Placebo- und Nocebo-Mechanismen
Placebo- und Nocebo-Effekte sind kontextbezogene Reaktionen und repräsentieren vorteilhafte und unvorteilhafte Ergebnisse einer Therapie, die vor, während und nach einer Behandlung vollständig im Kopf des Patienten entstehen.
Zu den Faktoren, die Placebo- und Nocebo-Effekte hervorrufen, gehören unter anderem:
- Erwartung einer Besserung
- Konditionierung
- Lernen durch Beobachtung
- Allgemein Sorge des Patienten, dass ihm die Behandlung schaden könnte.
Placebo und Nocebo sind nicht nur psychologische Effekte, sondern sind in neurologischen Regelkreisen, wie beispielsweise dem Belohnungssystem, physiologisch nachvollziehbar.
Bedeutung in der Kopfschmerztherapie
Placebo- und Nocebo-Effekte können bei allen Behandlungen, sowohl im Rahmen klinischer Studien als auch unter Real-World-Bedingungen, auftreten. Eine besonders bedeutende Rolle spielen sie in der Therapie der Migräne, denn für diese Erkrankung gibt es keine Biomarker. Als Behandler sollte man sich immer bewusst machen, dass die Behandlungsergebnisse und der Therapieverlauf fundamental von den Erwartungen und den Erfahrungen des Patienten beeinflusst werden. Die Kenntnis des Einflusses von Placebo- und Nocebo-Effekten sowie deren Mechanismen bei Migräne könnten genutzt werden, um bessere Behandlungsergebnisse zu erzielen.
Review zur Verbesserung der klinischen Praxis bei Therapie der Migräne
Eine internationale Wissenschaftlergruppe um Dr. Francesca Puledda von der Headache Group des Insitutes of Psychiatry, Psychology, King`s College in London hat eine Zusammenfassung des aktuellen Wissenstandes der relevanten Placebo- und Nocebo-Effekte beim Management der Migräne im Fachjournal Cephalalgia veröffentlicht. Das erklärte Ziel der Veröffentlichung ist es, die Einschätzung von kontextbezogenen Reaktionen und die Patientenversorgung in der klinischen Praxis zu verbessern [1].
Modifizierbare und nicht-modifizierbare Faktoren
Es gibt Placebo-Effekte bei der Migränetherapie, auf die der Arzt Einfluss hat. Zu diesen modifizierbaren Effekten gehören beispielsweise aufmerksames Zuhören, das Zeigen von Empathie und eine verständliche Erklärung der Wirkmechanismen eines Medikaments. Akute Migräneattacken können allein durch das Wissen des Patienten, dass er in diesem Notfall genügend wirksame Medikamente hat, milder ausfallen.
Darüber hinaus können Art der Anwendung und Verabreichung sowie die intrinsische Aktivität eines Arzneimittels Placebo- oder Nocebo-Responses bei der Migränebehandlung hervorrufen. So erzielen Injektionsbehandlungen und Arzneimittel mit spezifischen Wirkmechanismen häufig größere Placebo-Effekte.
Keinen direkten Einfluss hat der Arzt hingegen auf die Erwartungshaltung des Patienten infolge vorangegangener Behandlungserfahrungen, seines kulturellen Hintergrunds sowie der Patientenpersönlichkeit. Dennoch müssen auch diese nicht modifizierbaren Faktoren beachtet werden.
Implikationen für die klinische Praxis
Die Arzt-Patienten-Kommunikation nimmt in der Migränetherapie eine Schlüsselrolle ein. Ein gutes Arzt-Patienten-Verhältnis und eine funktionierende Kommunikation verstärken Placebo-Effekte und verringern den Nocebo-Einfluss. Positive Erwartungen seitens des Patienten fördern seine Therapieadhärenz und -persistenz. Das ist besonders wichtig bei Therapien mit verzögertem Wirkeintritt oder wenn das Medikament titriert werden muss.
Erwartungshaltung der Patienten und multimodale Therapie
Die Erwartungshaltung von Patienten, die von vorangegangenen Therapien enttäuscht wurden, kann verbessert und damit Nocebo-Effekten vorgebeugt werden, wenn sie sorgfältig darüber aufgeklärt werden, dass die neuen Medikamente einen anderen Wirkmechanismus als die alten aufweisen und die Verträglichkeit von Medikamenten sehr unterschiedlich ist. Treten während der aktuellen Behandlung Nebenwirkungen auf, müssen diese aufmerksam beobachtet und mit dem Patienten auch hinsichtlich Adhärenz und Persistenz diskutiert werden.
Gleichzeitig hilft ein multimodaler Therapieansatz den Patienten unter anderem dabei, wichtige Tools zur Schmerzbewältigung zu erlernen, stärkt ihr Gefühl der Selbstwirksamkeit und verbessert ihre Erwartungshaltung. Die Erkennung und Behandlung von Komorbiditäten, die Nocebo-Effekte entfalten, kann die Therapieergebnisse ebenfalls verbessern.
Ein komplexes Zusammenspiel
Die Autoren des Reviews sind davon überzeugt, dass Ärzte die Behandlungserfolge bei Migräne optimieren können, wenn sie Nocebo-Effekte limitieren und Placebo-Effekte verstärken. Hierzu müssen die Behandler jedoch das komplexe Zusammenspiel zwischen biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren bei diesen kontextualen Effekten anerkennen und ihren Migräne-Patienten eine umfassende Versorgung bieten, die diese Faktoren berücksichtigt. Solch eine Behandlung verbessert, nach Ansicht der Autoren, nicht nur den Therapieerfolg, sondern fördert auch die Therapie-Adhärenz und erhöht die Zufriedenheit der Patienten.
