Herzinfarkt

Definition

Der Herzinfarkt (ICD-10 I21) ist die schwerste klinische Form der koronaren Herzkrankheit (KHK). Er entwickelt sich infolge einer anhaltenden Ischämie der Koronarien mit konsekutivem Zelltod von Myokardzellen. Leitsymptome sind plötzlich auftretende, anhaltende und meist starke pectanginöse Schmerzen, die vorwiegend linksseitig in Schultern, Arme, Unterkiefer, Rücken und Oberbauch ausstrahlen. Stumme Verläufe sind möglich.

Der Symptomenkreis des Myokardinfarkts fällt unter die Bezeichnung „akutes Koronarsyndrom“ (ACS). Auf Grundlage des Elektrokardiogramms (EKG) werden zwei Gruppen unterschieden:

• PatientInnen mit persistierendem akutem Thoraxschmerz und persistierender (>20 min) ST-Strecken-Hebung – meist nach akutem vollständigen oder teilweisen Koronarverschluss mit der Folge eines ST-Strecken-Hebungsinfarkts (STEMI)
• PatientInnen mit akutem Thoraxschmerz, ohne persistierende ST-Strecken-Hebung – als ACS ohne ST-Strecken-Hebung bzw. NSTE-ACS bezeichnet, eventuell mit der Folge eines Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkts (NSTEMI)

Für die Diagnose Herzinfarkt müssen ein Anstieg und/oder Abfall eines kardialen Biomarkers plus

• Symptome einer Myokardischämie und/oder
• ischämie-typische EKG-Veränderungen und/oder
• ein positiver koronarangiografischer Befund und/oder
• ein per Autopsie nachgewiesener intrakoronarer Thrombus vorliegen.

Der Myokardinfarkt inklusive seiner Folgen ist eine der häufigsten Todesursachen weltweit und erfordert eine schnelle und professionelle medizinische Versorgung. Der rasche Einsatz einer Reperfusionstherapie, eine moderne antithrombotische Behandlung und sekundärpräventive Maßnahmen können die Überlebenschancen und die weitere Prognose der Betroffenen verbessern [1,2].

Epidemiologie

Die meisten Herzinfarkte ereignen sich in Industrienationen, werden aber auch in Entwicklungsländern häufig diagnostiziert. Jedes Jahr erkranken mehr als 3 Millionen Menschen an einem STEMI [3]. Die relative Häufigkeit von STEMI ist abnehmend, von NSTEMI zunehmend. STEMIs werden öfter bei jüngeren als bei älteren Menschen und häufiger bei Männern als bei Frauen diagnostiziert [2]. Bei unselektierten PatientInnen, die sich mit akutem Thoraxschmerz in der Notaufnahme vorstellen, ist mit folgender Krankheitsprävalenz zu rechnen [1]:

• 5–10% STEMI
• 15–20% NSTEMI
• 10% instabile Angina pectoris
• 15% andere kardiale Erkrankungen
• 50% nicht kardiale Erkrankungen

Einer aktuellen Metaanalyse zufolge beträgt die globale Herzinfarkt-Prävalenz bei Personen <60 Jahren 3,8%; ab dem 60. Lebensjahr wurde eine Prävalenz von 9,5% ermittelt. Männer sind insgesamt häufiger betroffen als Frauen, obwohl es auch Veröffentlichungen gibt, die eine erhöhte HI-Prävalenz bei Frauen aufzeigen [4].

Ischämische Herzkrankheiten entwickeln sich bei Frauen im Durchschnitt sieben bis zehn Jahre später als bei Männern. Das akute Koronarsyndrom (ACS) tritt drei- bis viermal häufiger bei Männern unter 60 Jahren auf als bei Frauen. Ab dem 75. Lebensjahr machen jedoch Frauen die Mehrheit der Patienten aus [2].

Die rohe vollstationäre Hospitalisationsrate des akuten Herzinfarkts lag 2020 hierzulande bei insgesamt 237,7 (2019: 255,4) pro 100.000 Einwohner. Die alters- und geschlechtsstandardisierte Hospitalisationsrate wird mit 213 angegeben. Mit 307,4 sind auch hier deutlich mehr Männer als Frauen (118,7) betroffen [5].

Akute Myokardinfarkte sind die häufigste Todesursache weltweit [6]. Auch in Deutschland führen die KHK und der akute Myokardinfarkt die Todesursachenstatistik an, wobei der Anteil der Todesfälle in den letzten Jahren spürbar gesunken ist [7]. Der Trend korreliert mit der verstärkten Nutzung von Reperfusionstherapien, primären perkutanen Koronarinterventionen (PCI), modernen antithrombotischen Behandlungen und sekundärpräventiven Maßnahmen [2]. Dennoch bleibt die Sterblichkeit erheblich. Laut Statistischem Bundesamt starben im Jahr 2021 insgesamt 45.181 Menschen am akuten Myokardinfarkt (AMI), davon 60% Männer und 40% Frauen [8].

Ursachen

Die meisten Myokardinfarkte sind auf eine koronare Herzkrankheit (KHK) mit einer verminderten koronaren Durchblutung zurückzuführen [3]. Das verfügbare Sauerstoffangebot kann den Sauerstoffbedarf nicht decken, was zu einer kardialen Ischämie mit konsekutiver Nekrose des Herzmuskels führt.

Seltenere Ursachen für eine verminderte Oxygenierung/Myokardischämie sind [9,10]:

• kongenitale Koronaranomalien
• Koronararterienembolie
• kokaininduzierte Ischämie
• Koronardissektion
• anhaltende Spasmen der Koronargefäße (zum Beispiel durch Prinzmetal-Angina oder nach Kokainkonsum)
• allergische Reaktionen (Kounis-Syndrom)

Risikofaktoren

Bestimmte Faktoren können das Herzinfarktrisiko erhöhen.

Zu den nicht modifizierbaren Risikofaktoren gehören [3,11]:

• Geschlecht (Männer > Frauen)
• höheres Lebensalter (Männer >45 Jahre, Frauen >55 Jahre)
• genetische Disposition (Familienanamnese: Herzinfarkte, Bypass-OP, Schlaganfall bei Familienangehörigen ersten Grades)
• männlicher Haarausfall

Darüber hinaus gibt es eine Reihe modifizierbarer Faktoren, die das Herzinfarktrisiko negativ beeinflussen, zum Beispiel [3]:

• Rauchen
• Dyslipidämie (insbesondere abnormales Apolipoproteinverhältnis)
• Diabetes mellitus
• Bluthochdruck
• Übergewicht/Adipositas
• Bewegungsarmut
• erhöhte Homocysteinwerte
• schlechte Mundhygiene (Parodontitis)
• Vorhandensein einer peripheren Gefäßerkrankung
• Stress
• Alkoholabusus

Weitere Situationen, die das Herzinfarktrisiko erhöhen sind:

• Trauma
• Vaskulitis
• Drogenkonsum (vor allem Kokain)
• Koronararterienanomalien
• Koronararterien-Embolie
• Aortendissektion
• kardiale Überbeanspruchung (zum Beispiel bei Hyperthyreose und Anämie)

Pathogenese

Eine akute Verengung/Verschließung einer oder mehrerer großer Koronararterien für mehr als 20 bis 40 Minuten kann in einen akuten Myokardinfarkt (AMI) münden. Ursache ist in der Regel eine Ruptur oder Erosion einer in den Koronararterien gebildeten Plaque. Infolge werden Gewebefaktoren freigesetzt, eine Entzündungskaskade ausgelöst und die Blutgerinnung initiiert, wodurch sich an der erodierten/rupturierten Stelle ein Thrombus bildet. Dieser kann die Koronararterie teilweise oder vollständig verschließen.

Die Okklusion führt zu einem Sauerstoffmangel im Myokard. Infolge kommt es zu Störungen in der Plasmamembran der Herzmuskelzellen, dem Sarkolemma. Das Sarkolemma ist normalerweise für den Ein- und Ausstrom von Ionen und anderen Molekülen in die Zelle verantwortlich, was für die Aufrechterhaltung des normalen elektrischen Potenzials und der Kontraktion der Herzmuskelzellen wichtig ist. Eine Ionendysbalance (speziell ein Ungleichgewicht im intrazellulären Kalziumhaushalt) verändert die elektrische Aktivität und verhindert die Kontraktion der Myofibrillen.

Die langanhaltende Ischämie des Myokards hat weitere Auswirkungen auf die Zellfunktion, insbesondere auf die mitochondriale ATP-Produktion. Die anhaltende Sauerstoffunterversorgung und der daraus resultierende Energiemangel führen letztendlich zum Zelltod des Endokards oder zur liquefaktiven Nekrose des myokardialen Gewebes.

Die Nekrose breitet sich vom Subendokard zum Subepikard aus. Die direkt unter dem Perikard liegende Subepikardregion ist in der Regel reich an Kollateralgefäßen, die eine alternative myokardiale Blutversorgung ermöglichen und den Zelluntergang verzögern können. Damit spielt sie eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung der strukturellen Integrität und der Funktion des Herzmuskels.

