Die Genetik eröffnet neue Optionen für Früherkennung, Diagnostik, Risikoabschätzung und Therapien im Rahmen der kardiologischen Präzisionsmedizin, die in das Motto der 91. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft Eingang gefunden hat. In seinem Vortrag „Genetik der koronaren Herzerkrankung – Perspektiven in Prävention und Therapie“ gab Professor Dr. med. Heribert Schunkert, Direktor der Klinik für Herz- und Kreislauferkrankungen am Deutschen Herzzentrum der Technischen Universität München einen Überblick über den derzeitigen Stand des Wissen zur Genetik dieser häufigsten Todesursache in Deutschland.
Familiäre Hypercholesterinämie ist immer noch unterdiagnostiziert
Die familiäre Hypercholesterinämie ist durch eine deutliche Erhöhung des LDL-Cholesterins von Kindheit an charakterisiert und die häufigste monogenetische Ursache der koronaren Herzerkrankung. Sie führt häufig bereits im jungen bis mittleren Alter zu einem kardiovaskulären Ereignis. Obwohl die Diagnose der familiären Hypercholesterinämie klinisch und molekulargenetisch einfach und zuverlässig ist, wird sie gewöhnlich erst spät bzw. zu spät, nämlich erst nach einem kardiovaskulären Ereignis, erkannt. Besser wäre es, die Krankheit bereits im symptomfreien Stadium im Kindes und Jugendalter zu identifizieren und entsprechend zu behandeln.
Durchschnittlicher Lebenszeitgewinn von sieben Jahren
Im Projekt Vroni, das in Bayern und teilweise auch in Norddeutschland läuft, findet ein Screening von Kindern und Jugendlichen auf eine familiäre Hypercholesterinämie im Rahmen der üblichen Vorsorgeuntersuchungen statt. Dabei gibt ein LDL-C-Wert ≥130 mg/dl Anlass, die jungen Patienten zur molekulargenetischen Untersuchung auf eine Veranlagung für die familiären Hypercholesterinämie zu überweisen.
Bei genetisch gesicherter familiärer Hypercholesterinämie wird für die betroffenen Kinder eine lipidsenkende Therapie – als Erstlinientherapie Rosuvastatin – empfohlen. Die Verwandten dieser Kinder sollten sich ebenfalls einer genetischen Untersuchung unterziehen, um gegebenenfalls eine präventive Behandlung zu erhalten. „Sieben Jahre Lebenszeitgewinn im Durchschnitt kann durch die Behandlung der familiären Hypercholesterinämie bei den betroffenen Kindern und ihren Verwandten erzielt werden.“, berichtete Schunkert.
Polygenetische Risikofaktoren für die koronare Herzkrankheit
Weitaus häufiger als die Mutation einzelner Gene tragen polygenetische Faktoren zur Entwicklung der koronaren Herzkrankheit bei. Genomweite Assoziationsstudien haben in den letzten Jahren 346 Genloci mit einer Assoziation zur koronaren Herzkrankheit identifiziert. Analysen der UK Biobank haben ergeben, dass sich im Erbgut der meisten Menschen eine ähnliche Anzahl an Risikoallelen (um 180) befindet. Das kardiovaskuläre Risiko steigt dabei von 1. Dezile (mit um 160 Risikoallele) um den Faktor 3 in der 10. Dezile (mit um 190 Risikoallele). „Dahinter steckt eine logarithmische Funktion, das heißt die Risikoallele multiplizieren sich in ihrer Wirkung. Je mehr Risikoallele man hat, desto steiler steigt das Risko an.“, brachte Schunkert die Effekte auf den Punkt.
Risikoallele und klassische Risikofaktoren ergeben das Gesamtrisiko
Das kumulative kardiovaskuläre Risiko durch die genetische Veranlagung wird als relatives Risiko im Polygenetischen Risko Score (PRS) ausgedrückt. Der absolute Punktwert der Systematic COronary Risk Evaluation 2 (SCORE2) wird mit Angaben zu klassischen Risikofaktoren einer bis dato gesunden Person errechnet und dient der Abschätzung des Risikos dieser Person in den nächsten zehn Jahren einen Herzinfarkt zu erleiden.
Risikoallele und -faktoren erhöhen das Gesamtrisiko für einen Herzinfarkt gemeinsam auf einer logarithmischen Skala. Das kardiovaskuläre Gesamtrisiko lässt sich durch die Multiplikation von PRS (relatives Risiko) mit dem SCORE2 (absolutes Risiko) errechnen. In der Praxis bedeutet das, dass 10 % der Personen mit nach einem SCORE2 intermediären Risiko aber einem gleichzeitig hohen PRS in die Hochrisikogruppe eingestuft werden und entsprechend behandelt werden müssen.
Die Gruppe mit einem hohen genetischen Risiko profitiert im Sinne einer „ausgleichenden Gerechtigkeit“ aber auch am meisten von der Medikation mit Statinen, wie Schunkert zum Schluss seines Vortrags erklärte.
