Bandscheibenvorfall

Definition

Ein Bandscheibenvorfall, auch Diskusprolaps genannt, bezeichnet den Austritt von Teilen  des weichen, gallertartigen Kerns (Nucleus pulposus) einer Zwischenwirbelscheibe durch eine Rissbildung im äußeren, faserigen Ring (Anulus fibrosus). Der Bandscheibenvorfall ist die häufigste Diagnose unter den degenerativen Anomalien der Lendenwirbelsäule und zählt zu den wesentlichen Gründen  für Wirbelsäulenoperationen bei Erwachsenen. Als pathologische Vorstufe wird die Bandscheibenprotusion angesehen, bei der es lediglich zu einer Vorwölbung des Bandscheibenkerns kommt. Verliert die ausgetretene Masse die Verbindung zur ursprünglichen Bandscheibe, nennt man diese Gewebemasse auch Sequester [1,2].

Epidemiologie

Zwischen dem vierten und fünften Lebensjahrzehnt ereignet sich ein Bandscheibenvorfall am häufigsten, er kann aber theoretisch in allen Altersgruppen auftreten [3].

Laut epidemiologischen Praxisstudien entfallen 62% der Fälle auf die Lendenwirbelsäule (LWS) 36% auf die Halswirbelsäule (HWS), und nur 2% auf die Brustwirbelsäule (BWS) [4]. Dabei betreffen fast 90% aller lumbalen Bandscheibenvorfälle die Segmente L4-L5 und L5-S1, mit steigendem Alter sind vermehrt höhere Segmente betroffen.

Die jährliche Prävalenz von behandlungsbedürftigen Beschwerden durch degenerative Wirbelsäulenbeschwerden allgemein liegt in Deutschland zwischen 45 und 65% [5,6]. Für lumbale Bandscheibenvorfälle liegt im Durchschnitt die Jahresprävalenz in Industrieländern zwischen 1 und 2,5% mit einer deutlichen Häufung zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Zwischen 35 und 64 Jahren wird die Prävalenz auf 20 bis 30% geschätzt [20].

Ursachen

Hauptursache ist der degenerative Verschleiß am Gewebe. Er kann durch endogene oder exogene Faktoren verursacht sein oder verstärkt werden.

• Beispiele für endogene Faktoren:
  o genetische Prädisposition
  o Körperbau/-haltung (z.B. Hyperlordose der LWS)
  o Alter
• Beispiele für exogene Faktoren:
  o Traumata
  o Fehl- und Überbelastung
  o Entzündungen/Infektionen

Für das Aufreißen des Anulus fibrosus kann auch ein akutes schweres Trauma ohne vorangegangene Degeneration ursächlich sein [2]. Bei degenerativen Prozessen werden Bandscheibenvorfälle aus biomechanischer Sicht vor allem durch forcierte Hyperflexion in Kombination mit Kompression und/oder Rotation oder zyklische Flexion/Kompression/Rotation ausgelöst. Extrembelastungen können zur „bulging disc“ führen. Dies ist ein zirkuläres Hervortreten einer Bandscheibe, die dadurch wie platt gedrückt erscheint [6,7,10,11].

Für Rezidive konnte ein systematisches Review mit Metaanalyse vor allem die Risikofaktoren Rauchen, Diskusprotusion und Diabetes identifizieren [12]. Die genauen Prozesse durch den Einfluss von Nikotin sind heute noch nicht verstanden. [2,6,12].

Pathogenese

Die Bandscheiben selbst werden nicht durchblutet, sondern über Diffusion ernährt. Während des physiologischen Alterungsprozesses nimmt die Vaskularisation der subchondralen Abschlussplatten der Wirbelkörper ab. Hierdurch kommt es zur reduzierten Versorgung der Bandscheiben durch mangelnde Diffusion von Nährstoffen. Zudem steigt der Gehalt von proinflammatorischen Zytokinen und fehlerhaften Proteinen bei vermehrten mitochondrialen Dysfunktionen, DNA-Schäden und gestörten Zellreparaturmechanismen im Alter an [9]. Im Vergleich zu jüngeren Bandscheiben konnten vermehrt oxidierte Proteine durch oxidativen Stress festgestellt werden [13].