Das Myokard besitzt keine gute Regenerationsfähigkeit. Die Reparation der infarzierten Bereiche wird durch die Einwanderung von neutrophilen Granulozyten eingeleitet, woraus sich reifes Narbengewebe entwickelt. Die Wanddicke in der infarzierten Region nimmt ab, während die in den nicht infarzierten Bereichen hypertrophiert. Diese Remodellierungserscheinungen können beispielsweise zu einer linksventrikulären Dilatation, segmentalen Hypertrophie des verbleibenden vitalen Gewebes und kardialen Dysfunktion führen.

Pathogenetische Einteilung

Pathogenetisch werden fünf Typen unterschieden:

Myokardinfarkt Typ 1:

Der Myokardinfarkt Typ 1 ist ein spontaner Infarkt, der durch eine Ruptur, Ulzeration, Erosion oder Dissektion einer atherosklerotischen Plaque mit der Ausbildung eines intraluminalen Thrombus in einer oder mehreren Koronararterien gekennzeichnet ist. Der konsekutiv verminderte myokardiale Blutfluss und/oder eine distale Plättchenembolisation resultiert in einer Myokardnekrose. Dem Infarkt kann eine schwere KHK zugrunde liegen. In etwa 5–10% der Fälle gibt es keinen angiografischen Anhalt einer KHK oder es besteht eine nicht stenosierende Koronaratherosklerose, insbesondere bei Frauen.

Myokardinfarkt Typ 2:

Der Myokardinfarkt Typ 2 ist ein KHK-unabhängiger Infarkt. Hier ist die Myokardnekrose auf eine Erkrankung oder Situation zurückzuführen, die ein Missverhältnis von myokardialem Sauerstoffverbrauch und -angebot bedingt. Die akute atherothrombotische Plaqueinstabilität ist kein Merkmal des Myokardinfarkt Typ 2. Ursächliche Mechanismen sind zum Beispiel:

• Hypotonie
• Hypertonie
• Tachyarrhythmie oder Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern
• Anämie
• Hypoxämie
• endotheliale Dysfunktion, mikrovaskuläre Dysfunktion
• Koronararterienspasmus
• spontane Koronararteriendissektion (SCAD)
• Koronarembolie
• Thyreotoxikose
• respiratorische Insuffizienz

Myokardinfarkt Typ 3

Der Myokardinfarkt Typ 3 wird auch als Herzinfarkt mit plötzlichem Herztod bezeichnet, bei dem zur Diagnose keine Biomarker verfügbar sind.

Myokardinfarkt Typ 4a

Ein Myokardinfarkt Typ 4a bezeichnet einen Herzinfarkt, der aufgrund einer periprozeduralen oder interventionellen Schädigung einer Koronararterie auftritt. Dies kann zum Beispiel bei einer Angioplastie oder einem Stent-Einsatz passieren.

Myokardinfarkt Typ 4b

Ein Myokard Typ 4b bezieht sich auf einen Herzinfarkt, der aufgrund einer Stent/Scaffold-Thrombose auftritt, die die kardiale Blutversorgung beeinträchtigt.

Myokardinfarkt Typ 4c

Ein Myokardinfarkt Typ 4c ist eine Myokardnekrose aufgrund einer In-Stent-Restenose oder Restenose nach Ballonangioplastie im Infarktareal. Es handelt sich also um eine spätere Komplikation nach einer interventionellen Behandlung.

Myokardinfarkt Typ 5

Als Myokardinfarkt Typ 5 wird als ein akuter Infarkt in Zusammenhang mit einer koronaren Bypass-Operation („coronary artery bypass graft“ [CABG]) definiert. Dabei kann es während oder nach der Operation zu einer Herzmuskelschädigung kommen, die zu einer Myokardnekrose führt.

MINOCA

Eine relativ seltene, aber dennoch wichtige pathogenetische Variante des Herzinfarkts ist ein Myokardinfarkt mit nicht obstruierten Herzkranzgefäßen („Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries“ [MINOCA]).

Einteilung nach betroffenem Myokardareal

Von einigen Ausnahmen abgesehen, die auf genetische Variationen zurückzuführen sind, sind die Koronararterien territorial aufgeteilt. So versorgt der vordere interventrikuläre Ast der linken Koronararterie („left anterior descending artery“ [LAD]) das Septum interventricularis, die anterolaterale Wand und den Apex ventricularis mit Blut. Die linke Zirkumflexarterie speist die inferolaterale Wand und die rechte Koronararterie den rechten Ventrikel. Die untere Wand wird entweder von der linken Zirkumflexarterie oder der rechten Koronararterie versorgt [13].

Das Infarktareal entspricht dem Versorgungsgebiet der stenosierten Koronararterie, wobei fast immer das linke Herz betroffen ist. Es bestehen folgende Korrelationen:

• Vorderwandinfarkt: Verschluss des Ramus interventricularis anterior der Arteria coronaria sinistra (RIVA) oder ihrer Äste
• Vorderwandspitzeninfarkt: Verschluss des RIVA im mittleren oder distalen Drittel
• Anteroseptalinfarkt (ASI): Verschluss eines septalen RIVA-Asts
• Anterolateralinfarkt (ALI): Verschluss eines lateralen RIVA-Asts
• Hinterwandinfarkt: Verschluss der Arteria coronaria dextra (RCA) oder des Ramus interventricularis posterior der Arteria coronaria dextra (RIVP)
• Seitenwandinfarkt: Verschluss des Ramus circumflexus der Arteria coronaria sinistra (RCX)

Hiervon können noch weitere Infarktformen wie der Myokardinfarkt mit rechtsventrikulärer Beteiligung (Rechtsherzinfarkt) abgegrenzt werden.

Einteilung nach Ausbreitung in den Wandschichten

Nach der Ausbreitung in den Wandschichten wird zwischen folgenden Formen unterschieden:

• transmuraler Infarkt (alle Wandschichten betroffen, ST-Hebungen im EKG)
• intramuraler Infarkt (Nekrose ist auf Teilschichten begrenzt, üblicherweise ohne ST-Hebungen)
• subendokardialer Infarkt (Nekrose auf die subendokardiale Innenschichten begrenzt, keine ST-Hebungen)

Grundsätzlich gilt: Vorderwandinfarkte sind in der Regel größer als Hinterwandinfarkte; bei proximalen Verschlüssen ist das Infarktareal ausgedehnter als bei distalen.

Symptome

Das klinische Bild eines Herzinfarkts ist interindividuell sehr variabel. So gibt es typische und atypische Präsentationen sowie stumme Verläufe. Letztere sind insbesondere bei Menschen mit Diabetes mellitus zu beobachten.

Leitsymptom des STEMI und NSTE-ACS ist eine Angina pectoris. Die akut auftretenden retrosternalen Thoraxbeschwerden werden als Schmerzen, Druck, Beklemmung, Engegefühl und Brennen beschrieben. Sie können intermittierend oder anhaltend sein und dauern in der Regel länger als 20 Minuten [14]. Eine Atem- oder Lageabhängigkeit besteht nicht. Im Gegensatz zum Angina-pectoris-Anfall bringt die Gabe von Nitroglycerin den Betroffenen meist keine Linderung.

Die Schmerzen können in unterschiedliche Richtungen ausstrahlen, vorzugsweise in den:

• linken Arm
• Hals
• Unterkiefer
• Rücken
• Oberbauch

Viele PatientInnen nehmen den Schmerz als äußerst stark, sehr bedrohlich und mit Todesangst einhergehend wahr (sogenannter Vernichtungsschmerz).

Als Begleitsymptome können folgende Beschwerden auftreten:

• Dyspnoe
• Blässe und Kaltschweissigkeit
• zyanotische Akren
• Arrhythmien (oft tachykard, bei Hinterwandinfarkten häufiger bradykard)
• Schwindel
• Angst
• Synkope
• Übelkeit, ggf. auch Erbrechen

Diagnostik

Die Differenzialdiagnose bei Verdacht auf Herzinfarkt umfasst verschiedene Erkrankungen, die ähnliche Symptome verursachen können. Dazu gehören unter anderem [1,3,15]:

• Tachyarrhythmien
• Herzinsuffizienz
• hypertensiver Notfall
• Aortendissektion
• Lungenembolie
• Pneumothorax
• Myokarditis, inklusive Ausbreitung einer Endokarditis oder Perikarditis auf den Herzmuskel
• Aortenklappenstenose
• symptomatisches Aortenaneurysma
• Tako-Tsubo-Syndrom
• Kardiomyopathien
• Klappenvitien
• zerebrovaskuläre Erkrankungen
• Angststörungen
• Bronchitis, Pneumonie
• Pleuritis
• Ösophagospasmus, Ösophagitis, Ösophagusruptur
• Pankreatitis
• Cholezystitis
• Gastritis, Ulkuskrankheit
• kardiales Trauma
• Kostochronditis, Rippenfraktur
• HWS-/BWS-Syndrom
• Muskelverletzung/-entzündung
• Herpes zoster
• Anämie

Diagnostik

Unabhängig von STEMI oder NSTEMI basiert die Diagnose eines Herzinfarkts auf einer Kombination von klinischen Symptomen, elektrokardiografischen Befunden und serologischen Biomarkern.

