Herzrhythmusstörungen sind eine Gruppe von Erkrankungen, die durch pathologische Veränderungen des Sinusrhythmus charakterisiert sind. Bei steigenden Inzidenzen in den vergangenen Jahrzehnten kommt der Diagnosestellung eine wachsende Bedeutung zu. Nur so können fatale Folgen wie der plötzliche Herztod sicher vermieden werden.
Unter dem Begriff Herzrhythmusstörungen (HRST) werden verschiedene Krankheitsbilder zusammengefasst. Bei allen wird vom physiologischen Sinusrhythmus (Herzfrequenz 60-100 /min) mit normaler AV-Überleitung abgewichen,infolgedessen es zu einem übermäßig tachykarden, bradykarden und/oder arrhythmischen Herzschlag kommen kann. Neben erkrankungsbedingten Veränderungen können auch physiologische Variationen des Sinusrhythmusses (z.B. Atemabhängigkeit) zu Tachykardien und Bradykardien führen. Anhand des Ausgangspunkts der pathologisch veränderten Erregung wird in supraventrikuläre und ventrikuläre HRST unterschieden.
Epidemiologie
Herzrhythmusstörungen gehören zu den häufigsten Herzerkrankungen in Deutschland. In den vergangenen 20 Jahren haben sich die Fallzahlen und Sterberaten beinahe verdoppelt. Diese Entwicklung ist vor allem auf Fortschritte der Diagnostik und die demografische Entwicklung zurückzuführen.
Das Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste Herzrhythmusstörung in Deutschland, mit einer Prävalenz von ca. 1% (800.000 Menschen).
Ursachen
Die Ursachen für Herzrhythmusstörungen sind vielfältig und können sowohl kardialen als auch extrakardialen Ursprungs sein.
Zu den kardialen Ursachen zählen alle strukturellen Herzerkrankungen wie Herzinfarkte, -insuffizienzen, Myokarditiden, Kardiomyopathien, koronare Herzerkrankungen, Klappenvitien mit Klappeninsuffizienzen oder angeborene Herzfehler. Auch Druckbelastungen des Herzens z.B. durch Klappenstenosen, Hypertonien oder Ausflusstraktstenosen können zu Rhythmusstörungen führen.
Da unter dem Begriff Herzrhythmusstörungen verschiedene Erkrankungen zusammengefasst werden, gibt es mehrere Unterteilungen, welche im folgenden erläutert werden.
Frequenzbasiert
Bradykarde Herzrhythmusstörungen
HRST mit Herzfrequenzen <60/min werden den bradykarden Herzrhythmusstörungen zugeordnet. Hierbei sollte die genaue Grenze immer durch den Untersucher im Zusammenschau aller Befunde abgewogen werden. So kann es bei Sportler*innen durchaus zu physiologischen Frequenzen <60/min kommen. Zu den bradykarden HRST zählen
Neben den zuvor genannten pathologischen Ursachen für Bradykardien ist, insbesondere bei Jugendlichen, eine physiologische Sinusrhythmusvariation und -arrhythmie in Abhängigkeit der Atmung möglich. Hier muss individuell durch den Untersucher, unter Berücksichtigung der Symptomatik abgewogen werden.
Tachykarde Herzrhythmusstörungen
HRST mit Herzfrequenzen >100/min werden den tachykarden Herzrhythmusstörungen zugeordnet. Als tachykarde HRST gelten
Sinustachykardie
Vorhofflattern, Vorhofflimmern
Paroxysmale Tachykardien (atrial oder ventrikulär, Reentry-Tachykardien)
Extrasystolen
Kammerflattern, Kammerflimmern
Torsade-de-pointes-Tachykardien
Lokalisationsbasiert
Supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen
Den supraventrikulären HRST ist der Entstehungsort oberhalb des Ventrikels, im Vorhof oder atrioventrikulären Übergang gemeinsam. Als supraventrikuläre HRST gelten:
Sinustachykardien und -bradykardien
Supraventrikuläre Extrasystolen
Vorhofflattern und -flimmern
Atriale Tachykardien
AV-Knoten-Reentry-Tachykardien (AVNRT)
AV-Reentry-Tachykardien (AVRT)
AV-, Sinuatriale Blöcke
Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen
Zu den ventrikulären HRST zählen:
Ventrikuläre Extrasystolen
Ventrikuläre Tachykardien
Torsade-de-pointes-Tachykardien
Kammerflimmern und -flattern
Intraventrikuläre Blöcke
Störungsbasiert
Als weitere Klassifikation kann die Art der Störung herangezogen werden. Hierbei wird zwischen Reizbildungsstörungen, wie Sinusknotenpathologien oder Extrasystolen und Reizleitungsstörungen, wie Blockbildern unterschieden.
Symptome
Klinik
Die Symptomatik von Herzrhythmusstörungen variiert sehr stark in Abhängigkeit der Ursache, der Erkrankungsschwere und interindividueller Unterschiede.