Durch Umstrukturierung kollagener Fasern, mechanische Belastungen und eine Abnahme der Proteoglykankonzentration, die sich zudem qualitativ verändert, kommt es zu einer Minderung des Flüssigkeitsgehalts im Nucleus pulposus. Das begünstigt die Rissbildung im Anulus, und aufgrund fehlender Blutversorgung im Inneren können die Schäden nicht heilen [6].

Mit dem sinkendemWassergehalt im Nucleus pulposus vermindert sich auch die Höhe der Bandscheibe. Dadurch nimmt die Spannung des Bandapparates ab, wodurch translatorische und vertikale segmentale Instabilitäten hervorgerufen werden. Diese segmentale Instabilität erhöht die mechanische (Fehl-)Belastung der Bandscheibe [6].

Durch eine Vorwölbung oder durch den Austritt vom gallertartigen Nucleus pulposus kann es zur Kompression umliegender Strukturen kommen, die von diversen neurologischen Symptomen begleitet werden.

Symptome

Gelangt Bandscheibengewebe in den Spinalkanal, führt das schon ohne Kompression zu radikulären Schmerzen. Kommt es zusätzlich zu Druck auf Nervenstrukturen oder deren Einengung, ist eine Radikulopathie mit neurologischen Ausfällen (Parese, Sensibilitätsstörung oder Reflexausfall) die Folge. Bei direktem Druck auf das Rückenmark (Myelopathie) entstehen weitere neurologische Störungen (z. B. Gangataxie, spastische Paresen, Reflexsteigerungen, Blasenstörungen) [1]. Leitsymptom des lumbalen Bandscheibenvorfalls ist der ins Bein ausstrahlende Schmerz mit oder ohne neurologische Ausfälle, die Ischalgie [6]. Der Schmerz hat oft stechenden Charakter und schießt ein.

Bei plötzlich abnehmender Schmerzsymptomatik und zunehmender Parese droht ein Wurzeltod. Ein möglicher medizinischer Notfall liegt ebenso bei Patienten mit Taubheitsgefühl im Schambereich, Inkontinenz, ggf. erektiler Dysfunktion oder Gangstörungen vor. Bleibt eine Therapie aus,  drohen bleibende irreversible neurologische Schäden [5–7].

Diagnostik

Zunächst geht es um die Frage, ob es sich um ein radikuläres Syndrom handelt oder lediglich um eine pseudoradikuläre Symptomatik. Die betroffene Nervenwurzel oder das Wirbelsäulensegment muss identifiziert werden und schwerwiegende Erkrankungen, sogenannte „red flags“ (z. B. Tumorleiden, Infektion), müssen ausgeschlossen werden. Eine ausführliche Anamnese geht den Untersuchungsverfahren voraus [5,6,15]:

Anamnese:

• Allgemein, Schmerzanamnese, Activities of daily life (ADL), psychosoziale Faktoren, Stressbelastung

Klinische Untersuchung:

• Inspektion (Haltung, Ganganalyse)
• Palpation (Muskeltonus, Klopf- und Druckschmerz der Wirbelsäule)
• Sensibilitätsprüfung (Dermatome)
• Nervendehnschmerztest (Femoralisdehnschmerztest, Ischiadicusdehnschmerz, Lasègue und Bragard, Nervendehntests an der oberen Extremität)
• Muskelkraft an entsprechenden Kennmuskeln (Kraftmessung analog Janda)Untere Extremität (Iliopsoas, Quadrizeps, Zehen- und Großzehenheber, Plantarflexion des Fußes)
•     o Obere Extremität (Deltoideus, Bizeps- und Trizeps, Kraft der Handgelenke in Extension und Flexion, der Handbinnenmuskulatur)
      o Erkennen einer Spastik als Pyramidenbahnzeichen bei Myelonbeteiligung
• Muskelreflexe
      o untere Extremität (Achillessehnenreflex, Patellarsehnenreflex)
      o obere Extremität (Bizepssehnenseflex, Trizepssehnenseflex, Radiusperiost)
      o Erkennen von Reflexsteigerungen, pathologische Reflexe (Trömner, Knips, Babinski) als Pyramidenbahnzeichen bei Myelonbeteiligung
• Bildgebende Verfahren [6,16]:
  o Magnetresonanztomographie: Untersuchung der Wahl, v.a. bei Red Flags
  o Konventionelles Röntgen bei Verdacht auf Deformität oder Instabilität