Für die Diagnose eines akuten Herzinfarkts ist eine Kombination der folgenden Kriterien erforderlich [1]:

Anstieg und/oder Abfall eines kardialen Biomarkers (vorzugsweise des hochsensitiven kardialen Troponins T oder I) mit mindestens einem Wert oberhalb der 99. Perzentile (entspricht dem oberen Referenzwert) und wenigstens einem der folgenden Kriterien:

• Symptome einer Myokardischämie
• neue ischämietypische EKG-Veränderungen
• Entwicklung pathologischer Q-Zacken im EKG
• Hinweise in der Bildgebung auf Verlust von vitalem Myokard oder neue regionale Wandbewegungsstörungen in einem Muster, das einer ischämischen Ätiologie entspricht
• direkter Nachweis eines koronaren Thrombus in der Angiografie oder Autopsie

Zur raschen und sicheren Diagnose eines Herzinfarkts hat sich der diagnostische Algorithmus der European Society of Cardiology (ESC) bei akutem Koronarsyndrom bewährt, der auch hierzulande eingesetzt wird. Die nachfolgenden Informationen und Empfehlungen sind den aktuellen Leitlinien für STEMI und NSTE-ACS entnommen [1,2].

Die Erstbeurteilung basiert auf:

• der klinischen Präsentation bzw. Merkmalen die für eine niedrige und/oder hohe HI-Wahrscheinlichkeit sprechen
• einem 12-Kanal-EKG
• der kardialen Troponin-Konzentration, die bei der Vorstellung in der Notaufnahme und danach seriell bestimmt wird

Anamnese und Klinik

Die Diagnose beginnt mit der Anamnese bzw. Fremdanamnese, bei der vor allem die Dauer und der Charakter der Beschwerden und Vorerkrankungen erfragt werden. Eine hohes Infarktrisiko besteht bei starkem retrosternalen Schmerz-, Enge- oder Druckgefühl, dass in den linken Arm, (seltener in beide Arme oder in den rechten Arm), den Hals oder den Kiefer ausstrahlt und intermittierend (in der Regel mehrere Minuten lang) besteht oder anhält. Die körperliche Untersuchung ist häufig unauffällig. Anzeichen von Herzinsuffizienz sowie einer hämodynamischen oder elektrischen Instabilität erfordern eine schnelle Diagnose und Behandlung.

Elektrokardiogramm (EKG)

Innerhalb von 10 Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt (EMK) sollte ein von einem erfahrenen Arzt/einer erfahrenen Ärztin befundetes 12-Kanal-EKG vorliegen. Bei NSTE-ACS kann das EKG normal sein; charakteristische Anomalien sind ST-Senkung, transiente ST-Hebung und T-Wellen-Veränderungen. Bei persistierender ST-Hebung (inklusive entsprechender Klinik) deutet der Befund auf einen STEMI hin, was eine sofortige Reperfusion erforderlich macht.

Bei wiederkehrender Symptomatik oder diagnostischer Unsicherheit ist es sinnvoll, ein zusätzliches 12-Kanal-EKG durchzuführen.

STEMI-EKG-Kriterien

Bei entsprechender ischämischer Klinik wird ein STEMI anhand spezifischer Erregungsrückbildungsstörungen im EKG diagnostiziert. Eine STEMI-Diagnose ergibt sich bei ST-Strecken-Hebungen am J‑Punkt in zwei benachbarten Ableitungen. Diese sollten 0,1 mV überschreiten. In den Ableitungen V₂–V₃ gelten besondere Grenzwerte: ≥0,25 mV bei Männern unter 40 Jahren, ≥0,2 mV bei Männern über 40 Jahre bzw. ≥0,15 mV bei Frauen.

Bei einem inferioren (zur Herzspitze gelegenen) Herzinfarkt empfiehlt es sich, eine ST-Streckenhebung über die Aufzeichnung der rechten präkordialen Ableitungen (V₃R und V₄R) zu identifizieren, um einen gleichzeitigen rechtsventrikulären Infarkt zu erkennen. Darüber hinaus spricht eine ST-Streckensenkung – häufig sind ST-Senkungen in entgegengesetzten anatomischen Regionen des infarzierten Herzmuskels zu sehen – in den Ableitungen V₁–V₃ für eine myokardiale Ischämie, besonders wenn die endständige T-Welle positiv ist (ST-Streckenhebungs-Äquivalent). Das Auffinden der damit verbundenen ST-Streckenhebung ≥0,5 mm in den hinteren Brustwandableitungen V₇–V₉ wird als ein Mittel zur Identifizierung des Hinterwandinfarkts angesehen.

Bei den beschriebenen EKG-Befunden (immer im Einklang mit der Symptomatik) muss eine primäre perkutane Koronarinterventions-Strategie veranlasst werden, das heißt eine Notfall-Koronarangiografie gefolgt von einer PCI der betroffenen Koronararterie („Infarct-Related Artery“ [IRA]), falls geboten. Das Vorhandensein einer Q-Zacke auf dem EKG sollte die Reperfusionsstrategie-Entscheidung nicht notwendigerweise ändern.

Hinweis: Bei ischämischen Symptomen und dem Vorliegen eines Links- und Rechts-Schenkelblocks (LSB, RSB) ist gleichermaßen dringlich eine Angiografie einzuleiten.

Biomarker

Die Bestimmung eines Biomarkers für die Schädigung von Kardiomyozyten, vorzugsweise des hochsensitiven kardialen Troponins („high-sensitivity cardiac troponin“ [hs-cTn]), ist bei allen PatientInnen mit Verdacht auf NSTE-ACS oder STEMI obligatorisch und ist so früh wie möglich in der akuten Phase einzuleiten.

Cave: Bei Verdacht auf STEMI sollten die Blutentnahmen nicht die Reperfusionsbehandlung verzögern. Im Zweifelsfall – hinsichtlich der Möglichkeit eines sich entwickelnden akuten Herzinfarkts – helfen notfallmäßige Bildgebungsverfahren bei der Bereitstellung einer rechtzeitigen PCI.

Der hs-cTn-Wert (und seine Veränderungen während der seriellen Probenentnahme) dienen als quantitative Marker für eine Kardiomyozytenschädigung: Je höher der Wert bei Aufnahme (0-h-Wert) oder die absolute Veränderung während der seriellen Probenentnahme, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines Myokardinfarkts. Zur Bestimmung der Troponin-T-Konzentration sollten hochsensitive Tests gegenüber weniger empfindlichen Tests bevorzugt angewendet werden, da sie bei gleichen Kosten eine höhere diagnostische Genauigkeit bieten. Die Mehrzahl der derzeit verwendeten Point-of-Care-Tests (POCTs) können weder als sensitive noch als hochsensitive Tests angesehen werden.

Für allgemeine diagnostische Zwecke ist es nicht empfehlenswert, zusätzlich zu hs-cTn routinemäßig weitere Biomarker wie CK, CK-MB, h-FABP oder Copeptin zu bestimmen. Die Beurteilung von Copeptin, dem C‑terminalen Teil des Vasopressinprohormons, sollte in Betracht gezogen werden, wenn keine hs-cTn-Assays verfügbar sind – was in Deutschland kaum noch der Fall sein dürfte.

Eine detaillierte klinische Bewertung der Angina-pectoris-Symptomatik (gleiche Merkmale wie Indexereignis), eines 12-Kanal-EKGs zum Nachweis neuer ST-Strecken-Veränderungen oder einer T‑Wellen-Inversion sowie die serielle Messung von hs-cTn T/I und CK/CK-MB können zur Reinfarktdiagnose sinnvoll sein und werden von der Leitlinie empfohlen.

Troponin-Algorithmen bei NSTE-ACS

Die LeitlinienexpertInnen haben einen Diagnosealgorithmus entwickelt, der auf dem absoluten Wert des Troponins bei Aufnahme (0-Stunden-Wert) und dessen absolute Veränderung innerhalb einer Stunde (Differenz zwischen dem 0-Stunden- und 1-Stunden-Wert) basiert, den sogenannten ESC-0/1-h-Algorithmus. 0 h und 1 h beziehen sich auf die Zeitpunkte der Blutabnahme. Der 0-h-Wert ergibt sich aus der Blutabnahme bei Aufnahme. Exakt 60±10 Minuten nach der ersten Blutabnahme sollte eine weitere Blutabnahme erfolgen, um den 1-h-Wert zu bestimmen. Diese Blutabnahme ist auch dann obligat, wenn der 0-h-Wert noch nicht bekannt ist.

Mit diesem ESC-0/1-h-Algorithmus wird ein NSTEMI nahezu sicher ausgeschlossen („rule-out“ mit einem negativen prädiktiven Wert von 99%) oder aber die Wahrscheinlichkeit einer NSTEMI-Diagnose erhärtet („rule-in“ mit einem positiven prädiktiven Wert von etwa 70%). Etwa 75% der PatientInnen, die in der Notaufnahme erscheinen, können mithilfe dieses Algorithmus in die Kategorie für „rule-in“ oder „rule-out“ eingestuft werden. Die restlichen 25% werden weiter beobachtet und untersucht (Observe-Kategorie).

