Spinale Muskelatrophie: selten, aber schwerwiegend
Die Spinale Muskelatrophie (SMA) ist eine seltene autosomal rezessiv vererbte neurodegenerative Erkrankung der Motoneuronen. In Deutschland liegt die Wahrscheinlichkeit für eine Erkrankung bei 1:7500 Geburten. Die Erkrankung wird in den meisten Fällen durch eine homozygote Deletion im SMN1-Gen verursacht, dass für das SMN-Protein kodiert. Dieses Protein ist für die Funktion des Motoneurons überlebenswichtig. Der Ausfall des SMN1-Gens kann bis zu einem gewissen Grad von dem SMN2-Gen kompensiert werden.
Die Anzahl der Kopien von SMN2, dem hochgradig homologen Paralogen Gen von SMN1, ist der wichtigste Einflussfaktor auf die Krankheitsschwere. Liegen nur zwei oder drei Kopien des Genes vor, verläuft die Erkrankung besonders schwer und sollte so früh wie möglich behandelt werden.
Die Patienten zeigen eine muskuläre Hypotonie und Muskelatrophie sowie eine proximal betonte Schwäche, insbesondere der unteren Extremitäten. Diese kann von schwersten Verläufen mit Bettlägerigkeit und Beatmungspflichtigkeit bis hin zu milderen Verläufen reichen, bei denen zumindest über kurze Strecken freies Gehen möglich ist. Zur Therapie stehen drei krankheitsmodifizierende Therapien zur Verfügung, die über verschiedene Mechanismen den Spiegel des SMN-Proteins in den Motoneuronen erhöhen.
Deutscher Föderalismus ermöglichte einzigartige Studie
Während mehrere Studien bereits gezeigt haben, dass betroffene Kinder von einem möglichst frühen Einsatz der krankheitsmodifizierenden Therapien profitieren, fehlte es allen bisherigen Studien an unbehandelten Kontrollgruppen zur direkten Messung der Effektgröße des Neugeborenenscreenings.
Vor Einführung des Neugeborenenscreenings in Deutschland im Jahr 2021 wurde dieses in zwei Bundesländern an drei spezialisierten Zentren in NRW und Bayern erprobt. Dadurch bot sich die außergewöhnliche Möglichkeit, gescreente und nicht gescreente Kinder innerhalb desselben Gesundheitssystems miteinander zu vergleichen. Die klinische Versorgung, einschließlich krankheitsmodifizierender Therapien, war für beide Kohorten identisch, jedoch wurden die positiv gescreenten Kinder meist bereits vor Symptombeginn behandelt.
Begründete Hoffnung auf eine bessere Prognose
Insgesamt wurden 234 Kinder in die Studie eingeschlossen, von denen 44 durch das Screening erfasst wurden. Bei 190 Kindern wurde die Erkrankung nach Eintreten klinischer Symptome festgestellt. Alle Kinder wiesen zwischen zwei und drei Kopien des SMN2-Gens auf. Als primärer Endpunkt galt das Erreichen bestimmter motorische Meilensteine.
Kinder, die ihre Diagnose mittels Neugeborenenscreening erhalten hatten, lernten häufiger und früher sitzen (90,9% vs. 74,2% und mittleres Alter von 9 vs. 14 Monaten). Die Fähigkeit frei zu laufen erreichten 63,6% der Kinder in der Screeninggruppe, wobei das mediane Alter 14 Monate betrug. In der Kontrollgruppe lernten nur 14,7% der betroffenen Kinder frei zu laufen und das im Mittel mit 23 Monaten. In der Kontrollgruppe gab es sogar Kinder, die die Fähigkeit zu sitzen oder laufen wieder verloren, während solche Fälle in der Screeninggruppe nicht auftraten. Auch mussten Kinder, die bereits vor Symptombeginn therapiert wurden, seltener beatmet oder per Sonde ernährt werden.
Trotz eindeutiger Ergebnisse noch viele Fragen offen
Vor der Verfügbarkeit krankheitsmodifizierender Therapien starben Kinder mit SMA Typ 1 meist innerhalb der ersten zwei Lebensjahre oder wurden beatmungspflichtig. Dank der neuen Therapien können sie nun häufig überleben, ohne beatmet werden zu müssen und sogar motorische Meilensteine erreichen.
Dennoch ist ein Behandlungsbeginn nach Symptombeginn noch immer mit einer substanziellen Krankheitslast assoziiert. Z. B. wird es für Kinder immer unwahrscheinlicher Laufen zu lernen, je später nach Symptombeginn die Behandlung begonnen wird. Deshalb ist durch das Neugeborenenscreening ein deutlicher Nutzen für betroffene Kinder zu erwarten.
Weitere Studien mit mehr Betroffenen sind nötig, um die Effektivität der Therapeutika miteinander zu vergleich. Auch die Erforschung der Auswirkung eines Neugeborenenscreenings auf mildere Varianten der SMA steht noch aus.
