Die moderne Therapie mit implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) ist heute deutlich differenzierter als noch vor wenigen Jahren. Wie Prof. Dr. Christian Veltmann in seinem Vortrag auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) erläuterte, stehen mittlerweile transvenöse, subkutane, extravaskuläre und tragbare Systeme zur Verfügung. Damit rückt die patientenindividuelle Auswahl des geeigneten Systems stärker in den Fokus.
Transvenöse Systeme bleiben der etablierte Standard
Für viele Indikationen gilt der transvenöse ICD nach wie vor als Standard. Prof. Veltmann verwies auf die langjährige klinische Erfahrung mit transvenösen Systemen, ihr intrakardiales Sensing sowie die Möglichkeiten der Schocktherapie und antitachykarden Stimulation. Hinzu kommen verschiedene Systemkonfigurationen, etwa als Einkammer-System (Single-Chamber-System), Zweikammer-System (Dual-Chamber-System) oder in Kombination mit einer kardialen Resynchronisationstherapie.
Dem stehen jedoch bekannte Langzeitkomplikationen gegenüber. Dazu zählen unter anderem Sondenversagen, systemische Infektionen bis hin zur Endokarditis sowie Gefäßverschlüsse. Zwar haben sich die Möglichkeiten der Sondenextraktion verbessert, doch bleibt dieser Eingriff mit einem relevanten Risiko verbunden.
S-ICD als extravaskuläre Option mit funktionellen Grenzen
Das subkutane ICD-System (S-ICD) umgeht den venösen Zugang und kommt ausschließlich mit extravaskulären Komponenten aus. Damit lassen sich einige typische Probleme transvenöser Systeme vermeiden. Ein Nachteil dieses Konzepts ist jedoch die eingeschränkte Funktionalität. So sind weder eine antitachykarde Stimulation noch ein dauerhaftes Backup-Pacing (Stimulation bei Bradykardie) möglich. Auch die Batterielaufzeit ist kürzer.
Prof. Veltmann machte zugleich deutlich, dass nicht-transvenöse Systeme keineswegs frei von Limitationen sind. Hier rücken vor allem inadäquate Therapien in den Fokus. Eine sorgfältige Programmierung bleibt deshalb entscheidend.
EV-ICD erweitert das Spektrum extravaskulärer Systeme
Besondere Aufmerksamkeit galt dem extravaskulären implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (EV-ICD) als neuem Therapieansatz. Dieses noch junge System arbeitet ebenfalls ohne transvenöse Sonde, bietet jedoch Funktionen, die aus transvenösen Systemen bekannt sind, darunter antitachykarde Stimulation (ATP, Anti-Tachycardia Pacing) und Backup-Pacing. Im 3-Jahres-Follow-up der EV-ICD-Pivotal-Studie zeigte sich eine hohe Effektivität der Schocktherapie, und auch die ATP war in relevantem Umfang erfolgreich.
Damit positioniert sich der EV-ICD zwischen transvenösem ICD und S-ICD. Nach Einschätzung des Referenten ist das Konzept vielversprechend, es bedarf jedoch noch mehr Erfahrung im klinischen Alltag. In eine ähnliche Kategorie fallen modulare Ansätze wie die Kombination aus S-ICD und sondenloser Stimulation (Leadless Pacing). Mit diesen lassen sich die funktionellen Grenzen subkutaner Systeme perspektivisch teilweise überwinden.
Tragbarer Kardioverter-Defibrillator für ausgewählte Situationen
Auch der tragbare Kardioverter-Defibrillator (WCD, Wearable Cardioverter-Defibrillator) wurde eingeordnet. Er dient dem zeitlich begrenzten Schutz vor plötzlichem Herztod, beispielsweise in Phasen, in denen eine Risikostratifizierung noch nicht abgeschlossen ist oder eine Herzinsuffizienztherapie optimiert wird. Die umfangreichsten Daten liegen weiterhin für die LifeVest vor. Ein positiver randomisierter Wirksamkeitsnachweis fehlt jedoch bislang. Der WCD bleibt somit eine Option für ausgewählte Fälle, aber keine generelle Lösung.
Moderne Herzinsuffizienztherapie verändert die Indikationsstellung
Prof. Veltmann bewertete die primärpräventive ICD-Indikation bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF, Heart Failure with reduced Ejection Fraction) kritisch. Die aktuellen Empfehlungen beruhen zum Teil auf bis zu 30 Jahre alten Studien.
Seither hat sich die Therapie der Herzinsuffizienz grundlegend verändert. Gemeint ist insbesondere die konsequente Einleitung und Auftitrierung der modernen Vierfachtherapie. Unter optimierter Therapie ist zudem ein reverses Remodeling möglich, sodass sich die linksventrikuläre Funktion innerhalb weniger Monate verbessert.
Stärkere Individualisierung der Systemwahl
Vor diesem Hintergrund plädierte Prof. Veltmann dafür, bei Hochrisikopatienten zunächst die moderne medikamentöse Therapie konsequent auszuschöpfen, Zeit für funktionelle Erholung einzuplanen und einen WCD nur in ausgewählten Situationen zu erwägen. Die moderne ICD-Therapie bietet heute mehr Möglichkeiten als je zuvor. Entscheidend bleibt jedoch, das passende System zum passenden Zeitpunkt für den richtigen Patienten auszuwählen.