Die Leitlinie definiert folgende Regeln:

1. Wenn das Schmerzereignis mehr als drei Stunden vor der Aufnahme und der Blutentnahme begonnen hat und der hs-cTn-Spiegel sehr niedrig ist, kann ein akuter Myokardinfarkt (AMI) mit nur einer Blutentnahme ausgeschlossen werden. Bei niedrigen Ausgangswerten und ohne signifikante Veränderung innerhalb von einer Stunde ist ein AMI nahezu unwahrscheinlich („rule-out“). Nach dem Ausschluss anderer Differentialdiagnosen wie Pneumothorax, instabile Angina pectoris oder Aortendissektion können PatientInnen in der „rule-out-Kategorie frühzeitig entlassen werden. Weitere diagnostische Tests wie eine koronare Computertomografie-Angiografie („Coronary Computed Tomography Angiography“ [CCTA]) und nicht-invasive oder gegebenenfalls auch invasive Ischämietests können anschließend ambulant und an das patientenindividuelle Risikoprofil angepasst erfolgen.
2. PatientInnen, bei denen während der Aufnahme ein moderat erhöhter hs-cTn-Spiegel oder ein relevanter Anstieg (Delta [Δ]) in der einstündigen Beobachtung festgestellt wird, gehören in die „rule-in“-Kategorie. Sie sollten stationär aufgenommen und per Monitor überwacht werden. Zur weiteren Abklärung wird für die Mehrzahl der PatientInnen eine Herzkatheteruntersuchung empfohlen.
3. Falls die Troponinwerte weder den „rule-in“- noch den „rule-out“-Kriterien entsprechen, gehören sie zur Observe-Zone, in der die diagnostische Abklärung fortgesetzt wird. Die Diagnosestellung bei PatientInnen in der Beobachtungsgruppe sollte um eine weitere Kontrolle des hs-cTn-Spiegels nach drei Stunden ergänzt werden; bei klinischer Indikation ist eine Echokardiografie durchzuführen.

Eine weitere Option zum ESC-0/1-h-Algorithmus (beste und bevorzugte Möglichkeit) ist der ESC-0/2-h-Algorithmus, der mit ähnlichen Schwellenwerten arbeitet. Ebenso existiert ein 3‑h-Algorithmus, der nur alternativ angewandt werden sollte.

Alle Troponinmessungen müssen in Relation mit einer gründlichen klinischen Untersuchung und einem 12-Kanal-EKG durchgeführt und interpretiert werden. Eine isolierte Betrachtung der Troponinwerte ohne Berücksichtigung des EKGs und ohne Kenntnis von möglichen Begleiterkrankungen kann die Einschätzung verfälschen. Bei anhaltenden oder wiederkehrenden Thoraxschmerzen ist eine erneute Blutentnahme und ein erneutes 12-Kanal-EKGs obligat.

Bildgebung bei Verdacht auf NSTE-ACS

Zur Beurteilung der Myokardperfusion, der Myokardverdickung und Wandbewegung sowie der Auswirkungen des Kardiomyozytenverlusts werden verschiedene Bildgebungsverfahren eingesetzt.

Transthorakale Echokardiografie bei NSTE-ACS

Die transthorakale Echokardiografie sollte in der Notaufnahme und Chest Pain Unit (CPU) routinemäßig verfügbar sein und bei allen Patienten, die wegen NSTE-ACS stationär aufgenommen wurden, von geschultem Personal durchgeführt und interpretiert werden.

Die Echokardiografie wird auch empfohlen, um die regionale und globale LV-Funktion zu beurteilen und Differenzialdiagnosen ein- oder auszuschließen – es sei denn, die Person wurde nach Ausschluss eines NSTEMIs am selben Tag entlassen.

Bei PatientInnen mit Herzstillstand oder hämodynamischer Instabilität mutmaßlich kardiovaskulären Ursprungs, sollte unmittelbar nach einem 12-Kanal-EKG eine Echokardiografie von geschultem Personal erfolgen.

Koronar-CT bei NSTE-ACS

Wenn eine geringe bis mittlere Wahrscheinlichkeit einer KHK besteht und die kardialen Troponin- und/oder EKG-Befunde normal oder nicht eindeutig sind, kann eine koronare Computertomografie-Angiografie („Coronary Computed Tomography Angiography“ [CCTA]) als Alternative zur invasiven Angiografie eingesetzt werden, um ein ACS auszuschließen.

Bei PatientInnen ohne wiederkehrenden Thoraxschmerz, mit normalen EKG-Befunden und unauffälligen Troponinwerten (vorzugsweise hochsensitiv gemessen), aber mit Verdacht auf ACS, wird ein nicht invasiver Belastungstest (vorzugsweise mit Bildgebung) auf induzierbare Ischämie oder eine CCTA empfohlen, bevor die Entscheidung über ein invasives Vorgehen getroffen wird.

Überdies sollte eine CCTA initiiert werden, wenn die Erstuntersuchung auf eine Aortendissektion oder eine Lungenembolie hindeutet, ebenso die Bestimmung der D-Dimere.

Rhythmusüberwachung

Bei STEMI-Patientinnen muss unverzüglich eine EKG-Überwachung mit Defibrillatoroption eingerichtet werden.

Bei Verdacht auf NSTEMI sollte eine kontinuierliche Rhythmusüberwachung erfolgen, bis eine NSTEMI-Diagnose nachgewiesen oder ausgeschlossen ist. Anschließend werden NSTEMI-PatientInnen möglichst auf eine Überwachungsstation aufgenommen, die einer Chest Pain Unit (CPU) oder Critical Care Unit (CCU) entspricht. Eine Rhythmusüberwachung bis zu 24 Stunden oder bis zur PCI (je nachdem, was zuerst eintritt) ist bei NSTEMI-PatientInnen mit geringem Risiko für Herzrhythmusstörungen empfohlen, diejenigen mit hohem Arrhythmierisiko sollten >24 Stunden rhythmusüberwacht werden.

Klinische Risiko- und Prognose-Scores

Zur prognostischen Einschätzung gibt es unterschiedliche Modelle, eins davon ist der GRACE-Risiko-Score. Eine auf diesem Score basierende Risikobewertung hat sich gegenüber der (subjektiven) ärztlichen Bewertung für das Auftreten von Tod oder Herzinfarkt als überlegen erwiesen und kann zur Abschätzung der Prognose hilfreich sein, so das Leitlinienteam. Die Cluster-randomisierte AGRIS-Studie („Australian GRACE Risk score Intervention Study“) konnte bei leitliniengesteuerten Therapien allerdings keinen Zusatznutzen durch die routinemäßige Einführung des GRACE-Risiko-Score nachweisen.

Die Verwendung von Risiko-Scores zur Bewertung von Nutzen und Risiken unterschiedlicher Laufzeiten einer dualen antithrombozytären Therapie („dual antiplatelet therapy“ [DAPT]) kann erwogen werden, ebenso Scores zur Abschätzung des Blutungsrisikos bei PatientInnen, die sich einer Koronarangiografie unterziehen. Zur Quantifizierung des Blutungsrisikos eignen sich der „CRUSADE-Blutungsrisiko-Score“ und das „Academic Research Consortium – Hohes Blutungsrisiko“.

Neben der diagnostischen Bedeutung der seriellen hs-cTn-Messung hilft diese auch zur besseren Prognoseabschätzung. Die Messung der natriuretischen Peptide („Brain natriuretic peptide“ [BNP] und N-terminales pro-BNP [NT-proBNP]) liefert zusätzlich zum Troponin prognostische Informationen zum Sterberisiko, zur akuten Herzinsuffizienz sowie zur Entwicklung von Vorhofflimmern. Die Bestimmung zusätzlicher Biomarker wird für die routinemäßige Risiko- oder Prognoseabschätzung nicht empfohlen.

Zudem zeigen verschiedene EKG-Veränderungen bei NSTE-ACS-PatientInnen Hochrisikokonstellationen auf. Von den typischen Norm-Abweichungen der ST-Strecken-Senkung, T‑Wellen-Inversion und transienten ST-Strecken-Elevation ist nur die ST-Strecken-Senkung sicher mit der Prognose assoziiert.

Invasive Diagnostik (und Therapie)

Die invasive Koronardiagnostik und die nachfolgende Revaskularisation mittels PCI oder aortokoronarer Bypassoperation (CABG) sind die wichtigsten therapeutischen Maßnahmen beim NSTE-ACS. Der radiale Zugang sollte gegenüber dem femoralen Zugang bevorzugt werden (darin geschultes Personal vorausgesetzt). Im Gegensatz zum STEMI gibt es für das NSTE-ACS keine Daten aus randomisierten Studien, die den Nutzen einer kompletten Revaskularisation belegen. Vor diesem Hintergrund und abhängig von der Koronaranatomie sollte eine Therapieentscheidung bezüglich einer PCI der zusätzlich zur Zielläsion vorliegenden Koronarstenosen oder einer Bypassoperation patientenindividuell getroffen werden.

