Erythematöse Maculae oder Plaques
• Erosionen im Zentrum
• Leicht blutend

Sklerodermiformes Basalzellkarzinom

• Weißlich
• Atrophes Aussehen

Diagnostik

Nach erfolgter Anamnese sollte beim Verdacht auf das Vorliegen eines Basalzellkarzinoms eine Inspektion der Haut des Patienten erfolgen, welche den kompletten Körper einschließt. Die Diagnose eines Basalzellkarzinoms wird in der Regel klinisch gestellt. Das klinische Erscheinungsbild eines Basalzellkarzinoms ist jedoch vielfältig und erlaubt alleine keinen sicheren Rückschluss auf den histologischen Subtyp.

Die Risikoabschätzung des Basalzellkarzinoms erfolgt anhand diverser Kriterien:

• Histologischer Subtyp
• Größe
• Lokalisation
• Begrenzung
• Rezidivsituation
• stattgehabte Radiatio am Ort des Tumors

Dermatoskopie

Die Durchführung einer Dermatoskopie kann helfen, die Sicherheit der klinischen Diagnose eines Basalzellkarzinoms zu erhöhen. Zudem scheinen mit Hilfe der Dermatoskopie kleinere Basalzellkarzinome besser und früher detektiert werden zu können.

Hilfreich ist die Dermatoskopie  neben der Unterscheidung der Basalzell-Subtypen vor allem in der differentialdiagnostischen Abgrenzung zum Melanom, vor allem dem amelanotischen Melanom, aber auch zum Morbus Bowen und zum Plattenepithelkarzinom.

Konfokale Lasermikroskopie und optische Kohärenztomographie

Für die konfokale Lasermikroskopie und optische Kohärenztomographie wurden Kriterien definiert, welche typisch für ein Basalzellkarzinom sind. Die beiden diagnostischen Verfahren werden in der AWMF-Leitlinie als hilfreich in der Diagnostik des Basalzellkarzinoms eingestuft. Dies gilt auch für den Einsatz der Methode in der Verlaufskontrolle zur Überprüfung der Effekte topischer Therapie.

Bildgebung

Als bildgebendes Verfahren der ersten Wahl gilt die hochfrequente Sonographie. In speziellen Fragestellungen kann der Einsatz weiterführender bildgebender Diagnostik wie z. B. eine MRT- oder CT-Untersuchung sinnvoll sein. Dies ist zum Beispiel bei Verdacht auf eine Knocheninfiltration oder Orbitainfiltration der Fall.

Bei Verdacht auf eine Metastasierung eines Basalzellkarzinoms sollte eine Ausbreitungsdiagnostik erfolgen.

Histologische Untersuchung

Zur Sicherung der Diagnose „Basalzellkarzinom“ sollte eine histologische Untersuchung der Raumforderung erfolgen. Je nach Größe des Tumors sollte dies als Probebiopsie oder Exzisionsbiopsie erfolgen. Gemäß der AWMF-Leitlinie sollte bei der Untersuchung des Gewebes die mögliche Inhomogenität des Basalzellkarzinoms berücksichtigt werden und gegebenenfalls via Stufenschnitten erfolgen. Die größte Genauigkeit zur Detektion subklinischer Ausläufer, sowie der Erfassung des vertikalen Tumordurchmessers kann nur mittels lückenloser Randaufarbeitung erfolgen. Wichtig sind zudem die Erfassung des vertikalen Tumordurchmessers (Tumordicke) sowie die Angabe des Befalls von Resektionsrändern.

Risikostratifizierung

Die Einteilung nach TNM ist für das Basalzellkarzinom zwar möglich, aber meist nicht sinnvoll, da der N- und M-Status in mehr als 99% der Fälle negativ ist.

