Hintergrund
Das Lipoprotein (a) (Lp(a)) ist als unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor anerkannt. Frühere Studien zeigten bereits den Zusammenhang zwischen hohen Lp(a)-Serumspiegeln und großen atherosklerotischen Plaque-Volumina und dem Vorhandensein ungünstiger Plaque-Merkmale bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK). Neuere Studien zeigen, dass Lp(a) ein Marker für das kardiovaskuläre Restrisiko ist, auch wenn die Patienten bereits eine intensive lipidsenkende Therapie erhalten, weshalb die Leitlinien eine Lp(a)-Bestimmung zur Identifizierung von Patienten mit einem hohen Lebenszeitrisiko für atherosklerotisch bedingte, kardiovaskuläre Erkrankungen (atherosclerotic cardiovascular disease [ASCVD]) empfehlen.
Aktuelle Therapiestudien zur Lp(a)-Senkung sind bereits initiiert, wenngleich der zugrunde liegende Mechanismus des Lp(a)-vermittelten erhöhten ASCVD-Risikos noch diskutiert wird.
Lipoprotein (a)
Bei Lp(a) handelt es sich um ein Low-Density-Lipoprotein (LDL), das kovalent an Apolipoprotein (a) gebunden ist. Das Apolipoprotein (a) trägt proinflammatorische oxididerte Phospholipide mit sich, die eine proinflammatorische Reaktion begünstigen, durch Plasminogenaktivierung kommt es außerdem zu prothrombotischen Effekten. Die prothrombotischen und proinflammatorischen Wirkungen von Lp(a) führen vermutlich zur Destabilisierung der Plaques mit der Folge von Plaquerupturen und atherothrombotischen Ereignissen.
Zielsetzung
Diese Studie untersucht, ob eine hohe Lp(a)-Konzentration im Serum mit dem Fortschreiten eines ungünstigen Plaque-Phänotyps in einer Patientenkohorte mit fortgeschrittener stabiler KHK assoziiert ist, die bereits eine präventive leitliniengerechte Therapie erhalten.
Methodik
In der Studie berücksichtigt wurden Patienten mit klinisch stabiler, aber fortgeschrittener KHK, die sich einer koronaren CT-Angiographie (CCTA) unterzogen hatten. Zu Studienbeginn und nach zwölf Monaten wurde der Lp(a)-Serumspiegel gemessen, um insbesondere das Fortschreiten der gesamten, kalzifizierten, nicht-kalzifizierten und Plaques mit geringen Dichtwerten (low-attenuation plaques [LAP]) zu beurteilen. LAP weisen typischerweise einen Kern mit nekrotischen Anteilen auf. Als hoher Lp(a) Serumspiegel wurde eine Konzentration von ≥ 70 mg/dl definiert. Der Zusammenhang zwischen Lp(a) und Plaqueprogression wurde anhand einer linearen Regressionsanalyse unter Berücksichtigung des Body-Mass-Index, des Segment-Involvement-Scores und des ASSIGN-Scores (ein schottischer kardiovaskulärer Risikoscore, der Alter, Geschlecht, Rauchen, Blutdruck, Gesamt- und High-Density-Lipoprotein [HDL]-Cholesterin, Diabetes, rheumatoider Arthritis und Deprivationsindex zusammensetzt) berücksichtigt.
Ergebnisse
Patientencharakteristika
In der Analyse wurden 191 Patienten berücksichtigt, deren Durchschnittsalter bei 65,3 ± 8,3 Jahren lag. 153 Patienten (79,7%) waren männlich. 138 Patienten (71,5%) hatten ein akutes Koronarsyndrom in der Anamnese, 148 Patienten (77,9%) eine frühere perkutane Koronarintervention und 34 Patienten (17,9%) eine vorausgegangene Bypass-Operation.
Als präventive Therapien erhielten 180 Patienten (94,7%) eine Statintherapie und alle 191 Patienten (100%) einen Thrombozytenaggregationshemmer.
43 Teilnehmer hatten initial Lp(a)-Konzentrationen ≥70 mg/dl, median lag ihre Lp(a)-Serumkonzentration bei 100 mg/dl (Interquartilsabstand (IQR): 82-115 mg/dl). 148 Teilnehmer hatten initial Lp(a)-Werte < 70 mg/dl mit einem Median von 10 mg/dl (IQR 5-24). In der gesamten Kohorte lag das Gesamtplaquevolumen zu Studienbeginn bei 1.378 mm3 (IQR: 1.048-1.994 mm3).
Klinische Parameter zwischen den Gruppen mit geringer und hoher Lp(a)-Serumspiegeln
Die Gruppe mit einem Lp(a) ≥ 70 mg/dl hatte höhere Werte an HDL-Cholesterin (1,27 ± 0,39 mmol/l vs. 1,11 ± 0,28 mmol/l; p=0,003) aber einen geringeren systolischen Blutdruck (141 ± 18 mm Hg vs. 148 ± 20 mm Hg; p=0,035) und ASSIGN-Score (20,6% ± 10,1% vs. 27,7% ± 16,0% ; p=0,006) als die Gruppe mit niedrigem Lp(a). Hingegen waren die koronaren Kalk-Scores (378 AU vs. 371 AU; p=0,902) und die Plaquelast vergleichbar.
Fortschreiten der Plaques bei Patienten mit hohem Lp(a)
Das Gesamtplaquevolumen nahm bei den 160 wiederholt mit CCTA untersuchten Patienten um durchschnittlich 83,0 ± 293,4 mm3 zu, das kalzifizierte Plaquevolumen um 4,4 ± 76,2 mm3, das nicht-kalzifizierte Plaquevolumen um 78,6 ± 274,0 mm3 und das Volumen von LAP um 4,6 ± 56,7 mm3.
Patienten mit hohen Lp(a)-Serumspiegeln hatten nach einem Jahr eine signifikante Zunahme des LAP-Volumens von 26,2 ± 88,4 mm3, während sich dieses bei Patienten mit geringen Lp(a) Serumspiegeln um 0,7 mm3 ± 50,1 mm3 verringerte (p=0,020). Die multivariante Regressionsanalyse zeigte ebenfalls, dass sich das LAP-Volumen mit jeder Zunahme des Lp(a)-Wertes um 50 mg/dl signifikant um 10,5% erhöht.
Ebenfalls erhöhte sich das Volumen von fibrös-fettigen Plaques bei Patienten mit hohen Lp(A)-Serumspiegeln um 55,0 ± 242,8 mm3 gegenüber einer Abnahme um 25,0 ± 157,4 mm3 bei Patienten mit geringem Lp(a) (p=0,020). Im Gegensatz dazu gab es keinen Unterschied in der Veränderung des Gesamtplaquevolumens oder der Veränderung des kalzifizierten und nicht-kalzifizierten Plaquevolumens zwischen den Gruppen mit hohem und niedrigem Lp(a).
Fazit
Die Studie zeigt, dass bei Patienten mit fortgeschrittener stabiler KHK, ein hoher Lp(A)-Serumspiegel mit einer beschleunigten LAP-Progression assoziiert ist, selbst wenn die Patienten bereits eine leitliniengerechte präventive Therapie erhielten. Umgekehrt zeigt sich kein Unterschied zwischen hohen und niedrigen Lp(a)-Werten beim Fortschreiten stabiler Plaque-Phänotypen.
Diese Ergebnisse liefern eine mechanistische Erklärung für die Assoziation eines hohen Lp(a) und dem Restrisiko für einen Myokardinfarkt bei Patienten, die bereits eine Sekundärprävention erhalten.