Therapie

Es gibt diverse Therapieansätze bei Patienten mit Bandscheibenvorfällen. Unterscheiden kann man in:

Medikamentöse Schmerztherapie

Die medikamentöse Schmerztherapie wird als unterstützende Maßnahme betrachtet und dient im Wesentlichen der frühzeitigen Mobilisation, sodass Betroffene zeitnah ihre alltäglichen Aktivitäten wieder aufnehmen können. Die Schmerztherapie orientiert sich am gängigen WHO-Stufen-Schema [5].

Nicht-Medikamentöse Schmerztherapie

• Akupunktur:

Die Anwendung kann bei subakuten radikulären Symptomen und bei in Kombination mit Bewegungstherapie bei chronifizierungs-gefährdeten Patienten erfolgen. Bei akuten und postoperativen radikulären Beschwerden soll Akupunktur nicht angewendet werden.

• Verhaltenstherapie:

Das Hauptziel der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Maßnahmen besteht in der Entkoppelung von Schmerz und Stress, sie sind meist Teil einer multimodalen Behandlungsstrategie. Empfohlen wird die kognitive Verhaltenstherapie bei subakuten und postoperativen Betroffenen.

• Entspannungstechniken:

Eine in einer Metaanalyse nachgewiesene Wirksamkeit bei unspezifischen chronischen Rückenschmerzen ließ sich bisher noch nicht auf radikuläre Beschwerden übertragen.

• Gesundheitsbildung und Information:

Multiprofessionelle Gesundheitsbildung und Patientenedukation sind bei Betroffenen mit spezifischen Rückenschmerzen mit hohem Chronifizierungsrisiko bzw. mit chronifizierten Rückenschmerzen wichtige Bestandteile interdisziplinärer Rehabilitationsprogramme mit aktivem Therapieansatz.

• Bewegungstherapie:

Bei akuten Beschwerden kann eine kurzfristige Schonung sinnvoll sein, eine langfristige Inaktivität sollte aber unbedingt vermieden werden. Sporttherapie sollte in der akuten Phase mit radikulären Symptomen nicht angewandt werden. Bewegungstherapie mit höheren Intensitäten bewirken eine schnellere Reduktion von Schmerzen und Funktionseinschränkungen als geringe Intensitäten.

• Physiotherapie:

Eine physiotherapeutische Behandlung sollte bei allen spezifischen und unspezifischen Rückenbeschwerden angewandt werden. Zu spezifischen Techniken/Übungen kann zurzeit keine evidenzbasierte Empfehlung ausgesprochen werden.

• Rückenschule:

Die derzeitige Evidenzlage ist widersprüchlich. Rückenschule mit biopsychosozialem Ansatz kann bei subakuten und chronifizierungsgefährdeten bandscheibenbedingten Beschwerden empfohlen werden.

• Manuelle Therapie:

Bei akuten radikulären Beschwerden ist eine Manipulation auf Segmentebene kontraindiziert. Nach bandscheibenbedingten Operationen darf erst nach Ablauf von sechs Wochen eine manuelle Therapie am Wirbelsäulensegment durchgeführt werden. Bei nicht-radikulären Symptomen ist die Anwendung in der Frühphase nachweislich wirksam.