Ein Vorliegen der nachfolgenden Faktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines Rezidives:

• Lokalisation des Basalzellkarzinoms: Hier sind vor allem die sogenannte „H-Zone“, die u. a. die zentralen Gesichtsbereiche (Nase, Lippen, Augenlider), die Schläfe mit den Ohren, Genitale, Hände und Füße umfasst, als besonders rezidivrisikoreich eingestuft.
• Maximaler klinischer Tumordurchmesser: je höher der maximale klinische Tumordurchmesser ist, desto höher ist das Rezidivrisiko.
• Rezidivsituation: Liegt eine Rezidivsituation vor, ist das Risiko ein weiteres Lokalrezidiv zu entwickeln im Vergleich zu den Primärfällen erhöht.
• Tumor auf vorbestrahlter Haut (Radioderm): Patienten, bei denen in der Vergangenheit eine Radiatio durchgeführt wurde, haben ein höheres Rezidivrisiko, sofern sich das Basalzellkarzinom im vorbestrahlten Hautgebiet befindet.
• Histologischer Subtyp: Beim Vorliegen von bestimmten histologischen Subtypen ist die Wahrscheinlichkeit ein Lokalrezidiv zu entwickeln deutlich erhöht. Dies trifft vor allem auf das sklerodermiforme, infiltrative, metatypische und mikronoduläre Basalzellkarzinom zu.
• Vorhandensein eines perineuralen Wachstums.

Therapie

Die Auswahl der Therapie des Basalzellkarzinoms ist abhängig von der Lokalisation des Basalzellkarzinoms, der Tumorausdehnung sowie vom Alter und Allgemeinzustand des betroffenen Patienten. Als Therapie erster Wahl ist die vollständige chirurgische Entfernung des Basalzellkarzinoms anzustreben. Falls eine Operation nicht möglich ist, stehen verschiedene Therapiealternativen zur Verfügung. Diese sind der chirurgischen Exzision jedoch unterlegen. Ein weiterer Nachteil der nicht-chirurgischen Therapie ist die fehlende Möglichkeit der histologischen Untersuchung des Tumors und der Randbereichbeurteilung.

Operative Entfernung

Die vollständige operative Entfernung des Basalzellkarzinoms entfernt mit einer Wahrscheinlichkeit von 95% das Basalzellkarzinom sicher und vollständig entfernen. Die 5-Jahres Rezidivrate liegt bei 2-8%, so dass die vollständige operative Entfernung als die effektivste Therapie gilt und daher als Therapie der ersten Wahl durchgeführt werden sollte. Zu bedenken bei jeglicher Therapie ist, dass die Basalzellkarzinome sich meist asymmetrisch, mit schmalen teils langstreckigen Ausläufern in horizontaler Richtung ausbreiten.

Basalzellkarzinome mit niedrigem Rezidivrisiko

Bei Basalzellkarzinomen mit niedrigem Rezidivrisiko kann die operative Entfernung gemäß der aktuell gültigen Leitlinie als konventionelle Exzision mit einem Sicherheitsabstand von 3-5 mm durchgeführt werden.

Basalzellkarzinome mit hohem Rezidivrisiko

Bei Basalzellkarzinomen mit hohem Rezidivrisiko sollte hingegen eine mikroskopisch kontrollierte Exzision mit anschließender lückenloser Randschnittkontrolle erfolgen. Sollte dies nicht möglich sein, sollte der Sicherheitsabstand > 5mm betragen.

Radiatio

Bei lokal fortgeschrittenen Basalzellkarzinomen bei denen eine lokale in sano-Resektion nicht erreicht werden kann, eine inkomplette chirurgische Exzision (R1 oder R2 Status), und /oder Kontraindikationen gegen eine operative Entfernung des Basalzellkarzinoms vorliegen, kann eine Radiatio erwogen werden. Für Patienten, die an Erkrankungen leiden, bei denen eine erhöhte Strahlenempfindlichkeit der Haut vorliegt (z. B. Xeroderma pigmentosum) sollte diese Therapie nicht angewendet werden.

Externa

Als weitere Therapiealternative bei Vorliegen von Kontraindikationen gegenüber der Operation, können Externa wie Imiquimod-Creme eingesetzt werden. Dieses Medikament kommt insbesondere bei superfiziellen Basalzellkarzinomen in Niedrigrisiko-Lokalisationen in Frage. Ein weiteres Medikament welches bei superfiziellen Basalzellkarzinomen, bei denen Kontraindikationen für eine Operation vorliegen, genutzt werden kann, ist 5-Fluoruracil.

