Larynxkarzinom (Kehlkopfkrebs)

Definition

Larynxkarzinome sind bösartige Tumore des Kehlkopfes. Sie stellen, hinter den Mundhöhlenkarzinomen und den Rachenkarzinomen, die dritthäufigste Krebsart im Kopf-Halsbereich dar. Anhand ihrer anatomischen Lage werden supraglottische Karzinome, Glottiskarzinome) und subglottische Karzinome voneinander unterschieden. Histologisch handelt es sich hauptsächlich um Plattenepithelkarzinome. In ihrer Prognose unterscheiden sich die einzelnen Subtypen deutlich. Im Gegensatz zu allen anderen Typen weisen Glottiskarzinome aufgrund deutlich früher auftretender Symptomatik gute Heilungschancen auf. Zur Therapie kommen sowohl operative Verfahren als auch Radio- bzw. Chemotherapien – alleine oder  in Kombination - infrage. Durch Früherkennungsmaßnahmen kann die  Prognose verbessert werden.

Epidemiologie

Die altersstandardisierte Inzidenzrate des dritthäufigsten Tumors des Kopf-Halsbereiches lag in Deutschland für das Jahr 2012 bei 5,4/100.000 Einwohner (Männer) und 1,0/100.000 Einwohner (Frauen). Hier zeigt sich bereits eine deutlich ungleiche Geschlechterverteilung mit einer siebenfach erhöhten Lebenszeitinzidenz bei Personen männlichen Geschlechts. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei etwa 65 Jahren, mit einer Häufung zwischen dem 55. und 70. Lebensjahr.

In den vergangenen 20 Jahren hat die Inzidenz der Erkrankung in Deutschland unter Männern stetig abgenommen, wohingegen sie unter Frauen in etwa gleich  blieb. Dementgegen zeigt sich im gleichen Zeitraum für beide Geschlechter eine Mortalitätsreduktion.  Neben verbesserten Früherkennungsmaßnahmen und Therapien ist dies auch auf gesellschaftliche Veränderungen hinsichtlich des Risikoverhaltens zurückzuführen.

Ursachen

Bekannte Risikofaktoren für die Entstehung eines Larynxkarzinoms sind:

• Nikotinabusus / Tabakkonsum
• Alkoholabusus
• Asbestexposition
• Schwefelsäuehaltige Aerosolexposition (intensiv und mehrjährig)
• Ionisierende Strahlenexposition (besonders durch Uran)
• Vorliegen von Vorläuferläsionen

Bei beruflicher Astbestexposition, längeranhaltender und intensiver schwefelsäurehaltiger Aerosolexposition und ionisierender Strahlenexposition ist das Larynxkarzinom ähnlich dem Mesotheliom oder der Silikose als Berufskrankheit anerkannt.

Chronischer Nikotin- und Alkoholabusus stellen, besonders in Kombination die Hauptrisikofaktoren der Allgemeinbevölkerung für die Entstehung eines Larynxkarzinom dar. Individuell erhöhen sie das Erkrankungsrisiko sechsfach, kombiniert bis zu 30-fach. Isolierter Tabakkonsum ist besonders mit glottischen, kombinierter Abusus mit supraglottischen Karzinomen assoziiert. Auch eine Infektion mit Hochrisikotypen der Humanen Papillomaviren (HPV), kann die Gefahr für ein Larynxkarzinom erhöhen, spielt aber hierbei eine deutlich geringere Rolle als in der Pathogenese von Oropharynxkarzinomen.

Neben zuvor genannten Risikofaktoren kann auch eine übermäßig einseitige Ernährung – viel Fleisch und Gebratenes – die Entstehung eines Larynxkarzinoms begünstigen. Und in Studien ließ sich zeigen, dass eine ausgewogene „mediterrane“ Diät das Erkrankungsrisiko mehr als halbiert.

Das Vorliegen spezifischer Vorläuferläsionen im Sinne einer squamösen intraepithelialen Neoplasie erhöht das Risiko zur Entwicklung eines Karzinoms deutlich und bedarf daher bei klinischem Verdacht einer histologischen Abklärung, am ehesten mittels Exzisionsbiopsie. Nachfolgend schließen sich entsprechend dem Befund regelmäßige Kontrollen an. Zu den Präkanzerosen des Larynskarzinoms zählen

• Leukoplakie (mit histologischem Bild einer Schleimhautakanthose, Hyper-, Parakeratose)
• Erythroplakie
• Papillomatöse Schleimhautveränderungen

Symptome

Die Symptome des Larynxkarzinoms lassen sich  im klinischen Alltag oft  schwer von einfachen Entzündungen abgrenzen. Darüber hinaus ist die entsprechende Symptomatik von der anatomischen Lage des Karzinoms abhängig.