Der Zeitpunkt, wann eine Koronarangiografie durchgeführt werden sollte, richtet sich nach dem individuellen Risiko, ischämische Komplikationen zu entwickeln. Laut Leitlinie werden beim NSTE-ACS drei Risikokategorien unterschieden:

1. PatientInnen mit einem sehr hohen Risiko sollten idealerweise sofort, spätestens jedoch innerhalb von zwei Stunden eine Koronarangiografie erhalten. Hochrisikokriterien sind:

• hämodynamische Instabilität oder kardiogener Schock
• wiederkehrende/refraktäre Angina pectoris trotz medikamentöser Behandlung
• lebensbedrohliche Arrhythmien
• mechanische Komplikationen eines MI
• Herzinsuffizienz in eindeutigem Zusammenhang mit NSTE-ACS
• ST-Strecken-Senkung >1 mm in ≥6 Ableitungen zusätzlich zu einer ST-Strecken-Hebung in aVR und/oder V₁

Verglichen mit den Leitlinien von 2015 sind zwei Gruppen nicht mehr in dieser Kategorie: PatientInnen mit vorübergehenden ST-Strecken-Hebungen und erfolgreich wiederbelebte PatientInnen nach außerklinischem Herzstillstand mit hämodynamischer Stabilität.

2. PatientInnen mit einem hohen Risiko sollten innerhalb von 24 Stunden koronarangiografiert werden. Die Kriterien für diese Gruppe sind:

• Verdachtsdiagnose NSTEMI nach dem 0/1-h- oder 0/2-h-Algorithmus der ESC
• dynamische oder vermutlich neue ST/T-Segmentveränderung in zusammenhängenden EKG-Ableitungen, die auf eine anhaltende Ischämie hindeuten
• transiente ST-Segment-Hebung
• GRACE-Risiko-Score >140

3. Die intermediäre Risikokategorie gibt es in der aktuellen Leitlinie nicht mehr. Dies ist der hohen diagnostischen Sicherheit und dem geringen Risiko der „rule-out“-Kategorie der ESC-Algorithmen geschuldet. PatientInnen, die keiner der beiden Risikokategorien 1 und 2 zugeordnet werden können, sollten wie PatientInnen mit chronischem Koronarsyndrom behandelt werden. Eine Koronarangiografie ist in den meisten Fällen erst nach dem Nachweis einer Ischämie oder einer KHK in der nicht invasiven bildgebenden Diagnostik indiziert.

Therapie

STEMI, NSTEMI und NSTE-AKS basieren auf dem gleichen Pathomechanismus. PatientInnen mit STEMI haben wegen des überwiegenden kompletten Koronararterienverschlusses jedoch eine besonders schlechte Akutprognose. Daher muss bei ihnen eine sofortige Behandlung mit unverzüglicher Reperfusion eingeleitet werden. Dazu später mehr. Allerdings gibt es auch unter den NSTE-AKS-Betroffenen solche mit einer ungünstigen akuten Prognose. Deshalb, und auch in Anbetracht möglicher Differenzialdiagnosen mit einer sehr hohen Akutmortalität, sollten PatientInnen mit NSTE-AKS mit der gleichen Dringlichkeit wie diejenigen mit STEMI versorgt werden [16]. Bei der Wahl der Behandlung sind Ischämien und Blutungskomplikationen zu berücksichtigen, da sie einen erheblichen Einfluss auf das Behandlungsergebnis und das Gesamtmortalitätsrisiko haben.

Medikamentöse Therapie NSTE-ACE

Eine antithrombotische Behandlung ist für alle PatientInnen mit NSTE-ACS, NSTEMI und STEMI unerlässlich – unabhängig davon, ob eine invasive Behandlung durchgeführt wird oder nicht. Die Substanzwahl, Arzneimittel-Kombination, der Zeitpunkt des Behandlungsbeginns und die Dauer der Therapie hängen von verschiedenen internen und externen (verfahrenstechnischen) Faktoren ab. Dazu gehören:

Patientenprofil:

• Alter
•  Geschlecht
• Anamnese mit ischämischen oder Blutungsereignissen

Klinisches Bild

• stabile KHK vs. ACS (NSTE-ACS/STEMI)

Begleiterkrankungen

• chronische Niereninsuffizienz
• Diabetes mellitus
• Herzinsuffizienz
•  periphere arterielle Gefäßerkrankung

Komedikation

• Bedarf für orale Antikoagulation
• diverse Arzneimittelinteraktionen

Verfahrensaspekte

• perkutane koronare Intervention (PCI) vs. koronarer Bypass-Operation (CABG)
• femoraler vs. radialer Zugang
• invasives vs. konservatives Vorgehen

Zuerst wird das leitliniengerechte Therapiemanagement bei PatientInnen mit NSTE-ACE und NSTE beschrieben, anschließend der Behandlungsalgorithmus beim STEMI.

Thrombozytenaggregationshemmung und Antikoagulation bei NSTE-ACS

Eine wirksame Hemmung der Thrombozytenaktivierung und vorübergehende Antikoagulation sind bei PatientInnen mit NSTE-ACS von entscheidender Bedeutung, vor allem wenn eine PCI zur Wiederherstellung der myokardialen Blutversorgung erforderlich ist. Die empfohlene Standardbehandlung beim NSTE-ACS umfasst die duale Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und einem wirksamen P2Y₁₂-Rezeptorhemmer wie Ticagrelor oder Prasugrel für zwölf Monate. Clopidogrel, das eine schwächere und variable Thrombozytenhemmung aufweist, sollte nur verwendet werden, wenn Prasugrel oder Ticagrelor kontraindiziert oder nicht verfügbar sind oder aufgrund eines inakzeptabel hohen Blutungsrisikos nicht vertragen werden können.

Primäre PCI-Strategie

Bei fehlender ST-Streckenhebung ist eine primäre PCI-Strategie (Notfall-Koronarangiographie und PCI der IRA, falls geboten) indiziert bei PatientInnen mit anzunehmenden anhaltenden ischämischen Symptomen, die auf einen Myokardinfarkt hindeuten, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

• hämodynamische Instabilität oder kardiogener Schock
• rezidivierende oder anhaltende, behandlungsrefraktäre Brustschmerzen
• lebensbedrohliche Arrhythmien oder Herzstillstand
• mechanische Komplikationen des Myokardinfarkts
• akute Herzinsuffizienz
• rezidivierende dynamische ST-Strecken- oder T-Wellen-Veränderungen, insbesondere bei intermittierender ST-Streckenhebung

Antithrombotische Behandlung bei NSTE-ACS mit PCI

Vorbehandlung vor der Koronarangiografie

Beim Konzept der Vorbehandlung werden Thrombozytenaggregationshemmer, normalerweise ein P2Y12-Rezeptorantagonist, vor der Koronarangiografie und bei unbekannter Koronaranatomie verabreicht. Eine ausreichende Thrombozytenhemmung zum Zeitpunkt der perkutanen koronaren Intervention (PCI) erscheint zwar sinnvoll – ausreichende randomisierten Studien, die eine routinemäßige Vorbehandlungsstrategie entweder mit Clopidogrel oder den potenten P2Y12-Rezeptorantagonisten Prasugrel und Ticagrelor unterstützen, gibt es aber nicht. Basierend auf der verfügbaren Evidenz wird von einer routinemäßigen Vorbehandlung mit einem P2Y12-Rezeptorantagonisten bei NSTE-ACS-Patienten mit unbekannter Koronaranatomie und bei denen eine frühzeitige invasive Behandlung geplant ist, abgeraten. Bei PatientInnen mit NSTE-ACS, die sich keiner früh invasiven Therapie unterziehen können, kann abhängig vom Blutungsrisiko eine Vorbehandlung mit einem P2Y12-Rezeptor-Antagonisten erwogen werden.

Antithrombotische Behandlung bei NSTE-ACS mit PCI

Gemäß der Leitlinie sollten alle PatientInnen ohne Kontraindikation ASS in einer oralen Initialdosis von 150–300 mg (oder 75–250 mg i. v.) erhalten. Als Dosis für die Langzeitbehandlung werden 75–100 mg einmal täglich empfohlen.

Ein P2Y₁₂-Rezeptorantagonist soll zusätzlich zu ASS über zwölf Monate gegeben werden, sofern keine Kontraindikation oder ein übermäßiges Blutungsrisiko besteht. Optionen sind:

Prasugrel (bevorzugt bei NSTE-ACS plus PCI):

• Loading Dose 60 mg oral, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 10 mg einmal täglich
• bei Menschen ≥75 Jahren nur mit Vorsicht verwenden – im Fall einer Behandlung sollte eine Dosis von 5 mg einmal täglich verwendet werden
• keine spezifische Dosisanpassung bei chronischer Niereninsuffizienz erforderlich
• Cave: Ein anamnestischer Schlaganfall stellt eine Kontraindikation dar!