Leichte, zeitlich intermittierend auftretende HRST werden von Betroffenen häufig nicht wahrgenommen. Alternativ werden leichtgradige Symptome angegeben, wie
Palpitationen (z.B. bei Extrasystolen)
Herzrasen
Mit zunehmender Erkrankungsschwere verändert sich die Klinik durch eine hämodynamisch relevante Reduktion des Herzzeitvolumens. Personen ohne Vorerkrankungen tolerieren häufig zwischen 40-160 Frequenzen /min ohne stärkere Beschwerden. Vorerkrankte Patienten können jedoch eine Veränderung der Herzfrequenz bereits ab 130/min nicht ausreichend kompensieren.
Folgen des verminderten Herzzeitvolumens sind unter anderem:
Neben der direkten hämodynamischen Relevanz der HRST können durch pathologische Strömungsverhältnisse vermehrt kardiale Thromben entstehen. Bei Ablösung führen diese, je nach Entstehungsort, zu gefäßabhängigen Organinfarkten. Das Vorhofflimmern stellt das größte Risiko der HRST für Schlaganfälle dar undist in Deutschland für ca. 20% aller Schlaganfälle verantwortlich.
Neben typischen Symptomen muss beachtet werden, dass HRST auch zu untypischen Kliniken führen können, wie z.B. Tinnitus, Polyurie, abdominelle Symptome und periphere Ödeme.
Diagnostik
In der Diagnostik von Herzrhythmusstörungen ist eine ausführliche und gründliche Anamnese zentral. Die Symptomatik ist, speziell bei intermittierenden Rhythmusveränderungen, häufig während der Untersuchung nicht zu beurteilen. Durch das Fortschreiten der technischen Entwicklung kommt sog. „Wearables“, besonders Smartwatches, mit EKG 1-Kanal Ableitung eine immer größer werdende Bedeutung zugute. Sie können neben der Anamnese eine fundierte Auskunft über die elektrophysiologische Situation im nicht-stationären Setting geben.
Zur klassischen Diagnostik der HRST gehören standardmäßig
Zeigt sich in der akuten Untersuchung, trotz Verdacht keine Veränderung des Herzrhythmusses, so können weitere Untersuchungen notwendig werden. Hierzu zählen
Langzeit-EKG
Ergometrie, Belastungs-EKG
Pharmakologische Tests, z.B. Ajmalin-Test, Adenosin-Gabe
Eventrekorder
Echokardiografie
Röntgen-Thorax
Elektrophysiologische Untersuchungen (EPU)
Während Langzeit-EKG und Eventrekorder der Erfassung von paroxysmalen HRST im zeitlichen Verlauf dienen, verfolgen Ergometrie und pharmakologische Untersuchungen das Ziel der Arrhytmieprovokation. Röntgenologische Untersuchungen dienen der Ätiologiediagnostik. In der Echokardiografie hingegen können kardiale Ursachen und Folgen der Herzrhythmusstörung begutachtet werden.
Die Diagnostik von Herzrhythmusstörungen kann speziell bei leichtgradigem, intermittierendem Auftreten ein langwieriger Prozess sein.
Therapie
Therapieziele sind Symptomverbesserungen und Verhinderung möglicher fataler Folgen. Neben der eigentlichen Behandlung der Herzrhythmusstörungen muss bei Vorhofflimmern und -flattern in jedem Fall eine antikogulative Medikation in Erwägung gezogen werden. Zur Abwägung des Blutungsrisikos gegenüber dem Thromboembolie Risiko dient der CHA2DS2-VASC-Score.
Als Indikation zur Therapie bei Herzrhythmusstörungen gelten:
Subjektiv als Belastung empfundene Symptomatik
Erhöhtes Risiko von Tachykardie induzierten Kardiomyopathien
Erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Herztod
Letzteres liegt vor bei Zustand nach Reanimation unter Kammerflimmern, ventrikulären Tachykardien, Vorliegen schwerer myokardialer Erkrankungen oder reduzierter linksventrikulärer Ejakulationsfraktion.
Allgemeinmaßnahmen
An erster Stelle der Behandlung steht, wenn immer möglich, die Therapie der Grunderkrankung. Weiterhin stehen zur symptomatischen Behandlung verschiedene Möglichkeiten zur Auswahl:
Beruhigung, ggf. Sedierung
Vagusreizung (Valsalva-Pressversuch)
Bettruhe, O2-Gabe (initial)
Medikamentöse Therapie
Die klassischen Antiarrhythmika werden nach Vaughan-Williams wie folgt eingeteilt.
Indiziert zur Kardioversion bei Vorhofflimmern ohne organische Herzerkrankung, supraventrikulären Tachykardien und fokalen atrialen Tachykardien.
Kontrainidiziert u.a. bei Herzinsuffizienz, vorangegangenem Herzinfarkt, Sinusknotenpathologien, AV-Block, bifaszikulärem Block, schweren obstruktiven Ventilationsstörungen und während der Schwangerschaft.
