Warum noch eine Leitlinie zum Vorhofflimmern?
In den letzten Jahren sind in verschiedenen Ländern neue Leitlinien zum Management von Vorhofflimmern erschienen, unter anderem auch 2024 die Guidelines der European Society of Cardiology (ESC). In Deutschland hat die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie e. V. (DGK) in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) Mitte April 2025 die erste S3-Leitlinie Vorhofflimmern herausgebracht. Da lag die Frage nahe: „Warum noch eine Leitlinie?“.
Diese Frage beantwortete Professor Dr. med. Stephan Willems, Chefarzt der Kardiologie und Internistischen Intensivmedizin an der Asklepios Klinik St. Georg in Hamburg und gemeinsam mit Professor Dr. med. Lars Eckhardt, Direktor der Kardiologie II des Universitätsklinikums Münster, einer der Koordinatoren der AWMF-Leitlinie, in seinem Vortrag „Erste AWMF-S3-Leitlinie Vorhofflimmern“ auf der 91. Jahrestagung der DGK am 25. April in Mannheim.
Ein Grund für die Erstellung einer AWMF-Leitlinie war die fachspezifisch kardiologische Perspektive der ESC-Guidelines. Die Arbeitsgruppe für die AWMF-S3-Leitlinie zum Vorhofflimmern war mit der Beteiligung von 15 wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Institutionen sowie von zwei Patientenorganisationen deutlich multidisziplinärer aufgestellt.
AWMF-Leitlinien eigenständig, aber nicht im Widerspruch zur ESC
„Bei den AWMF-Leitlinien ging es nie darum, das Rad neu zu erfinden“, hob Willems hervor. Es ging vielmehr darum, Evidenzen unabhängig zu finden und daraus Empfehlungen entsprechend der AWMF-Graduierung zu formulieren. Wichtig war den Autoren der AWMF-Leitlinie auch, die Leser beider Leitlinien nicht durch widersprüchliche Positionen in Konflikte zu bringen. Wie die ESC-Guidelines 2024 verfolgt auch die AWMF-S3-Leitlinie einen ganzheitlichen Ansatz mit Lebensstil-assoziierten Maßnahmen zur Primär- und Sekundärprävention.
Grundpfeiler der AWMF-Leitlinie entsprechen AF-CARE
In den ESC-Guidelines 2024 führten die Autoren das zentrale Akronym AF-CARE als Basis-Pfad für das Management von Vorhofflimmern ein. AF steht hierbei für „atrial fibrillation“, das C für „comorbidity“, A für „avoid stroke“, R für „rate and rhythm control“ und E für „evaluation and dynamic reassessment“. Die vier Grundpfeiler der AWMF-S3-Leitlinie entsprechen im Wesentlichen dem AF-CARE Akronym:
- Komorbiditäten und Risikofaktoren
- Screening und Diagnostik
- Schutz vor Thromboembolien und Schlaganfallprävention
- Spezifische Vorhofflimmertherapie
Individuelle Wahl der oralen Antikoagulation
In den ESC-Guidelines wurde im CHA2DS2-VASc-Score zur Abschätzung des Schlaganfallrisikos der Faktor Sc (sexual category) gestrichen, weil das weibliche Geschlecht nicht mehr als Risikofaktor, sondern als altersabhängiger Modifikator des Schlaganfallrisikos betrachtet wird. Der neue CHA2DS2-VA-Score wurde in die AWMF-Leitlinie übernommen. Hinsichtlich der Indikation für eine orale Antikoagulation ab einem CHA2DS2-VA-Score ≥2, bzw. nach individueller Lage auch bei einem Score von 1, stimmen beide Leitlinien überein.
Während die ESC-Guidelines direkte orale Antikoagulanzien als Erstlinientherapie empfehlen, soll nach den AWMF-Leitlinien über die Wahl des oralen Antikoagulans individuell entschieden werden. Die Indikation für einen Vorhofohrverschluss sollte unter Berücksichtigung des Schlaganfallrisikos interdisziplinär abgewogen werden.
Indikation für eine frühe Rhythmuskontrolle
Beide Leitlinien empfehlen, die Indikation zur frühen Rhythmuskontrolle bei allen Patienten mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern zu prüfen. Bei den Empfehlungen für eine frühe Rhythmuskontrolle geht die AWMF-Leitlinie über die ESC-Guidelines hinaus. Die Autoren haben sich hier bewusst gegen eine Abgrenzung von paroxysmalem und persistierendem Vorhofflimmern entschieden, „weil wir dies als Kontinuum sehen. Wir denken nicht, dass der Patient mit zehn Tage anhaltendem Vorhofflimmern (formal persistierend) sich grundsätzlich von einem unterscheidet, der nur zwei Tage Vorhofflimmern hat.“, erklärte Willems diese Entscheidung.
Aufwertung der Katheterablation
Die AWMF-Leitlinie wertet zudem die Katheterablation auf. Sie soll unter anderem als Erstlinientherapie bei jüngeren, symptomatischen Patienten ohne relevante Begleiterkrankungen und mit Indikation zur Rhythmuskontrolle sowie bei zugrundeliegender Herzinsuffizienz empfohlen werden, um Vorhofflimmerepisoden und Krankenhausaufenthalte zu verringern.
Bei symptomatischem, lange persistierendem Vorhofflimmern empfiehlt die AWMF-Leitlinie eine interdisziplinäre Evaluierung einer chirurgischen Ablation im Sinne eines Hybrid-Verfahrens (epikardial und endokardial) neben der Katheterablation. Einen guten Überblick über die Therapieoptionen zur Rhythmuskontrolle bei Vorhofflimmern bietet ein in der AWMF-S3-Leitlinie enthaltener Entscheidungsbaum.