Ticagrelor (unabhängig von der geplanten Behandlungsstrategie (invasiv oder konservativ):

• Loading Dose 180 mg oral, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 90 mg zweimal täglich
• keine spezifische Dosisanpassung bei chronischer Niereninsuffizienz erforderlich

Clopidogrel:

• Loading Dose 300–600 mg oral, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 75 mg einmal täglich – nur wenn Prasugrel oder Ticagrelor nicht verfügbar sind, nicht toleriert werden oder kontraindiziert sind
• keine spezifische Dosisanpassung bei chronischer Niereninsuffizienz erforderlich

Cangrelor kann bei P2Y₁₂-Rezeptorantagonist-naiven Patienten, die sich einer PCI unterziehen, in Betracht gezogen werden.

• Bolus von 30 μg/kg i. v., gefolgt von 4 μg/kg/min Infusion für mindestens zwei Stunden oder die Dauer des Eingriffs (je nachdem, welcher Zeitraum länger ist)

GP IIb/IIIa-Antagonisten können als Bail-out-Optionen sinnvoll sein, wenn es Anzeichen für einen No-Reflow oder eine thrombotische Komplikation gibt.

• Eptifibatid: doppelter Bolus von 180 μg/kg i. v. (in einem 10-minütigen Intervall verabreicht), gefolgt von einer Infusion von 2 μg/kg/min für bis zu 18 Stunden
• Tirofiban: Bolus von 25 μg/kg i. v. über drei Minuten, gefolgt von einer Infusion von 0,15 μg/kg/min für bis zu 18 Stunden

Bei unbekannter Koronaranatomie sollen keine GP IIb/IIIa-Antagonisten angewandt werden.

Periinterventionelle Behandlung mit Antikoagulanzien

Alle PatientInnen sollten zusätzlich zur Thrombozytenaggregationshemmung eine parenterale Antikoagulation erhalten, und zwar zum Zeitpunkt der Diagnose und insbesondere während der Revaskularisationsverfahren. Die Auswahl der Antikoagulation sollte sich sowohl nach dem Ischämie- und Blutungsrisiko als auch nach dem Wirksamkeits-Sicherheitsprofil des gewählten Mittels richten.

Bei PatientInnen, die sich einer PCI unterziehen, empfiehlt die Leitlinie unfraktioniertes Heparin (UFH):

• 70–100 U/kg i. v. Bolus, wenn kein GP IIb/IIIa-Inhibitor geplant ist, gefolgt von einer i. v. Infusion bis zum invasiven Eingriff
• 50–70 U/kg i. v. Bolus mit Glykoprotein IIb/IIIa-Inhibitoren

Bivalirudin kann als Alternative zu UFH erwogen werden:

• 0,75 mg/kg i. v. Bolus, gefolgt von einer i. v. Infusion von 1,75 mg/kg/h für bis zu vier Stunden nach dem Eingriff, wie klinisch erforderlich

Ein Wechsel zwischen unfraktioniertem und niedermolekularem Heparin wird nicht empfohlen.

Ist eine Verlegung zur PCI erforderlich, sollte innerhalb des erforderlichen Zeitrahmens Fondaparinux (2,5 mg/Tag subkutan – ausschließlich vor PCI) gegeben werden, gefolgt von einem einzelnen Bolus UFH zum Zeitpunkt der PCI.

Die Gabe von Enoxaparin (0,5 mg/kg i. v. Bolus) kann bei PatientInnen erwogen werden, die mit subkutanem Enoxaparin vorbehandelt wurden.

Über den Abbruch der parenteralen Antikoagulation ist unmittelbar nach dem invasiven Eingriff zu entscheiden.

Postinterventionelle und antithrombotische Erhaltungstherapie

Nach Überprüfung der Studienlage entschied das Leitlinienteam, dass PatientInnen mit NSTE-ACS bis zu einer Woche nach der PCI eine antithrombotische Triple-Therapie („triple antithrombotic therapy“ [TAT]) erhalten sollten. Anschließend wird für die Mehrzahl eine duale antithrombotische Therapie („dual antithrombotic therapy“ [DAT]) als Standardtherapie empfohlen. Sinnvoll ist es, die TAT auf den Krankenhausaufenthalt zu begrenzen und bei Entlassung auf eine DAT zu wechseln. Bei hohem Blutungsrisiko kann die DAT-Dauer auf sechs Monate verkürzt und bei hohem ischämischem Risiko die TAT auf einen Monat verlängert werden.

Die Kombination von ASS mit einem zweiten Antithrombotikum zur erweiterten Langzeit-Sekundärprävention kann bei PatientInnen mit mäßiger und hoher Ischämiegefährdung, die kein erhöhtes Risiko für schwere oder lebensbedrohliche Blutungen haben, erwogen werden.

Medikamentöse Therapie der Ischämie

Bei PatientInnen mit anhaltenden ischämischen Beschwerden sind sublinguale oder intravenöse Nitrate und ein frühzeitiger Behandlungsbeginn mit Betablockern empfohlen – sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Die chronische Betablocker-Therapie ist fortzusetzen, solange keine akute Herzinsuffizienz besteht.

Intravenöse Nitrate werden bei PatientInnen mit unkontrollierter Hypertonie oder Anzeichen einer Herzinsuffizienz empfohlen.

Bei PatientInnen mit vermuteter oder bestätigter vasospastischer Angina sollten Kalziumkanalblocker und Nitrate erwogen und Betablocker vermieden werden.

Langzeitmanagement

Das Langzeitmanagement nach einem NSTE-ACS umfasst die Aspekte der Sekundärprävention der KHK entsprechend den ESC-Leitlinien. Zu den wesentlichen Empfehlungen gehören Lebensstiländerungen wie Nikotinkarenz, optimale Blutdruckkontrolle sowie Ratschläge bezüglich Ernährung, Gewichtskontrolle und körperlicher Aktivität. Der Zielwert des LDL(low-density lipoprotein)-Cholesterins in der Sekundärprävention entspricht den Werten der ESC-Leitlinien zu Dyslipidämien [17].

Therapie des ST-Streckenhebungsinfarkts

Wie beim NSTE-ACS und NSTEMI sind auch die folgenden Empfehlungen zum STEMI der aktuell gültigen Leitlinie entnommen [2].

Leitlinienorientierte symptomatische Behandlung des STEMI

Die symptomatische Behandlung umfasst die Linderung von Schmerz, Atemnot und Angst. Eine O₂-Gabe ist bei einer Hypoxie mit einer O₂-Sättigung (SaO₂) von <90% (vormals <95%) oder PaO₂ <60 mmHG indiziert. Von einer routinemäßigen Sauerstoffgabe bei SaO2 ≥90% wird abgeraten. In den letzten Jahren gab es zunehmende Evidenz dafür, dass eine Hyperoxie bei PatientInnen mit unkompliziertem Infarkt in Bezug auf die Infarktgröße und auch auf das vermehrte Auftreten von Reinfarkten ungünstig ist [18,19]. Die Empfehlung wird durch die nach der Veröffentlichung der Leitlinien publizierte schwedische Studie bestätigt. In der 6.629 STEMI-PatientInnen umfassenden Studie zeigte eine routinemäßige O₂-Gabe keinen Vorteil [20,21].

Viele STEMI-PatientInnen verspüren Angst und sind beunruhigt. Die Gabe eines milden Tranquilizers (in der Regel ein Benzodiazepin) sollte bei besonders ängstlichen Patienten erwogen werden.

Eine Analgesie bringt zweierlei Vorteile: die Schmerzlinderung für den Patienten und die Unterdrückung der sympathischen Aktivierung mit konsekutiver Vasokonstriktion und steigendem myokardialen O₂-Bedarfs. Laut Leitlinie sollte bei starken Schmerzen eine intravenöse Titration von Opiaten wie Morphin in Betracht gezogen werden. Allerdings ist nicht auszuschließen, dass Morphin die Thrombozytenaggregationshemmung von oralen P2Y₁₂-Inhibitoren wie Clopidogrel, Ticagrelor oder Prasugrel verzögert, wodurch nachteilige Effekte mit höherer Stentthromboserate oder auch größeren Infarkten resultieren könnten [22,23].

Reperfusionstherapien bei STEMI

Die tragende Säule in der Behandlung von STEMI-PatientInnen ist die sofortige Reperfusion der verschlossenen Koronararterie durch eine primäre perkutane Koronarintervention (PCI mit Ballon, Stent oder einem anderen zugelassenen Gerät, durchgeführt an der IRA ohne vorherige fibrinolytische Behandlung) oder eine fibrinolytische Therapie. Die Reperfusion ist bei allen PatientInnen mit Symptomen einer Ischämie von ≤12 Stunden Dauer und anhaltender ST-Streckenhebung indiziert.

Perkutane Koronarintervention

Falls innerhalb von 120 Minuten nach der STEMI-Diagnose eine PCI erfolgen kann, sollte diese der Fibrinolyse vorgezogen werden. Eine weitere Voraussetzung ist das Vorhandensein eines in der Koronarintervention erfahrenen Teams mit 24-h-Bereitschaft an 365 Tagen im Jahr (24/7-Service). Für Nicht-PCI-Kliniken besteht die Vorgabe der Door-in-to-door-out-Zeit von <30 min für den Transfer in ein PCI-Krankenhaus.

