Virussuppression ist Hauptparameter
In einem kürzlich im New England Journal of Medicine erschienenen Beitrag fordern Nathan Ford vom Department of Global HIV, Hepatitis, and Sexual Transmitted Infections Programmes der Weltgesundheitsorganisation (WHO) in Genf und seine Ko-Autoren die Verstärkung der Arzneimittelforschung zu fortgeschrittenen HIV-Infektionen und AIDS [1].
Anfangs lag der Fokus der HIV- und AIDS-Forschung darauf, Leben zu retten. Und mit Recht, denn ohne antiretrovirale Behandlung betrug die durchschnittliche Lebenserwartung nach dem Ausbruch von AIDS weniger als ein Jahr, so die Autoren. Innerhalb der letzten 15 Jahre hat sich der Fokus der HIV-Forschung aber verändert und vor allem auf die virologische Kontrolle gerichtet. Dieses Vorgehen hilft nicht nur den infizierten Personen, sondern verhindert auch Virusübertragungen. So ist die Virussuppression inzwischen Hauptparameter für den Erfolg von HIV-Programmen geworden, und die Senkung der Mortalität steht nicht mehr im Vordergrund.
CD4-Testungen zurückgefahren
Aufgrund ihres besonders hohen Risikos für schwere Erkrankungen und Tod bekamen über viele Jahre nur Patienten mit niedrigen CD4-Zellzahlen eine HIV-Behandlung. Im Jahr 2015 hatten jedoch zwei randomisierte Studien gezeigt, dass die Therapie so früh wie möglich nach einer Infektion starten sollte. Das führte = rasch zu einem globalen Shift, mit dem Ziel, möglichst viele Infizierte so früh wie möglich zu behandeln.
Nicht zuletzt aufgrund der nun erhöhten Behandlungskosten wurden CD4-Testungen in vielen Ländern nicht mehr finanziell unterstützt, obwohl sie nach wie vor Bestandteil klinischer Richtlinien der WHO und anderer führender Behörden waren. Man ging davon aus, dass die CD4-Testung nicht mehr erforderlich sei.
Viele Todesfälle könnten verhindert werden
Der Anteil derjenigen mit einer fortgeschrittenen HIV-Infektion, definiert als CD4-Zellzahl < 200 Zellen pro mm3, blieb aber hoch. Schätzungsweise mehr als 4 Mio. Menschen leiden an einer fortgeschrittenen HIV-Infektion, mehr als 600.000 von ihnen sterben jedes Jahr. Viele dieser Todesfälle könnten jedoch nach Ansicht der Autoren verhindert werden. Dazu müsste die globale HIV-/AIDS-Gemeinschaft reevaluieren, wer das größte Risiko für das schlechteste Outcome hat und diejenigen Infektionen bestimmen, die mit der höchsten Morbidität/Mortalität assoziiert sind, um dann in entsprechende neue diagnostische, präventive und therapeutische Methoden und Werkzeuge investieren zu können.
Fehlende Compliance
Fortgeschrittene HIV-Infektionen werden unter anderem beobachtet, wenn Patienten zu spät vorstellig werden. Ein großes Problem liegt aber vor allem bei denjenigen, die eine Behandlung zwar anfangen, aber nicht effektiv anwenden oder ganz abbrechen. Sie werden häufig erst wieder vorstellig, wenn sie erkranken. Das gesundheitliche Risiko im Zusammenhang mit einem Therapieabbruch ist gut etabliert, und Studien haben gezeigt, dass die CD4-Zellen in den ersten zwei Monaten nach Behandlungsabbruch steil abfallen.
Kaum Arzneimittel in der Pipeline
Auch wenn bereits Milliarden in Prävention und Therapie von HIV geflossen sind, gibt es bei der Betrachtung von Forschungs-Pipelines kaum Aussicht auf neue Arzneimittelentwicklungen gegen die fortgeschrittene HIV-Infektion. Insbesondere in der vergangenen Dekade sind die Bemühungen in Bezug auf fortgeschrittene HIV-Infektionen und die Verhinderung AIDS-bedingter Todesfälle vernachlässigt worden, so die Autoren. Dabei stellt vor allem das Management opportunistischer Infektionen mit den vorhandenen Möglichkeiten eine Herausforderung dar.
Opportunistische Infektionen adressieren
Ist die HIV-Infektion einmal im fortgeschrittenen Stadium, gibt es nur wenige Möglichkeiten zur Vorbeugung und Behandlung resultierender opportunistischer Infektionen. Eine bis Ende 2022 in 48 afrikanischen Ländern durchgeführte Umfrage zeigte die begrenzten Kapazitäten, um übliche opportunistische Infektionen (z.B. Pneumocystis-Pneumonie, Kryptokokkose, Histoplasmose) zu diagnostizieren. Zwar hat es zuletzt einige Fortschritte gegeben, vor allem auf dem Gebiet der Kryptokokken-Meningitis und auch die Drugs for Neglected Diseases Initiative investiert in Neuentwicklungen gegen die Kryptokokken-Meningitis. Gleichzeitig sind die Fortschritte bezüglich anderer opportunistischer Infektionen minimal. So sind schwere bakterielle Infektionen, die Pneumocystis-Pneumonie und Toxoplasmose, die häufig zum Tod von HIV-Infizierten führen, gerade in den am stärksten betroffenen Ländern mit ihren limitierten Ressourcen nach wie vor schwer zu diagnostizieren und zu behandeln. Forschung und Entwicklung zu schweren bakteriellen Infektionen, insbesondere auch unter Berücksichtigung zunehmender bakterieller Resistenzen, sollten weiterhin oberste Priorität haben.
