Deshalb wurde in die fachärztliche Leitlinie von 2023 erstmals die Asthmaremission als generelles Behandlungsziel aufgenommen, erklärte Leitlinien-Erstautor Professor Dr. Marek Lommatzsch von der Abteilung für Pneumologie der Universitätsmedizin Rostock, anlässlich des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie in Leipzig. Das Ziel der Symptombekämpfung weicht im 21. Jahrhundert dem Ziel der Symptomprävention, betonte er.
Konzept des Stufentherapieschemas infrage gestellt
Bislang sieht die Therapiestrategie eine stufenweise Eskalation bei unzureichender Symptomkontrolle vor. Bei einem schweren Asthma resultiert das in einer hohen Medikamentenlast mit dem Risiko vieler Nebenwirkungen. „Wir wollen nicht mehr blindes ‚Stapeln‘, bis der Patient Ruhe gibt“, sagte Lommatzsch und betonte: das gehe aber nicht mit einem Standardvorgehen für alle. Der Schlüssel ist die Phänotypisierung der Erkrankung des individuellen Patienten, um gezielt eine Remissionsinduktion zu erreichen und diese dann zu erhalten. Wenn dies nicht möglich ist, könnte wie bei der Rheumatoiden Arthritis eine möglichst geringe Krankheitsaktivität das Therapieziel sein, ergänzte er.
Vier Kriterien für eine Asthma-Remission
Die neue Strategie zur Remissionsinduktion setzt voraus, dass der Begriff Remission klar definiert wird. Lommatzsch nannte vier Kriterien, die dafür alle erfüllt sein müssen:
- eine gute Asthmakontrolle (Asthma Control Test [ACT] ≥ 20 Punkte oder Asthma Control Questionnaire [ACQ] ≤ 1,5 Punkte)
- keine Exazerbationen
- keine systemischen Steroide für die Asthmabehandlung
- eine stabile oder normale Lungenfunktion (Einsekundenkapazität [FEV1] ≥ 80 % vom Soll oder FEV1-Abfall ≤ 5 % vom Soll)
Ziel ist, eine solche Remission langanhaltend, mindestens über zwölf Monate, zu erreichen. Die Evaluation der Remission ist in der Praxis umsetzbar, ist Lommatzsch überzeugt: Der ACT wird vom Patienten im Wartezimmer ausgefüllt, die Exazerbationen und eine etwaige Prednison-Therapie können erfragt werden und die Bodyplethysmographie ist für die pneumologische Facharztpraxis Standard.
Ausführliche Anamnese und Biomarker unverzichtbar
Für die individualisierte Remissionsinduktionstherapie ist eine Phänotypisierung notwendig. Basis dafür ist die Anamnese. So nannte Lommatzsch das Erfragen des Alters bei Symptombeginn unverzichtbar: Beim frühen Erkrankungsbeginn handelt es sich meist um ein allergisches Asthma mit reaktiven Typ-2-Markern. „Bei diesen Patienten wirken Interleukin-5-Biologika nicht“, betonte er. Typ-2-Biomarker sind ebenfalls unverzichtbar. Eine sicher erhöhte Bluteosinophilenzahl (> 400 Eosinophile/μL) und eine Hypereosinophilie (> 1.500 Eosinophile/μL) sind ebenso relevant für die Therapiewahl wie ein sicher erhöhtes exhaliertes Stickoxid (FeNO > 50 ppb). Für die Umsetzung wären finanzierte Point-of-Care-Testungen wünschenswert. Aktuell verzögert sich das Ergebnis des Differenzialblutbilds, wenn der Blutkurier nur einmal am Tag kommt, und FeNO ist eine individuelle Gesundheitsleistung, deren Kosten nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen wird, sagte Lommatzsch. Eine klinisch relevante Allergie mit positiver Anamnese und positiver Serologie und/oder Pricktest muss ebenfalls abgeklärt werden. „Wir haben mit diesen drei Biomarkern viel im Angebot, um die therapeutische Klaviatur zu nutzen“, sagte Lommatzsch.
Remission bei schwerem Asthma realistisch erreichbar
Bei schwerem Asthma führt die präzise Biologikawahl nach dem Phänotyp bei mehr als einem Drittel der Patienten zu einer Remission – auch unter Bedingungen des klinischen Alltags, berichtete Lommatzsch. Im deutschen Register des German Asthma Net erreichten 37,6 % der Patienten mit schwerem Asthma über ein Jahr mit Biologika eine Remission. Im Register des Vereinigten Königreichs, in dem der Symptombeginn nicht berücksichtigt wurde und eine begrenzte Biologikaauswahl die spezifische Therapie nach Phänotyp einschränkt, lag die Rate klinischer Remissionen bei schwerem Asthma dagegen nur bei 18,3 %.
