Inzwischen gibt es Langzeitauswertungen zum natürlichen Verlauf einer pollenassoziierten allergischen Rhinitis von der Kindheit bis in das Erwachsenenalter hinein, berichtete Dr. Ulrike Förster-Ruhrmann von der HNO-Klinik der Charité – Universitätsmedizin Berlin. In der schwedischen Geburtskohorte BAMSE (Barn/Children Allergi/Allergy Milieu Stockholm Epidemiologic) wurden die Teilnehmenden im Alter von vier, acht, 16 und 24 Jahren untersucht.
Allergische Rhinitis bleibt bei drei Vierteln bestehen
Drei von vier Kinder mit polleninduzierter allergischer Rhinitis im Alter von vier oder acht Jahren behielten diese Erkrankung bis ins Erwachsenenalter; eines von drei Kindern mit polleninduzierter allergischer Rhinitis in diesem Alter entwickelte bis zum Erwachsenenalter zusätzlich ein Asthma. Im Einzelnen lag die Prävalenz einer symptomatischen allergischen Rhinitis aufgrund einer Birken- und/oder Graspollenallergie im Alter von vier Jahren bei 2,3 %; spezifisches IgE wiesen 12,6 % der Kinder auf. Im Alter von acht Jahren hatten 10,5 % eine symptomatische allergische Rhinitis; 20,2 % wiesen eine Sensibilisierung gegen Birken- und/oder Graspollen auf. Die Prävalenz der polleninduzierten allergischen Rhinitis stieg bis zum Alter von 24 Jahren auf 25,3 % an; die Sensibilisierung gegen Birke und/oder Gräserpollen auf 34,8 %.
Pollenbelastung steigt
Die kontinuierliche Erfassung des Pollenflugs zeigt in den letzten 25 Jahren einen deutlichen Anstieg der Pollenbelastung, auch wenn es einzelne Jahre mit geringerer Belastung gab. Einen Anstieg zeigten insbesondere Hasel-, Erlen- und Gräserpollen. Zunehmend unterstützen Apps Menschen mit Pollenallergie bei der Einschätzung der aktuellen lokalen Pollenbelastung und bieten zugleich ein Symptomtagebuch, beispielsweise „MASK-air“, „AllergyMonitor“ oder „Pollen“.
Belastung ist unabhängig von Dauer der Symptome
Die Schweregradeinteilung der allergischen Rhinitis unterscheidet einerseits intermittierende Symptome (weniger als vier Tage pro Woche oder vier Wochen pro Jahr) und persistierende Symptome (länger als vier Tage pro Woche oder vier Wochen pro Jahr), erläuterte Förster-Ruhrmann. Unabhängig von der Dauer der Beschwerden können die Symptome mild sein (keine Störung von Schlaf, Arbeit und Schule oder Alltagsaktivitäten, Symptome nicht störend) oder mäßig bis schwer (gestörter Schlaf und/oder Schwierigkeiten in der Schule oder am Arbeitsplatz und/oder Beeinträchtigung von Alltagsaktivitäten und/oder störende Symptome). Wünschenswert ist die Kooperation mit Pneumologie und Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, um die Symptome richtig einordnen zu können, riet die Expertin.
Leitlinie zur Provokationstestung wird überarbeitet
Die allergologische Stufendiagnostik umfasst neben Anamnese und klinischer Untersuchung Hauttests, In-vitro-Diagnostik und Provokationstestung. Provokationstests gelten als Goldstandard in der Diagnostik der allergischen Rhinitis und Rhinokonjunktivitis, da mit ihnen eine klinisch stumme Sensibilisierung von einer klinisch relevanten Allergie abgegrenzt werden kann. Die S2k-Leitlinie zur nasalen und konjunktivalen Provokationstestung wird aktuell überarbeitet, berichtete Förster-Ruhrmann. Die Mitkoordinatorin der Leitlinie erläuterte Ablauf und wichtige Aspekte der nasalen Provokationstestung.
Nasaler Provokationstest
Für die nasale Provokation werden zunächst Ausgangswerte von Symptomen, die der Patient mit Hilfe von drei visuellen Analogskalen (VAS) angibt, und des nasalen Flows (Messung mit Rhinomanometer oder nasal Peak inspiration flow, NPIF) bestimmt. Dann erfolgt eine Lösungsmittelprovokation (zwei Sprühstöße) und zehn Minuten danach die erneute Erhebung von Symptomen und nasalem Flow. Ist diese Provokation bereits positiv, wird die Testung abgebrochen – der Patient reagiert unspezifisch. Ein positiver Befund ist definiert als ein Abfall im Flow um mehr als 40 % im Vergleich zur Ausgangsmessung oder ein starker Anstieg der Symptome (VAS gesamt 120 mm) oder ein Flow-Abfall um mindestens 20 % und gleichzeitig ein deutlicher Symptomanstieg (VAS gesamt 95 mm). Ansonsten erfolgt im nächsten Schritt die Allergenprovokation mit zwei Sprühstößen des im Verdacht stehenden Allergens. Nach zehn Minuten werden erneut Symptome und nasaler Flow bestimmt. Bei positiver Reaktion ist die Allergie bestätigt, wenn nicht kann die Provokation nach zehn Minuten maximal einmal wiederholt werden. Sollte bei kleineren Kindern die Rhinomanometrie oder ein NPIF nicht durchführbar sein, kann der Lebel-Score zur Einschätzung der Symptome eingesetzt werden, ergänzte Förster-Ruhrmann.
Nasale Provokation auch bei kontrolliertem Asthma möglich
Die nasale Provokation ist deutlich einfacher und sicherer durchzuführen als die bronchiale Provokation – die Auslösung eines schweren Asthmaanfalls ist unwahrscheinlich. Patienten mit Asthma sollten zum Zeitpunkt der nasalen Provokationstestung eine gute Asthma-Symptomkontrolle und keine Exazerbation aufweisen. Zur Einschätzung kann der Asthma-Kontroll-Test eingesetzt werden. Am Tag des Tests sollten die Patienten wie gewohnt ihre inhalative Asthmamedikation angewendet haben.
Kausale Therapie der allergischen Rhinitis
Eine kausale Behandlung der allergischen Rhinitis ist die Allergen-Immuntherapie (AIT), die effektiv Symptome reduziert und den natürlichen Verlauf der Erkrankung beeinflussen kann. Sie ist auch bei Asthma einsetzbar – dann empfiehlt sich die Kooperation mit Pneumologen. Die Voraussetzungen für den Einsatz der AIT sind:
- Moderate bis schwere intermittierende und persistierende allergische Rhinitis/Rhinokonjunktivitis und/oder zumindest teilkontrolliertes allergisches Asthma und
- Nachweis einer korrespondierenden klinisch relevanten Sensibilisierung und
- Symptome trotz symptomatischer Therapie und/oder Maßnahmen der Allergenkarenz und
- Wirksamkeitsnachweis der geplanten AIT für die jeweilige Indikation und Altersgruppe.
Es gibt zunehmend Hinweise, dass die AIT auch unter Biologika möglich und sinnvoll sein kann. Teilweise wird über eine Verbesserung der Symptomkontrolle durch die Kombination von AIT und Biologika berichtet und die Effektivität der AIT scheint unter einigen Biologika verstärkt zu werden. Komplizierte Fälle sollten idealerweise interdisziplinär diskutiert werden, wie es im Comprehensive Allergy Center der Charité in Berlin der Fall ist.