Beim Glottiskarzinom zeigt sich häufig frühzeitig durch die Beteiligung der Stimmlippen eine Heiserkeit. Für Sub- und Supraglottiskarzinome bestehen meistens keine Frühsymptome und ein Befall der Stimmlippen mit einhergehender Heiserkeit tritt erst in fortgeschrittenem Krankheitsverlauf ein.

Spätsymptome des Larynxkarzinoms sind

• Heiserkeit (bei Sub- und Supraglottiskarzinomen)
• Dysphagie
• Dyspnoe
• Fremdkörpergefühl

Speziell bei anamnestisch langjährigem Alkohol- und / oder Nikotinabusus sollte daher bei über vier Wochen bestehender Symptomatik eine Laryngoskopie durchgeführt werden. Damit können zudem Präkanzerosen detektiert werden.

Bisher besteht keine Empfehlung zur Screeningdiagnostik in Deutschland für das Larynxkarzinom.

Klassifikation

Für Larynxkarzinome liegen unterschiedliche Systeme der Klassifikation vor, die verschiedene Funktionen erfüllen. Nachfolgend werden die relevantesten Einteilungen erläutert.

Einteilung nach Lage

Die Einteilung der Larynxkarzinome anhand ihrer anatomischen Lage hat sowohl in der Diagnostik, Prognose als auch Therapie eine Bedeutung. So werden Glottiskarzinome deutlich früher symptomatisch, was sich in einer besseren Prognose widerspiegelt. Auch unterscheiden Sie sich durch verschieden gewichtete Risikofaktoren. Im Rahmen chirurgischer Therapieoptionen ist die Lage zudem OP-planungsrelevant.

Unterschieden werden

• Supraglottiskarzinome (ca. 30%)
• Glottiskarzinome (>65%)
• Subglottiskarzinome (<5%)

TNM-Klassifikation

Zur Therapieplanung werden Karzinome des Larynx analog zu anderen Lokalisationen anhand des TNM-Systems eingestuft. Dabei gilt für die Bewertung der Größe und Ausbreitung des Primärtumors folgende Systematik:

• Tis: Vorläuferläsionen im Sinne eines Carcinoma in situ
• T1 (40%): Befall ausschließlich einer anatomischen Region (supraglottisch, glottisch oder subglottisch) bei beweglichen Stimmlippen
  o Befall einer Stimmlippe entspricht T1a
  o Befall beider Stimmlippen entspricht T1b
• T2 (23%): Befall von zwei anatomischen Regionen (s.o.)
• T3 (21%): Tumorbedingte Unbeweglichkeit der Stimmlippen
• T4 (16%): Organüberschreitung auf
  o T4a: z.B. Schildknorpel, Schilddrüse, Ösophagus, Trachea, äußere Zungenmuskulatur
  o T4b: Mediastinum, pävertebrale Faszie, Arteria carotis interna

Anhand der zweiten Komponente (N) werden die Tumore bezüglich ihrer Lymphknotenmetastasierung eingestuft. Die Stadien werden wie folgt eingeteilt:

• N0: Keine Lymphknotenmetastasen nachweisbar
• N1: Solitäre ipsilaterale <3cm große Lympknotenmetastase mit intakter Kapsel
• N2a: Solitäre ipsilaterale oder kontralaterale <3cm große Lymphknotenmetastase mit durchbrochener Kapsel oder 3-6cm große ipsilaterale Lymphknotenmetastase mit intakter Kapsel
• N2b: Multiple ipsilaterale Lympknotenmetastasen <6cm mit intakter Kapsel
• N2c: Multiple bilaterale oder kontralaterale Lymphknotenmetastasen <6cm mit intakter Kapsel
• N3a: Solitäre Lymphknotenmetastase >6cm mit intakter Kapsel
• N3b: Solitäre ipsilaterale Lymphknotenmetastase >3cm mit durchbrochener Kapsel oder multiple Lymphknotenmetastasen mit durchbrochener Kapsel

Der Fernmetastasierungsstatus wird durch die Kategorie M angegeben. Die Angabe M1 / M+ steht hierbei für gesicherte Fernmetastasen, wohingegen bei M0 diese nicht vorliegen.