Liegt der Symptombeginn mehr als zwölf Stunden zurück, ist eine primäre PCI-Strategie in Gegenwart von anhaltenden Symptomen, die auf Ischämie, hämodynamische Instabilität oder lebensbedrohliche Arrhythmien hindeuten, indiziert. Eine routinemäßige primäre PCI-Strategie sollte bei stabilen PatientInnen ohne anhaltende Symptome erwogen werden, die sich spät (12–48 Stunden) nach Symptombeginn vorstellen. Stabile Patienten mit Symptombeginn >48 Stunden ohne Anzeichen einer anhaltenden Ischämie sollten auch bei Nachweis eines verschlossenen Gefäßes in der Koronarangiografie keiner PCI unterzogen werden.

Bei PatientInnen nach einer Reanimation mit ST-Strecken-Hebungen ist eine sofortige primäre PCI-Strategie obligat. Eine dringende Angiografie (und PCI, falls geboten) sollte bei PatientInnen mit Wiederbelebung nach Herzstillstand ohne diagnostische ST-Streckenhebung, jedoch mit hohem Verdacht auf eine andauernde myokardiale Ischämie, in Betracht gezogen werden.

Fibrinolytische Therapie

Wenn eine primäre PCI-Strategie nicht rechtzeitig nach der STEMI-Diagnose durchgeführt werden kann, wird eine fibrinolytische Therapie innerhalb von zwölf Stunden nach Symptombeginn empfohlen – sofern keine Kontraindikationen bestehen. Die Behandlung sollte so schnell wie möglich nach der STEMI-Diagnosestellung gestartet werden.

Aufgrund der hierzulande weitgehend flächendeckenden Versorgung durch Herzkatheterlabore mit 24/7-Bereitschaft verliert die Fibrinolyse jedoch zunehmend an Bedeutung. Für die wenigen Fälle mit einer Indikation zur fibrinolytischen Therapie sollte diese vorzugsweise schon in der prähospitalen Phase starten. Ziel ist es, den fibrolytischen Bolus innerhalb von 10 Minuten (gerechnet ab der STEMI-Diagnosestellung) zu injizieren.

Fibrinspezifische Substanzen (Tenecteplase, Alteplase und Reteplase) sind hierbei unspezifischen Agens vorzuziehen. Begleitend müssen ASS (oral oder i. v.) und Clopidogrel verabreicht werden. Die DAPT (in Form von ASS plus P2Y₁₂-Inhibitora) ist für bis zu ein Jahr nach der Fibrinolyse und anschließender PCI indiziert.

Eine Antikoagulations-Begleittherapie zur Fibrinolyse wird bis zur Revaskularisation (falls erforderlich) oder für die Dauer des Krankenhausaufenthalts bis zu acht Tagen empfohlen. Das Antikoagulans kann sein:

• Enoxaparin i. v. gefolgt von s. c. (bevorzugt gegenüber UFH)
• UFH als dem Körpergewicht angepasster i. v. Bolus, gefolgt von Infusion
• bei Patienten, die mit Streptokinase behandelt wurden: Fondaparinux i. v. Bolus, gefolgt von einer s. c. Dosis 24 Stunden später

Alle PatientInnen müssen direkt nach Einleitung der Fibrinolyse in eine PCI-fähige Klinik verlegt werden.

Bei stabilen PatientInnen mit erfolgreicher Lyse sollte die Koronarangiografie und PCI der IRA nach 2–24 h durchgeführt werden.

Im Falle einer fehlgeschlagenen Fibrinolyse (gekennzeichnet durch unzureichende Rückbildung der ST-Hebungen <50% nach 60–90 Minuten), oder wenn es Hinweise auf eine Reokklusion oder einen Reinfarkt mit wiederholter ST-Streckenhebung gibt, ist eine sofortige Angiografie und Rescue-PCI geboten. Von einer erneuten Durchführung der Fibrinolyse wird abgeraten.

Zeitziele

Nachfolgend sind die wichtigsten Zeitziele zusammengefasst:

• maximale Zeit vom ersten Patientenkontakt (EMK) bis zum EKG (sofortige Interpretation) und zur Diagnose: ≤10 Minuten
• maximal erwartete Zeitspanne ab Stellung der STEMI-Diagnose bis zur primären PCI (Drahtpassage) für die bevorzugte Auswahl der primären PCI-Strategie gegenüber der Fibrinolyse: ≤120 Minuten
• maximale Zeitspanne von der STEMI-Diagnose bis zur Drahtpassage bei PatientInnen, die in primäre PCI-Krankenhäuser eingeliefert werden: ≤60 Minuten
• maximale Zeitspanne von der STEMI-Diagnose bis zur Drahtpassage bei verlegten Patienten: ≤90 Minuten
• maximale Zeitspanne von der STEMI-Diagnose bis zum Bolus- oder Infusionsbeginn der Fibrinolyse bei Patienten, die keine primären PCI-Zielzeiten erreichen können: ≤10 Minuten
• Zeitspanne vom Beginn der Fibrinolyse bis zur Beurteilung ihrer Wirksamkeit (Erfolg oder Misserfolg): 60–90 Minuten
• Zeitspanne vom Fibrinolysebeginn bis zur Angiografie (bei erfolgreicher Fibrinolyse): 2–24 Stunden

Vorgehen im Herzkatheterlabor bei STEMI

Bei primärer PCI-Strategie sind Blutungskomplikationen für einen relevanten Anteil an periinterventionellen Komplikationen verantwortlich, zudem tragen sie zur Mortalität des ACS bei. Um das Risiko von Zugangswegkomplikationen und Blutungen zu verringern, sollte der Zugang vorzugsweise über die A. radialis anstelle der A. femoralis erfolgen.

Bei Vorliegen eines STEMI ist prinzipiell die PCI mit Stentimplantation einer alleinigen Ballonangioplastie vorzuziehen. Laut Leitlinie sollten Drug-Eluting-Stents der neuesten Generation gegenüber Bare-Metal-Stents bevorzugt eingesetzt werden.

Eine Thrombektomie kann nur bei großem persistierendem Thrombus nach Führungsdrahtrekanalisation oder nach Ballonangioplastie erwogen werden, wenngleich es hierfür keine Evidenz gibt.

Periprozedurale und postprozedurale antithrombotische Therapie bei STEMI und primärer PCI

Die duale Antiplättchentherapie (DAPT) mit ASS (Initialdosis 150–300 mg oral oder 75–250 mg i. v. falls eine orale Einnahme nicht möglich ist, Erhaltungsdosis 75–100 mg/Tag) und einem P2Y₁₂-Inhibitor hat sich schon lange als Standard zur periprozeduralen Thrombozytenaggregationshemmung beim ACS etabliert. Bei den P2Y₁₂-Inhibitoren sollten Prasugrel oder Ticagrelor bevorzugt werden (Prasugrel: Loading Dose 60 mg, Erhaltungsdosis 10 mg/Tag; Ticagrelor: Loading Dose 180 mg, Erhaltungsdosis zweimal 90 mg/Tag) – sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Clopidogrel (Initialdosis 600 mg oral, Erhaltungsdosis 75 mg/Tag), kann eingesetzt werden, falls diese nicht verfügbar oder kontraindiziert sind.

Bei Hinweisen auf No-Reflow oder thrombotischen Komplikationen sollten i. v.-Thrombozytenaggregationshemmer wie GP-IIb/IIIa-Inhibitoren als Bail-out-Therapie in Betracht gezogen werden.

Cangrelor kann bei Patienten erwogen werden, die keine P2Y₁₂-Rezeptor-Inhibitoren absorbieren können oder bisher nicht erhalten haben.

Eine Antikoagulation zusätzlich zur Thrombozytenaggregationshemmung ist während der primären PCI für alle Patienten angezeigt, vorzugsweise mit unfraktioniertem Heparin. Bei Patienten mit Heparin-induzierter Thrombozytopenie (HIT) wird Bivalirudin während der primären PCI empfohlen.

Eine routinemäßige postprozedurale Antikoagulanzien-Gabe ist nach primärer PCI nicht indiziert – es sei denn, es gibt eine separate Indikation für jedwede Art von Volldosis-Antikoagulation.

Nachsorge im Krankenhaus bei STEMI-Patienten

Nach erfolgter Revaskularisierung sollten alle PatientInnen intensivmedizinisch überwacht werden. Im Idealfall verfügen an der STEMI-Versorgung teilnehmende Krankenhäuser über spezielle Coronary Care Units, die einer Versorgung von STEMI-PatientInnen mit myokardialer Ischämie, schwerer Herzinsuffizienz, ausgeprägten Arrhythmien und anderen häufigen Komorbiditäten gerecht werden. Die intensivmedizinische Überwachung sollte mindestens 24 Stunden andauern; für weitere 24–48 Stunden ist ein kontinuierliches Monitoring empfohlen.

Stabile PatientInnen mit geringem Gesamtrisiko können frühestens nach 48–72 Stunden entlassen werden, wenn eine adäquate Nachsorge gewährleistet und eine frühzeitige Rehabilitation sichergestellt sind. Nach erfolgreicher PCI kann eine Rückverlegung in ein zuweisendes Krankenhaus noch am selben Tag erfolgen, sofern ein niedriges Gesamtrisiko vorliegt.

