Direkte orale Antikoagulanzien, kurz DOAK bzw. NOAK (neue orale Antikoagulanzien), sind gerinnungshemmende und antithrombotische Wirkstoffe. Der gerinnungshemmende Effekt beruht auf der direkten Hemmung der Blutgerinnungsfaktoren. Sie stellen die Nachfolger der Heparine und Vitamin-K-Antagonisten zur Vorbeugung und Behandlung thromboembolischer Erkrankungen dar. DOAKs können oral verabreicht werden. Sie benötigen kein Therapiemonitoring wie die Vitamin-K-Antagonisten.
Direkte Orale Antikoagulanzien (DOAK, NOAK): Übersicht
Die direkten oralen Antikoagulanzien werden zur Vorbeugung und Behandlung thromboembolischer Erkrankungen verabreicht. Sie werden zur Prophylaxe von Schlaganfällen sowie zur Embolieprophylaxe eingesetzt.
Indikationen sind:
Primärprävention von Thromboembolien bei Knie- und Hüftgelenksersatz
Behandlung von Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern, die bereits eine Schlaganfall , eine transistorische ischämische Attacke oder eine Herzinsuffizienz aufweisen
Die DOAKs sind in Form von Filmtabletten und Kapseln im Handel. DOAK und ihre Antidote sind wesentlich teurer als die älteren Heparine und Vitamin-K-Antagonisten. Im Unterschied zu den älteren Wirkstoffgruppen sind sie direkt an den Drug Targets wirksam und benötigen kein Therapiemonitoring.
Wirkmechanismus
Die DOAK besitzen gerinnungshemmende und antithrombotische Eigenschaften. Ihre Effekte beruhen auf der Hemmung von Blutgerinnungsfaktoren. Anders als die Vitamin-K-Antagonisten greifen sie nicht in die Synthese der Gerinnungsfaktoren ein sondern interagieren direkt mit den Gerinnungsfaktoren. Als direkte orale Antikoagulanzien werden die Wirkstoffe bezeichnet, weil ihre Wirkungen unabhängig von Antithrombin sind.
Man unterscheidet Faktor-Xa-Inhibitoren und Thrombin-Inhibitoren. Beide Faktoren sind für die Blutgerinnung von zentraler Bedeutung.
Faktor-Xa-Inhibitoren
Faktor-Xa-Inhibitoren hemmen den Faktor Xa, dadurch findet die Umwandlung von Prothrombin zu Thrombin nicht statt. Sie greifen so direkt in die Gerinnungskaskade ein. Ihre Wirkung ist selektiv und reversibel.
Zu den Faktor Xa-Inhibitoren gehören die in Deutschland auf dem Markt befindlichen Wirkstoffe
Die Thrombin-Inhibitoren hemmen Thrombin (Faktor II). Ein Vertreter der Thrombin-Inhibitoren ist Dabigatran. In Pradaxa® ist Dabigatranetexilat als Prodrug enthalten. Durch plasmatisch und hepatische Esterasen wird es zu bioaktivem Dabigatran. Es kommt dadurch zu keiner Umwandlung von Fibrinogen zu Fibrin. Dabigatran hemmt auch Fibrin-gebundenes Thrombin. Aufgrund des Wirkungsmechanismus besteht ein enger Zusammenhang zwischen den Plasmakonzentrationen und dem Antikoagulationsgrad.
Nebenwirkungen
Zu den häufigsten möglichen unerwünschten Wirkungen gehören Blutungen. Sie können bei allen Vertretern auftreten.
Weitere relevante Nebenwirkungen der einzelnen Vertreter:
Apixaban: gleichzeitige Anwendung von starken CYP3A4- und P-gp-Inhibitoren nicht empfohlen, z. B. Azol-Antimykotika und HIV-Protease-Inhibitoren.Vorsicht bei CYP3A4- und P-gp-Induktoren wie Phenobarbital, Johanniskraut, Carbamazepin oder Phenytoin.
Edoxaban: P-gp-Inhibitoren: Dosisreduktion auf 1 x30 mg/d bei gleichzeitiger Gabe von Ciclopsporin, Dronedaron, Erythromycin, Ketoconazol. P-gp-Induktoren: Vorsicht bei gleichzeitiger Gabe von Phenytoin,Carbamazepin, Phenobarbital,Johanniskraut.
Rivaroxaban: Anwendung mit starken CYP3A4- und P-gp-Inhibitoren nicht empfohlen, z. B.Azol-Antimykotika und HIV-Protease-Inhibitoren. Vorsicht bei CYP3A4- und P-gp-Induktoren wie Phenobarbital, Johanniskraut, Carbamazepin oder Phenytoin.
Kontraindikationen
Generell sind alle DOAK bei einer CreatininClearance (CrCl) von <15 ml/min nicht empfohlen bzw. kontraindiziert. Genaue Informationen entnehmen Sie bitte den entsprechenden Wirkstoffinformationen bzw. Fachinformationen. Bei Blutungsneigung bedingt durch eine Leberfunktionsstörung sollte eine restriktive Verwendung von DOAK erfolgen, bitte beachten Sie hierzu auch die Hinweise in den einzelnen Fachinformationen.
Hinweise
Bisher ist nur für Dabigatran ein Antidot im Markt: Idarucizumab.
Für Apixaban und Rivaroxaban ist seit September 2019 ebenfalls ein Antidot, Andexanet alpha, im Markt vorhanden.
12-14 Stunden, bei Nierenfunktionsstörungen verlängert), regelmäßige Einnahme erforderlich
ca. 12 Stunden, regelmäßige Einnahme erforderlich
ca. 10-14 Stunden, regelmäßige Einnahme erforderlich
5-9 Stunden bei Jüngeren, 11-13 Stunden bei Älteren, regelmäßige Einnahme erforderlich
Renale Elimination
ca. 85%
ca. 27%
ca. 50%
ca. 33% unverändert, ca. 33% nach Inaktivierung
Wirkungseintritt
nach ca. 2 Stunden
nach ca. 3-4 Stunden
nach ca. 1-2 Stunden
nach ca. 2-4 Stunden
Normalisierung der Gerinnung1
Nach 12 bis größer gleich 48 Stunden, abhängig von der Nierenfunktion, siehe auch Regeln zum Absetzen vor invasiven oder chirurgischen Eingriffen in der Fachinformation
nach 12-24 Stunden
nach 12-24 Stunden
nach 12-24 Stunden
Monitoring
in der Regel nicht notwendig, nicht durch üblicherweise eingesetzte Gerinnungstests möglich
in der Regel nicht notwendig, nicht durch üblicherweise eingesetzte Gerinnungstests möglich
in der Regel nicht notwendig, nicht durch üblicherweise eingesetzte Gerinnungstests möglich
in der Regel nicht notwendig, nicht durch üblicherweise eingesetzte Gerinnungstests möglich
1 Es handelt sich um Richtwerte. Die Zeiten bis zur Normalisierung können bei Überdosierung oder im Einzelfall auch unter adäquater Dosierung (wegen der großen Streuung der Blutspiegel) länger ausfallen.
Alternativen
Alternativ können nach einer initialen Behandlung mit einem parenteralen Antikoagulans Vitamin-K-Antagonisten (VKA), wie Phenprocoumon und Warfarin für die Akutbehandlung tiefer Venenthrombosen und Lungenembolien eingesetzt werden. dabei ist die Häufigkeit thromboemolischer Rezidive unter DOAK nicht seltener als unter VKA. Allerdings treten schwere Blutungen beim Einsatz der VKAs häufiger auf als bei dem Einsatz der DOAKs.