UICC Stadieneinteilung

Die Stadieneinteilung der Union for International Cancer Control (UICC) basiert auf der TNM-Klassifikation und ist spezifisch für einzelne Karzinome, in diesem Fall das Larynxkarzinom. Für Prognose und Therapiemöglichkeiten ist sie daher besser geeignet als die alleinige TNM-Einstufung. Die Stadien werden wie folgt eingeteilt:

• Stadium 0
  o Tis
• Stadium I
  o T1 + N0 + M0
• Stadium II
  o T2 + N0 + M0
• Stadtium III
  o T1 oder T2 + N1 + M0
  o T3 + N0 oder N1 + M0
• Stadium IVA
  o T1-T3 + N2 + M0
  o T4a + N0-N2 + M0
• Stadium IVB
  o Jedes T + N3 + M0
  o T4b + Jedes N + M0
• Stadium IVC
  o Jedes T, jedes N, M1 / M+

Diagnostik

Bei einer unspezifischen Symptomatik ist es von besonderer Bedeutung in der Diagnostik des Larynxkarzinoms, bei über vier Wochen bestehender Heiserkeit, Dyspnoe oder Dysphagie eine ausführliche Anamnese zu erheben. Neben den klassischen Risikofaktoren Nikotin- und Alkoholabusus sollte zudem eine mögliche berufliche Exposition gegenüber Risikonoxen erfragt werden. Bei extraglottaler Lage kann eine alleinige Dysphagie als Symptom auftreten, sie sollte daher bei mehrwöchiger Persistenz oder Progredienz endoskopisch abgeklärt werden.

Bei bis zu 40% der Supraglottiskarzinome besteht trotz unauffäliger Klinik bei Erstdiagnose bereits eine Lymknotenmetastasierung. In oben genannten Fällen sowie klinischem Verdacht sollte daher alsbald eine fachärztliche Abklärung erfolgen. Aufgelistet sind folgende Symptome bei Persistenz oder Progredienz über vier Wochen fachärztlich sofort abklärungsbedürftig

• Heiserkeit
• Dyspnoe
• Dysarthrie
• Fremdkörpergefühl (häufig einseitig)
• Aurikulär ausstrahlende Schmerzen
• Dysphagie, Odynophagie
• Hämoptysen
• Schwellungen am Hals sowie zervikale Lymphknotenschwellungen ohne bekannte Ursache
• Foetor ex ore

Diagnostische Maßnahmen beinhalten anschließend endoskopische Untersuchungen des Larynx in Phonations- und Respirationsstellung. Hierbei können sowohl strukturelle Oberflächenveränderungen, als auch funktionelle Veränderungen des Schwingungsverhaltens der Stimmbänder beurteilt werden. Aufgrund des Risikos möglicher synchroner Zweitkarzinome sollte ebenfalls eine Begutachtung der angrenzenden Schleimhäute erfolgen. Um angrenzende Bereiche vollständig beurteilen zu können, soll bei Vorliegen eines Larynxkarzinoms hierzu eine Panendoskopie (Ösophagoskopie, Tracheobronchoskopie, Pharyngoskopie, Mikrolaryngoskopie, Inspektion der Mundhöhle) erfolgen.

Zur Erfassung der lokalen und regionenübergreifenden Ausdehnung kommen kontrastmittelverstärkte schnittbildgebende Verfahren zum Einsatz. Verfahren der Wahl ist die MRT, in Einzelfällen kann es jedoch sinnvoll sein, stattdessen eine Computertomografie durchzuführen. Eine Indikation für MRT/CT liegt vor bei

• Karzinomen der Stimmlippen mit, Einschränkungen der Beweglichkeit oder Fixation
• Karzinomen  der vorderen Kommisur mit Ausdehnung nach supra- / subglottisch
• Supraglottiskarzinomen (ausgenommen am freien Rand der Epiglottis)
• Karzinomen mit subglottischer Ausdehnung

Die Bedeutung der Sonografie in der Primärdiagnostik ist nachrangig, kann jedoch zur Identifizierung möglicher Halslymphknotenmetastasen verwendet werden.