Spezifisch indiziert u.a. bei supraventrikulären Extrasystolen, supraventrikulärer Tachykardie, Sinustachykardie bei Hyperthyreose und hyperkinetischem Herzsyndrom.
Kontraindiziert bei dekompensierter Herzinsuffizienz, ausgeprägter Hypotonie oder Bradykardie, Sick-Sinus-Syndrom, AV-Block II° und III° und Asthma bronchiale.
Indiziert bei chronischem Vorhofflimmern zur Senkung der AV-Überleitungsgeschwindigkeit sowie als Anfallstherapie bei AVNRT.
Kontraindiziert u.a. bei Präexzitationssyndrom, Herzinsuffizienzen (NYHA >II), Sick-Sinus-Syndrom, AV-Block II° und III° sowie bei ausgeprägter Hypotonie.
Indiziert bei Tachykardie und schmalem QRS-Komplex.
Kontraindiziert bei Präexzitationssyndrom mit Vorhofflimmern, Asthma bronchiale, AV-Block II° und III°, Sick-Sinus-Syndrom, verlängerter QT-Zeit und nach Einnahme von Verapamil.
Adenosin wird auch in der Diagnostik zur Demaskierung von Vorhofflattern bei tachykarden Herzrhythmusstörungen eingesetzt. Es besteht die Gefahr eines Asthmaanfalls auch bei unauffälliger Anamnese. Die Verwendung sollte daher nur unter Überwachung und in Notfallbereitschaft erfolgen.
Ist zur Reduktion der AV-Reizleitungsgeschwindigkeit bei Vorhofflimmern, -flattern und -tachykardien indiziert.
Bei Einsatz von Digitalispräparaten muss das gesteigerte Risiko für Arrhythmien bei Überdosierung oder Unverträglichkeit bedacht werden. Der Einsatz sollte daher durch den Behandler individuell abgewogen werden.
Interventionelle und Elektrotherapie
Neben der medikamentösen Therapie kommen bei fortgeschrittenen oder therapieresistenten Herzrhythmusstörungen weitere Behandlungsoptionen infrage.
Kardioversion
Die Kardioversion verfolgt das Ziel, alle kardialen Zellen zu resynchronisieren. Durch externe Elektroden wird über den Brustkorb einmalig R-Zacken getriggert, z.B. bei Vorhofflimmern 200 J Gleichstrom appliziert. Hierdurch sollen sämtliche beteiligte Zellen in die Refraktärphase versetzt werden. Mit der nächsten Spontandepolarisation besteht die Möglichkeit eines neuen Zyklus mit physiologischer Überleitung.
Als absolute Indikationen gelten akute Tachykardien mit Gefahr eines kardiogenen Schocks, Kammerflimmern und -flattern. Therapieresistentes Vorhofflimmern und -flattern stellen relative Indikationen dar. Hier muss individuell abgewogen werden, ob eine Kardioversion, eine Schrittmachertherapie oder ein persistierendes Vorhofflimmern mit ggf. lebenslanger Antikoagulation die beste Therapieoption darstellt.
Schrittmachertherapie
Bei fortgeschrittenen Erkrankungsstadien kann eine interventionelle oder extrakorporale Schrittmachertherapie erwogen werden.
Je nach Pathologie und Therapieziel werden unterschiedliche Modelle verwendet. Diese variieren zwischen Ein-, Zwei- und Dreikammersystemen, sowie in der anatomischen Platzierung der Sonden. Zusätzlich können inhibitorische, getriggerte oder kombinierte Sonden verwendet werden.
Extrakorporale Systeme, wie Defibrillator-Westen werden zur zeitlichen Überbrückung, bei vorübergehend erhöhten kardialen Risiken oder bis zur endgültigen interventionellen Therapie verwendet.
Katheterablation
Wird als Ursache für die vorliegende Herzrhythmusstörung eine kreisende Erregung vermutet, so besteht bei ausbleibender Spontankonversion in den physiologischen Sinusrhythmus die Option zur Katheterablation. Hierbei werden, nach Feststellung der pathologischen Leitungsbahn mittels Ablationskathether durch Kälte oder Spannung Endokardnarben erzeugt. Diese dienen der elektrischen Isolation und stoppen bei Erfolg der Interventiondie kreisende Erregung. Erfolgsquoten und spezifische Techniken sind störungs- und anatomieabhängig.
Prognose
Bei der Vielzahl an Erkrankungen, welche unter den Herzrhythmusstörungen zusammengefasst werden, lässt sich keine einheitliche Prognose abgeben.
Mithilfe der Lown-Klassifikation wurde versucht, anhand der Anzahl ventrikulärer Extrasystolen eine Einstufung vorzunehmen. Die prognostische Aussagekraft ist sehr limitiert, weshalb sie nur der Vollständigkeit halber aufgeführt wird.
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