Erhaltungstherapie bei STEMI

Die Erhaltungstherapie in Form einer DAPT sollte für zwölf Monate erfolgen. Bei sehr hohem Blutungsrisiko kann eine Verkürzung auf sechs Monate erfolgen. Für PatientInnen mit hohem ischämischem Risiko und guter Tolerierung der DAPT ohne Blutungsereignisse in den ersten zwölf Monaten kann eine Verlängerung auf bis zu drei Jahre (in Form von Ticagrelor zweimal 60 mg/Tag) erwogen werden. Bei PatientInnen mit geringem Blutungsrisiko, die ASS und Clopidogrel erhalten, ist die Gabe von niedrig dosiertem Rivaroxaban (2,5 mg zweimal täglich) eine denkbare Option.

Bei PatientInnen mit einer Indikation zur OAK mit begleitender Plättcheninhibition wird weiterhin eine Triple-Therapie für 1–6 Monate mit oralen Antikoagulanzien plus ASS und Clopidogrel empfohlen.

Weitere pharmakotherapeutische Maßnahmen nach Myokardinfarkt

Weitere pharmakotherapeutische Maßnahmen nach Myokardinfarkt beziehen sich vorrangig auf Betablocker, ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptor-Inhibitoren, Lipidsenker und Aldosteron-Antagonisten bei Herzinsuffizienz oder einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) ≤40%. Die Empfehlungen sind den Leitlinien zu entnehmen [1,2,7,17].

Prognose

Der akute Myokardinfarkt (AMI) ist nach wie vor mit einer hohen Sterblichkeitsrate verbunden, der Trend ist aber rückläufig. Von 2011–2020 sank die altersstandardisierte Mortalitätsrate der Männer von 89,5 auf 65,1 beziehungsweise um 27,2%; die der Frauen hat sich von 45,4 auf 30,5 beziehungsweise um 32,8% reduziert [5]. Wahrscheinlich ist der Rückgang – abgesehen von der niedriger werdenden Anzahl an RaucherInnen – auf Verbesserungen der präventiven, rehabilitativen, therapeutischen und sekundärpräventiven Maßnahmen sowie diagnostischen Leitlinien-Algorithmen zurückzuführen.

Noch immer haben männliche Patienten eine ungünstigere Prognose als weibliche. Im Jahr 2020 verstarben 26.444 Männer (2019: 25.921) und 18.085 Frauen (2019: 18.361) aufgrund eines akuten Myokardinfarkts. Bis zur Altersgruppe der 80- bis unter 85-Jährigen war die Anzahl der verstorbenen Männer signifikant höher als die der Frauen. In der Altersgruppe der über 85-Jährigen war die Anzahl der verstorbenen Frauen hingegen deutlich höher als die der Männer – immer bezogen auf den AMI [5]. Dies könnte dem höheren erreichten Alter (da Frauen eine höhere Lebenserwartung haben) als auch dem Vorliegen anderer schwerwiegender Komorbiditäten bei Frauen geschuldet sein. Zusätzlich unterziehen sich Frauen tendenziell seltener interventionellen Eingriffen und erhalten weniger häufig Reperfusionstherapien [2].

Folgeereignisse

Bei der Einschätzung der Prognose hat die Risikostratifizierung einen immer höheren Stellenwert erlangt. Bei folgenden Befunden oder Begleiterkrankungen besteht ein erhöhtes Risiko für erneute ischämische Ereignisse [3,12,24]:

• klinische Zeichen der Herzinsuffizienz und/oder eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (EF <45%)
• Diabetes mellitus
• eingeschränkte Niereninsuffizienz (GFR <60 ml/min)
• polyvaskuläre Erkrankung (KHK + PAVK)
• rezidivierende Herzinfarkte
• diffuse koronare Mehrgefäßerkrankung
• andauernder Nikotinkonsum
• höheres Lebensalter
• persistierende hs-Troponin-Erhöhung
• erhöhte Werte des C-reaktiven Proteins (CRP) und des natriuretischen Peptids vom B-Typ (BNP)
• Depressionen

Liegen mehrere der Risikofaktoren vor, erhöht sich die Ereignisrate.

Prophylaxe

Bei akutem Myokardinfarkt sind rund 70% der tödlichen Ereignisse auf einen Verschluss durch atherosklerotische Plaques zurückzuführen [3]. Da Atherosklerose die Hauptursache für einen akuten Myokardinfarkt ist, kann man bei den Risikofaktoren für eine atherosklerotische Erkrankung ansetzen.

Somit können folgende Faktoren das Risiko für die Entwicklung eines Herzinfarkts senken [25]:

• Nikotinverzicht bzw. Raucherentwöhnung
• gute therapeutische Einstellung von Komorbiditäten wie Hypertonie, Diabetes mellitus und Dyslipidämien
• Übergewicht/Adipositas vermeiden bzw. reduzieren
• regelmäßige und ausreichende körperliche Aktivität
• ausgewogene und gesunde Ernährung
• Stressreduktion
• psychosoziales Gleichgewicht

Um einem Reinfarkt zu verhindern, sollten die Sekundärpräventivmaßnahmen (Thrombozytenaggregationshemmer, Betablocker, Statine, ACE-Hemmer etc.) konsequent eingenommen und ärztliche Kontrolluntersuchungen regelmäßig wahrgenommen werden. Selbstverständlich sind auch die bereits erwähnten primären Prophylaxemaßnahmen entscheidend.

Maßnahmen, die einen Herzinfarkt sicher verhindern, gibt es jedoch nicht.

Hinweise

MINOCA

Der Begriff MINOCA steht für Herzinfarkt mit nicht obstruierten Koronararterien („Myocardial Infarction with Non Obstructive Coronary Arteries“). Die aktuellen Diagnosekriterien der NSTE-ACS-Leitlinie für einen MINOCA sind stark an die der American Heart Association (AHA) angelehnt [1,26]

Für eine MINOCA-Diagnose bei Myokardinfarkt müssen folgenden Kriterien erfüllt sein:

1. AMI (modifiziert nach den Kriterien der „Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction“): Anstieg oder Abfall von kardialem Troponin mit mindestens einem Wert >99. Perzentile des oberen Referenzwertes und zusätzlich mehr als eins der folgenden Kriterien:

• Symptome einer myokardialen Ischämie
• neue ischämische elektrokardiografische Veränderungen
• Ausbildung von pathologischen Q‑Wellen
• Nachweis von Untergang vitalen Myokards in der Bildgebung oder neue regionale Wandbewegungsstörung, vereinbar mit einer ischämischen Ursache
• Detektion eines Koronarthrombus in der Angiografie oder Autopsie

2. Nicht obstruktive Koronararterien in der Angiografie: definiert als Fehlen von obstruktiver Erkrankung in der Angiografie (keine Koronarstenose ≥50%) in einem epikardialen Hauptgefäß (zusätzliche Analyse der Angiografie zum sicheren Ausschluss einer KHK sollte erfolgen)

Das inkludiert PatientInnen mit:

• normalen Koronararterien (keine angiografische Stenose)
• milden luminalen Unregelmäßigkeiten (angiografische Stenose <30%)
• moderaten koronaren atherosklerotischen Läsionen (angiografische Stenose >30%, aber <50%)

3. Keine spezifische alternative Diagnose, die das klinische Bild erklärt

• zum Beispiel nicht ischämische Ursachen wie Sepsis, Lungenembolie und Myokarditis

Dementsprechend sollte der Begriff MINOCA nur bei ischämischer Genese mit einer entsprechenden klinischen Symptomatik verwendet werden – die Myokarditis und das Takotsubo-Syndrom sind von der MINOCA-Definition ausgeschlossen.

MINOCA-PatientInnen weisen seltener ST-Strecken-Veränderungen auf als PatientInnen mit obstruktiver KHK; sie sind jünger, häufiger weiblich und haben seltener typische kardiovaskuläre Risikofaktoren.

Die Ursachen für MINOCA sind heterogen und umfassen sowohl koronare als auch nicht koronare Pathologien.

MINOCA ist in den meisten Fällen eine Arbeits- und keine endgültige Diagnose. Diagnostisch relevant ist vor allem die kardiale Magnetresonanztomografie. Differenzialdiagnostisch ist eine intrakoronare Bildgebung empfohlen.

Die Therapie von MINOCA-PatientInnen ist von der finalen Diagnose abhängig. Bei einer alternativen Diagnose sollten die entsprechenden Leitlinien für diese Erkrankung herangezogen werden.

Selbst bei optimaler Diagnostik kann bei bis zu 25% der Fälle keine Ursache identifiziert werden. Ein solcher Myokardinfarkt unklarer Ursache stellt eine große therapeutische Herausforderung dar. Die Anwendung einer dualen Plättchenhemmung könnte im Einzelfall sinnvoll sein; die Evidenz für einen Nutzen ist schwach. Der Einsatz von ASS, Statinen, ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptor-Inhibitoren, Betablockern und/oder Kalziumkanalblockern (falls Vasospasmen vermutet werden) kann ggf. empfohlen werden, wenngleich auch hier nur eine schwache Evidenz zugrunde liegt [27].