Therapie

Je nach Subtyp kommen verschiedene Therapieoptionen infrage. Allgemein stehen operative Vorgehensweisen, z.B. Laryngektomien mit oder ohne Neck Dissection, aber auch Strahlen- / Chemotherapie zur Auswahl. Zur konkreten Auswahl sollte jeder Fall im Rahmen eines interdisziplinären Tumorboards besprochen werden.

Glottis- und Supraglottiskarzinome

Tumore im Stadium I-II nach UICC sollten entweder rein chirurgisch mittels Teilresektion (bevorzugt transoral) therapiert oder einer alleinigen Strahlentherapie unterzogen werden. Es zeigen sich hierbei keine Unterschiede zwischen beiden Therapiemodalitäten im Gesamtüberleben, sowie der post-therapeutischen Stimmqualität bei T1-Glottiskarzinomen. Eine elektive Neck Dissection sollte bei T1-Glottiskarzinomen nicht durchgeführt werden,  bei T1-Supraglottiskarzinomen ist sie verzichtbar. Bei Karzinomen ab T2 soll, je nach individuellem Befund gegebenenfalls eine ein- oder beidseitige Neckdissektion erfolgen.

Bei diagnostizierten Karzinomen der UICC-Stadien III-IVA sollte neben einer chirurgischen Resektion eine adjuvante Strahlentherapie ggf. in Kombination mit einer platinhaltigen Chemotherapie. Als chirurgische Maßnahmen stehen in Abhängigkeit des T-Stadiums Teilresektionen bis hin zu Laryngektomien, zur Auswahl. Kommt  aufgrund der patientenspezifischen Umstände eine Operation nicht in Frage, so soll eine simultane Radiochemotherapie durchgeführt werden. In einigen Fällen kann anschließend eine Salvage-Operation angebracht sein.

Bei Tumoren des Stadiums T4b / UICC IVB steht primär eine palliative Radiochemotherapie zur Verfügung.

Subglottische Larynxkarzinome

Subglottiskarzinome werden auch in früheren Stadien radikaler chirurgisch therapiert. Bereits im UICC-Stadium I / T1 wird ein Großteil der Fälle laryngektomiert. Je nach individuellem Fall kann auch hier eine adjuvante Radio- / Radiochemotherapie indiziert sein.

Karzinome des Stadiums T4b / UICC IVB werden wie diejenigen von  Glottis/Supraglottis primär palliativ mittels Radiochemotherapie behandelt.

Rehabilitation nach chirurgischer Therapie

Um die langfristige Lebensqualität von Betroffenen zu verbessern, sollte frühestmöglich postoperativ eine Schluckfunktionsbeurteilung erfolgen. Liegt eine Funktionseinschränkung vor, so sollte ein adäquates Schlucktraining eingeleitet werden.

Neben der Schluckfunktion kommt speziell der Sprachbildung ein großer Einfluss auf die empfundene Lebensqualität der Patienten zu. Unter Einbeziehung von Logopäden stehen verschiedene Techniken und Verfahren zur Verbesserung der Stimmbildung zur Auswahl

• Unmittelbar postoperativ zu erlernendes „Pseudoflüstern“
• Tracheo-ösophageale Fistel mit Stimmventil
• Anlage einer Neoglottis aus körpereigenem Gewebe
• Ösophagusersatzstimme durch Regurgitation von Luft
• Elektronische Sprechhilfen

Um individuelle Vor- und Nachteile der einzelnen Methoden auszugleichen, wird angeraten, auf mehr als eine zurückzugreifen. In Studien zeigt sich beim Sprechen mit Stimmventil die beste Verständlichkeit.

Prognose

In den vergangenen 40 Jahren blieb die Fünf-Jahres-Überlebensrate stabil bei 60-65%. Überlebensraten variieren stark zwischen einzelnen UICC-Stadien und lokalisationen. Glottis- und Supraglottiskarzinome haben die deutlich bessere Prognose (UICC I 82-100%, II 82-92%. Subglottiskarzinome sind hingegen bei Diagnosestellung meist schon fortgeschrittener und wachsen schneller invasiv, was in einer deutlich schlechteren Prognose resultiert.