• Physikalische Therapie:

Hierzu zählen gerätegestützte Traktionstherapie, Elektrotherapie, Ultraschall, Massagen, Wärmeanwendungen und Hydrotherapie. Alle kommen nur bei subakuter radikulärer Symptomatik, Chronifizierungsgefährdung und - mit Ausnahme der Traktion - postoperativ in Frage, nicht bei akuten Beschwerden.  

• Ergotherapie:

Zur Bewältigung von Alltagsaufgaben und der Wiederaufnahme beruflicher Tätigkeiten ist eine ergotherapeutische Behandlung und Hilfsmittelberatung/-schulung sinnvoll. Bei akuten radikulären Beschwerden sollte noch keine Ergotherapie beansprucht werden.

• Technische Orthopädie/Orthesen:

Bei Betroffenen mit Chronifizierungstendenz sollten Orthesen nicht eingesetzt werden, da sie dem remobilisierenden Therapieziel entgegenwirken [4.5].

Interventionelle Therapie

Durch präzise Injektionen von Lokalanästhetika und/oder Kortikosteroiden (nicht-kristallin) lassen sich   lokal eine gezielte Therapie anwenden oder diagnostische Informationen gewinnen. Mit der Transforaminalen Injektion kann bei der Mehrzahl der Patienten an der LWS eine Schmerzreduktion um mindestens 50% erreicht werden, die Wirkung hält teilweise bis zu zwölf Monate an. Diese Therapie eignet sich daher besonders bei akuten radikulären Beschwerden [5].

Operative Verfahren

Laut der S2k-Leitlinie zur Versorgung bei Bandscheibenvorfällen mit radikulärer Symptomatik wird Patienten ein operatives Vorgehen innerhalb von sechs bis zwölf Wochen empfohlen, bei denen sich trotz konsequent durchgeführter konservativer Therapie keine Besserung oder sogar eine Verschlechterung der Symptomatik einstellt [5]. Mehrere Studien weisen auf ein schlechteres postoperatives Outcome hin, wenn die radikulären Symptome länger als zwei Monate bestehen [17–19].

Starke Schmerzen, die durch medikamentöse oder konservative Therapie nicht beherrschbar sind, können eine Operationsindikation darstellen. Bei neurologischen Ausfällen oder Myelonkompression sollte eine operative Intervention binnen 48 Stunden durchgeführt werden. Bei Radikulopathien mit neurologischen Ausfällen besteht bei rein sensorischen Defiziten nur in Ausnahmefällen eine Operationsindikation.

Bei motorischen Defiziten mit einer Muskelkraft ≤3/5 erreicht man dagegen mit einer Operation ein besseres Outcome im Vergleich zur konservativen Therapie [5,6]. Die Operationstechnik richtet sich nach Lokalisation und Schwere des Vorfalls. Generell lässt sich bisher keine wissenschaftlich klare Überlegenheit des operativen oder konservativen Vorgehens feststellen [5].

Prognose

Die Rückbildung der Kompressionssymptomatik ist nach operativen Eingriffen sehr gut. Die Erfolgsquoten liegen zwischen 75 und 90 %. Jedoch erleiden zwischen drei und 18% der Patienten im weiten Verlauf ein Rezidiv, bis zu 10% müssen erneut operiert werden. Einfluss auf die postoperative Prognose haben präoperativ die Symptomdauer und -schwere sowie soziökonomische und psychosoziale Faktoren. Für die Langzeitprognose entscheidender ist der allgemeine Degenerationszustand der Wirbelsäule sowie genetische Veranlagungen und begleitende Faktoren (siehe: Ursachen) [6].

Prophylaxe

Vorbeugende Maßnahmen zielen in erster Linie auf beinflussbare prädisponierende Faktoren ab. Ausreichend alltägliche Bewegungen und Kräftigung von Muskelgruppen sowie ergonomische Arbeitsweisen und die Reduktion von Übergewicht sollten angestrebt werden [2,6].

Hinweise

AWMF online: Leitlinie zur konservativen, operativen und rehabilitativen Versorgung bei Bandscheibenvorfällen mit radikulärer Symptomatik