Photodynamische Therapie

Gemäß der aktuell gültigen Leitlinie kann eine photodynamische Therapie mit 5-Aminolaevulinsäure (5-ALA) und Methyl-Aminolaevulinat (MAL)  bei dünnen Basalzellkarzinomen zum Einsatz kommen.

Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff

Bei Vorliegen von Kontraindikationen gegen eine operative Exzision oder topische Therapieverfahren kann eine Kryotherapie verwendet werden.

Laser

Ebenso können Laser zum Einsatz kommen, falls eine Operation oder topische Therapie nicht angewandt werden kann.

Hedgehog-Inhibitoren

Beim Vorliegen eines lokal-fortgeschrittenen oder metastasierten Basalzellkarzinoms oder eines Basalzellkarzinomsyndroms soll die Möglichkeit einer Therapie mit Hedgehog-Inhibitoren evaluiert werden.  Zur Verfügung stehen aktuell zwei Wirkstoffe: Vismodegib und Sonidegib.

Nachsorge

Nach abgeschlossener Therapie des Basalzellkarzinoms sollte eine standardisierte risikostratifizierte Nachsorge erfolgen. Dies soll vor allem der Früherkennung von Lokalrezidiven und Zweittumoren dienen, um diese frühzeitig therapieren zu können. Zudem sollte ein intensiver UV-Lichtschutz verwendet werden und übermäßige Sonnenexposition vermieden werden. Dies ist vor allem vor dem Hintergrund wichtig, dass Patienten die bereits einmal an einem Basalzellkarzinom erkrankt waren, ein höheres Risiko für die erneute Entwicklung eines Basalzellkarzinoms haben. Ferner liegt für sie ein erhöhtes Risiko für  weitere Hauttumore wie Plattenepithelkarzinome und Melanome vor.

Zusätzlich zu der ärztlichen Nachsorge sollten die Patienten zur Selbstuntersuchung ihrer Haut angeleitet werden.

Prognose

Das Basalzellkarzinom wächst in der Regel langsam über Monate bis Jahre. Im fortgeschrittenen Stadium geht es in ulzerierende Verläufe über, welche lokal benachbarte Gewebsstrukturen infiltrieren und destruieren können. Vital bedrohlich wird das Basalzellkarzinom, wenn es in lebenswichtige Strukturen einwächst und diese destruiert. Das Basalzellkarzinom metastasiert äußerst selten.

Beim Vorliegen eines Basalzellkarzinoms ist das Risiko erneut Basalzellkarzinome und auch weitere epitheliale Malignome zu entwickeln erhöht.

Prophylaxe

Als wichtigste Primärprophylaxe sollten UV-Schutzmaßnahmen ergriffen werde. Hierzu zählen gemäß der S3 Leitlinie „Prävention von Hautkrebs“ die Vermeidung intensiver Sonnenstrahlungsexposition (inklusive Vermeidung von Solarienbesuchen), das Tragen geeigneter Kleidung (inklusive Sonnenbrille und Kopfbedeckung) und die Verwendung von Sonnenschutzmitteln.

Zur Sekundärprophylaxe sollte eine Hautkrebsfrüherkennung (standardisierte Ganzkörperinspektion) durch geschulte Ärzte erfolgen. Zudem ist es sinnvoll Risikopersonen zur Selbstuntersuchung ihrer Haut anzuleiten, um auffällige Hautläsionen frühzeitig zu identifizieren.

Bei Patienten, die bereits ein Basalzellkarzinom in der Anamnese haben, kann gemäß der aktuellen Leitlinie zur Sekundärprävention Nicotinamid verwendet werden. Dieses Medikament kann DNA-Reparaturmechanismen verstärken und somit einer zellulären Schädigung, die durch die UV-Strahlung hervorgerufen worden ist, entgegenwirken.